功能性胃肠道疾病

（一）概述

1.定义 功能性胃肠病是指一组具有消化道临床表现的综合征，临床上缺乏任何可解释症状的病理解剖学或生物化学异常，主要包括功能性消化不良、肠易激综合征和功能性便秘。主要表现为反酸、胃部灼热、腹痛、腹泻、便秘等症状，影响身体健康、训练和生活质量。

2.发病机制 功能性胃肠疾病的发病机制十分复杂，目前主要认为与胃肠动力障碍、内脏高敏感性、神经功能紊乱、炎症和肠道菌群的改变、精神心理应激、胃肠激素分泌异常等多种因素有关。而且，在不同个体以及同一个体的不同阶段，这些因素对疾病的影响是可变的。

3.军事相关应激因素分析 部队人员作为特殊人群，工作、生活空间局限，集体生活、纪律要求高、高强度训练、休息放松不够等原因存在，导致精神紧张、劳累等情况以及吸烟、饮酒、饮食过饱、餐后运动等不良习惯大量存在，这些因素都增加了功能性胃肠疾病发生的概率。

4.防治措施 基层卫生机构应采取措施，及时向上级机关提供决策建议，帮助提高作训计划的科学性和可持续性；加强对基层官兵教育，使之改正一些不良的生活习惯；针对基层官兵工作压力大、精神紧张的情况进行心理疏导等综合措施，针对相关危险因素进行积极干预，从而有效控制功能性胃肠疾病的发生，保障部队的战斗力。

（二）功能性消化不良

1.定义 功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指一组常见的症状，包括上腹疼痛或不适，临床检查未查出明显器质性病变的疾病。罗马Ⅲ标准将FD分为餐后不适综合征和上腹疼痛综合征。

2.病因 由于本病的概念不完全清楚，病因与发病机制也未完全阐明，可能与下列因素有关。

（1）胃肠运动功能障碍：目前认为胃肠道动力障碍和感觉异常是FD的主要病理生理学基础。胃肠运动功能障碍包括胃电节律紊乱、消化间期移行性运动复合波Ⅲ期（强力收缩期）持续时间缩短或阙如、胃窦动力指数降低、胃排空下降等。运动障碍是FD发生的重要因素，但不能囊括全部发病机制。Kusano等研究认为，胃排空延迟的患者都有早饱和呕吐症状。

（2）胃、十二指肠慢性炎症：约半数患者胃镜下可见胃或十二指肠黏膜轻微炎症，但临床症状与胃镜所见及黏膜组织学改变不相平行。

（3）内脏敏感性增加：消化道的内脏高敏表现为对生理性刺激出现不适感，对伤害性刺激呈现强烈反应，主要是指胃肠黏膜和平滑肌对外界刺激的反应，如机械性扩张敏感性增高、酸的感觉阈值降低、容量阈值降低。

（4）幽门螺杆菌感染：人体中研究表明，Hp阳性FD患者胃黏膜中感觉神经肽包括降钙素基因相关肽、P物质水平显著升高，患者对容量扩张的感觉阈值则明显低于正常人。

（5）胃肠激素的异常：目前发现的胃肠激素有40余种，不仅存在于消化系统，还存在于中枢神经系统，对胃肠运动功能起着重要的调节作用。胃肠激素的作用方式主要有以下几种。

①作为肽能神经递质。

②直接与相应受体结合发挥效应。

③调节其他神经递质释放和传递。

④通过迷走神经介导，在中枢和外周水平上对胃运动和胃排空进行精细调节。

（6）精神因素：非溃疡性消化不良的发病与焦虑、抑郁、激动等精神因素有关。目前认为各种环境应激因子作用于大脑的应激反应系统，通过脑-肠轴的双向调节作用于胃肠道靶器官，使胃肠道运动、感觉、分泌和免疫功能发生变化，两者相互作用、相互影响而表现为功能性胃肠病。

3.临床表现 消化不良是临床最多见症状群之一，常诉说上腹部隐痛、不适、烧灼、饱胀、嗳气、恶心、呕吐等。患者症状明显，但各种检查并无明确特异异常，诊断长期不能明确，患者更感痛苦。

