同一患者的两份病历

一、案例经过

患者李某,男,68岁。诊断:急性心肌梗死。诊治过程中患者突发严重心律失常抢救无效死亡。患者家属认为患者是自行来急诊就诊的,病情不至于重到发生突然死亡,不能理解和接受患者最终的结果,因此对急诊处置过程中存在不满意、不信任,欲对急诊就诊经过进行投诉。患者家属深知病历在投诉鉴定过程中有重要作用,又担心医院改动病历,于是趁急诊医护人员不备将部分病例原件取走。当值班急诊医护人员查阅病历时才发现部分病历资料不知去向,认为已经遗失。当班医护人员担心受处分,擅自决定临时组织人员重新撰写遗失的部分病历资料。于是,在事件鉴定中出现了两份病历,被推定为医院存在“销毁”病历行为而负相关责任。

二、讨论

1．护理教训 医护人员与患者及家属的沟通不足,知情告知不够,致使患者及家属对病情本身没有正确的认识。本案例中因为沟通不足,患者家属不理解才有了患者家属准备投诉,进而发生家属窃取病历的事实。医护人员对《中华人民共和国侵权责任法》缺乏认识,法律意识淡漠,缺乏相关法律常识。本案例中医护人员对病历遗失及遗失后重新撰写的法律后果没有足够的认识。《中华人民共和国侵权责任法》中存在“伪造、篡改或者销毁病历资料”推定医疗机构有错的规定。所谓“伪造”就是改动或者替代原始病历,“篡改”是对原始病历资料进行涂改或添加,而“销毁”则是指病历原件被人为擅自重新撰写遗失的病历资料,可被推定为“销毁”病历,医院承担相应责任。

2．正确做法 发现病历遗失时,医护人员应立即向科室相关领导报告,科室负责人应向医院管理部门备案,必要时向公安机关报案,以此确认并调查病历被盗的事实。在纠纷处理过程中,应该尊重病历遗失的客观事实,在公安机关协助下进行下一步的纠纷处理。忠于客观事实,按规定封存剩余病历。在公安机关调查处理病历遗失问题的同时,汇报医院相关部门。在医患双方在场的情况下封存剩余病历,准备进行下一步的纠纷或司法处理程序。

3．不良后果 医院被推定为存在“销毁”病历行为,并且负相关责任。

三、专家点评

规范医疗护理行为,提高诊治水平。即便当今医学不足以治愈所有疾病,但仍可及时控制很多急症,为后续治疗创造条件。在医疗护理活动中,与患者及家属保持有效的沟通是有利于患者及家属配合治疗护理的重要保障。医护人员应刻苦钻研,不断提高专业技能,及时发现问题,及时干预,不断提高抢救成功率。医护人员应通过多种途径及时向患者家属反馈患者的病情变化。通过对患者病情、疾病知识等的介绍,使患者及家属对病情、可能发生的意外情况有正确的认识,减少医疗纠纷的发生。医护人员应加强相关法律知识的学习,必须做到知法、懂法、守法。在法律规定的范围内履行义务,维护自己以及患者的合法权利。以法律、法规来约束自己的行为,确保医疗护理行为的合法有效。病历资料既是科学资料又是患者的隐私,在任何情况下都应该按照相关规定妥善保管,特别是突然出现的紧急急症及病情急剧加重或死亡等病例更应加强管理,必要时加锁管理。当发生医疗纠纷时应该立即汇报医院相关管理部门,在双方在场的情况下,按规定封存病历。