4.诊断 诊断本病应首先详细了解现病症状、过去病史及细致的体格检查，根据病情选择进行必要的检查，排除其他器质性疾病，全面考虑，确无其他异常，可以做出本病诊断。

5.疾病危害 因为缺乏器质性疾病基础，功能性消化不良给患者带来的危害集中表现在上消化道症状引发的不适以及可能对生活质量的影响。部分战士因为功能性消化不良症状致进食减少、消化吸收效率降低，导致不同程度的营养不良。

6.疾病治疗

（1）治疗目标：功能性消化不良的治疗目标是缓解或理想控制症状，并持续维持症状缓解状态，改善患者的生活质量。

（2）生活治疗：功能性消化不良的治疗过程中，患者根据自身的具体情况，改善生活方式，调整饮食结构和习惯。

（3）药物治疗：功能性消化不良症状产生的病理生理环节非常复杂，因此治疗药物的选择和联合用药的搭配要坚持个体化的原则。

（4）精神心理调整：精神心理调整是治疗中的重要环节，加强心理干预指导，指导患者正确认识该病，解除对疾病的负担。

7.疾病预后 功能性消化不良为慢性病程，发展良好，与器质性疾病无明显关系。长期随访发现，尽管某个时期内症状可能缓解，但相当多的功能性消化不良患者的症状会长期存在，仅1/3患者的症状可自行消失，但患其他疾病的比例与一般人群相近。

（三）训练性胃肠道综合征

1.定义 在训练中及训练后，特别是达标考核前所引起的各种胃肠道症状或症候群统称为训练性胃肠道综合征。

2.症状 腹痛、恶心、呕吐、出现便意或难以控制的排便、腹泻等。

3.影响因素与机制 因军事训练所致胃肠道各种症状常与参训个体的原发疾病、胃排空、内脏血流、脱水状态及精神紧张等因素有关。精神性腹泻是指在训练中精神过度紧张、情绪激动引起的腹泻，医学上称为结肠功能紊乱，又叫结肠过敏；其特点是胃肠并没有什么器质性病变，而是由于大脑皮质和自主神经系统的失调引起了肠道功能紊乱，导致了腹泻症状。

4.治疗及预防 本病的直接原因为不恰当的暴力或剧烈的运动，所以预防本病的关键是运动前要做充分的准备工作，且运动量不要超出自己的承受能力。对于已发病的患者除摒弃发病因素外，还要进行积极正确的治疗。西医多采用对症治疗，即当运动中出现腹痛时可采用适当减慢速度、按压腹部、调整呼吸等措施，并可服用阿托品等解痉药物。对于部队官兵，应落实执行“军事训练健康保护规定”，加强心理干预指导和医学监督。

（四）胃食管反流病

1.定义 胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。临床上分为非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett食管（BE）。

2.分型

（1）胃食管反流病根据内镜检查结果食管是否有明显破坏可分两种类型：非糜烂性胃食管反流病和反流性食管炎。此两种类型可以发展为Barrett食管。

（2）也可根据反流物的类型区分为酸反流或碱反流。前者是胃酸反流所致，治疗上抑酸效果较好；后者主要为十二指肠胆汁液反流，抑酸治疗疗效不佳。

3.病因和发病机制

（1）抗反流屏障削弱：TLESR是指在无吞咽的情况LES区域出现的一过性松弛，其时间长于吞咽时的LES松弛，也可见于生理状态下，研究表明TLESR是反流的重要现象。无论是健康人还是GERD患者，TLESR都是LESP正常时反流发生的最常见机制。

（2）食管清除能力降低：食管清除能力降低包括推进性蠕动、唾液的中和、食团的重力。其中推进性蠕动最为重要，蠕动强度降低＜30mm Hg将无法排空反流物。与GERD有关的食管体部动力异常主要为食管体部运动功能障碍（ineffective esophageal motility，IEM）。尚占民等发现IEM在国人GERD患者中的发生率为42.4%，明显高于普通人群。

（3）食管黏膜防御作用减弱：食管黏膜屏障包括以下几种。①上皮前因素，黏液层、黏膜表面的HCO3浓度；②上皮因素，上皮细胞间连接结构和上皮运输、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能等；③上皮后因素，组织的基础酸状态和血液供应情况。当黏膜防御屏障受损时，即使正常反流也可导致RE。许多研究表明，生理水平的酸反流有可能导致GERD患者胃灼热症状，黏膜抵抗损伤和修复损伤可能是主要原因。

（4）反流物的攻击作用：抑酸是GERD的主要有效治疗手段，这一点已成为共识，但对部分患者疗效不佳。近年研究表明GERD中胆汁反流常见，且多是与酸反流并存的混合性反流，与食管溃疡、狭窄、吞咽困难和Barrett食管等关系密切。

（5）胃排空延迟：胃排空延迟使TLESR增加、胃食管压力梯度增加、胃内容量增加、胃分泌增加，从而增加胃食管反流的发生。近1/2的GERD患者存在胃排空延迟，且胃排空延迟者的餐后酸反流较胃排空正常者明显增加，有更多的长时间酸反流。

（6）Hp与GERD的关系：GERD与Hp感染的关系已争论颇久，目前还没有建立起较为一致的观点。争论包括①Hp感染是否会诱发GERD；②Hp的流行病学研究结果与GERD的流行病学结果有什么样的相关性；③根除Hp后是否对GERD的发病有影响。Hp与GERD关系仍需要更多的临床和基础研究来评价。

4.临床表现 典型症状为胃灼热、反酸、反胃，与慢性胃炎的区别在于后者烧灼或不适的位置是位于胸骨下面上腹部所谓“心窝”处。胃灼热是最突出的症状，表现为胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延，多在餐后1h出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。

其他食管反流的症状为胸痛、上腹部疼痛和恶心。由于酸反流进入食管，甚至可达咽喉部，尚可引起包括口腔、咽喉部、肺及其他部位（如脑、心）的症状，如咳嗽、咽喉部不适、哮喘等，现在越来越多的战士是以咽喉炎、咳嗽、哮喘而作为首发症状就诊。也有反复诊断为心绞痛者。胃食管反流与心绞痛者应注意鉴别。

5.诊断与鉴别诊断 在诊断方面，首先是重视GERD。对于有典型症状无溃疡病、幽门梗阻及系统疾病，可考虑为GERD，进一步检查，包括内镜、p H监测、胆汁监测、核素检查、钡剂造影、酸滴定试验等；一旦确诊，需进一步评估。注意与呼吸、心血管、耳鼻喉等相关疾病的鉴别。

6.治疗

（1）一般治疗：抬高床头15～20cm可减少卧位及夜间反流，睡前3h不宜再进食，白天进餐后不宜立即卧床。戒烟、禁酒、降低腹压、避免系紧身腰带、肥胖者减轻体重，避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品等措施可减少反流。

（2）药物治疗

①抑酸治疗：强力抑酸药PPI可产生显著而持久的抑酸效果，缓解症状快，RE愈合率高，是治疗RE的首选药物，也是治疗NERD的主要用药。应强调的是药物剂量一定要足，疗程至少8～12周。

②促动力药：促进食管运动、增强LES收缩压力以及恢复胃动力的促动力药物常常被用于治疗GERD，包括甲氧氯普胺、多潘立酮及莫沙必利等药物。目前认为，对于治疗轻度GERD促动力药物与H 2受体阻滞药具有相同的疗效，而在治疗重症GERD时促动力药物和抑酸药物联合治疗比单药治疗更有效。

③其他：制酸药可中和胃酸，常用的药物是含有铝、镁、铋等的碱性盐类及其复合制剂。

④维持治疗：PPI几乎可以愈合所有的RE，但停用6个月后的复发率达80%，故必须进行维持治疗。

（3）手术治疗：大部分GERD患者经过规范的抑酸和抗反流治疗，可达到较好的治疗效果，少部分药物治疗效果差，维持治疗不满意的患者需要内镜或外科介入措施。

7.防治措施 GERD通过影响部队人员的身心健康而间接影响战斗力。预防GERD需要做到以下几点。

（1）培养良好的素质和意志，提高自控能力。

（2）强化心理训练，提高吃苦耐挫能力。

（3）建立和谐的人际关系，消除心理压力，营造宽松的精神环境。

（4）培养兴趣爱好，学会自我娱乐，维护心理健康。

（5）改善膳食结构，杜绝不良习惯。

GERD在部队人员中有较高的发病率，特殊环境、不良嗜好及工作性质等多种因素可加重疾病发生，有效控制GERD的发生，对保障部队作训有重大意义。

（五）肠易激综合征

1.定义 肠易激综合征（IBS）是临床上最常见的一种胃肠道功能紊乱性疾患，近年已被公认为一类具有特殊病理生理基础的心身疾病，是一组包括腹痛、腹胀、以大便习惯改变为主要特征的疾病，并伴大便性状异常，持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和生物学异常改变可解释的临床症状。大致可分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型和腹痛型。

2.病因和发病机制 一般的病因是机体应激反应与心理因素相互作用的结果。不同的个体都可能涉及遗传、环境、心理、社会和胃肠感染等因素，导致胃肠动力改变、内脏高敏感、脑-肠轴相互作用的紊乱、自主神经和激素的变化等。伴有精神障碍、睡眠障碍和心理应对障碍的患者，应激性生活事件常可导致症状的加重，但目前对心理因素与IBS之间的确切联系还不十分清楚。

3.临床表现 IBS的症状并无特异性，病史特征为起病缓慢，间歇性发作，有缓解期；症状虽有个体差异，但对于某具体患者则多为固定不变的发病规律和形式，发病年龄多见于20—50岁。

症状特征：①腹痛，多伴有排便异常并于排便后缓解，部分患者易在进食后出现；腹痛可发生于任何部位，局限性或弥漫性，最多见于下腹部；性质多样，程度各异，但不会进行性加重，不于睡眠中发作。②腹泻，粪量少，禁食72h后应消失，夜间不出现，约1/4患者可因进食诱发；不少患者有腹泻与便秘交替现象。

4.诊断与鉴别诊断

（1）诊断标准：根据罗马Ⅲ标准，反复发作的腹痛或腹部不适，最近3个月内每月发作至少有3d，伴有以下症状中的2项或2项以上。①排便后症状改善；②发作时伴有排便频率的改变；③发作时伴有粪便性状（外观）的改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合上述诊断标准。

（2）支持诊断的症状

①排便频率异常：每周排便≤3次或每日排便＞3次；

②粪便性状异常：干球粪或硬粪，或糊状粪、稀水粪；

③排便费力；

④排便急迫感或排便不尽感、排黏液便以及腹胀。

（3）诊断程序

①首先根据病史和临床特征做出初步诊断，有条件者行结肠镜检查。诊断较明确者可试行诊断性治疗并进一步观察。不提倡一开始就做撒网式检查。

②对于诊断可疑和症状顽固、治疗无效者，应有选择性进一步检查。

（4）鉴别诊断：包括溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠癌、慢性细菌性痢疾、憩室炎、甲状腺功能亢进症、肠道吸收不良综合征等。

5.治疗 在此强调个体化的综合治疗，包括精神心理行为干预治疗、饮食调整和药物治疗，患者的治疗方法和对药物的选择应因人而异对症处理。

（1）心理治疗：心理因素可能影响患者的临床症状、症状类型和严重程度已成为常识，现在尤其重视。针对基层官兵工作压力大、精神紧张的情况进行心理疏导等综合措施，尽量避免训练中精神过度紧张、情绪激动。

（2）饮食调整：尽量避免易引起胃肠不适的食物，培养合理规律的饮食习惯。一般的患者应依据个体对纤维素的反应状况，调整纤维素的摄入。

（3）药物治疗：解痉药、止泻药、导泻药、动力感觉调节药、抗精神病药物、益生菌等。

6.预后 IBS呈良性过程，症状可反复或间歇发作，影响生活质量，但一般不会严重影响全身情况。