（一）战场肾炎
1.概述 在战争环境下发生的急性弥漫性肾小球肾炎又称战场肾炎，或堑壕肾炎、军事肾炎，主要包括以下2种情况：①在战争或是野外驻训条件下新发生的肾炎；②原有慢性肾炎急性发作或加重。患了战场肾炎的人员，战斗力显著下降，严重时可导致非战斗减员，应引起战地救护人员的高度重视。作为军医必须熟悉泌尿系统疾病的病因学、发病机制、症状学、病程及防治，以便能及时采取适当的措施，减少战时卫生减员，确保部队战斗力。
2.战场肾炎的病因和发病机制 病因主要是病毒感染和链球菌感染所致的变态反应，且有一定的季节性和群集性。战争条件下和野外驻训时肾炎的发病率较平时肾炎发病率高的主要原因有以下几点。
（1）部队居住条件艰苦，时有露宿或居住洞穴，环境潮湿，易发生细菌、病毒、寄生虫等病原微生物感染。
（2）营养供给差，机体抵抗力弱，易发生感染。
（3）易遭淋雨、雪雾影响而发生呼吸道感染。
（4）不洁饮水和食物易致消化道感染。
上述原因均可激发机体的异常免疫反应，导致肾炎发生或原有肾炎病变的加重。
发病机制平时与战时是相同的，现在认为链球菌细胞膜与肾小球基底膜有共同抗原性，即链球菌细胞产生的相应抗体不但能与细菌胞膜相结合，也能同肾小球基底膜相结合。病原体进入人体后，其抗原部分刺激机体B淋巴细胞产生相应抗体，抗原与抗体结合成免疫复合物循环于血液中，当该复合物滞留在内皮细胞下或上皮细胞下时，便可导致免疫复合物的沉积，可激活补体系统，使该系统具趋化作用，吸引白细胞向肾小球移动，同时促使血小板释放第三因子，毛细血管内凝血，肾小球毛细血管通透性增加，导致蛋白尿、血尿、肾小球滤过率减少等现象发生。
3.临床表现 战场肾炎的临床表现可能较和平时期肾炎的临床表现更为复杂，常有多方面的并发症，更易发生急性或慢性肾衰竭。肾炎的某些临床症状和体征可能为其他的并发症所掩盖，如高血压可能为大量出血而掩盖，水肿可能为严重的吐泻而减轻，故应仔细询问病史，必要时应转后方医院做相应的辅助检查，以协助诊断。
（1）流行性与季节性：多发生在春季，5月份为高峰，夏季也不断发生，9月份发病率开始减少。季节性与流行性密切相关，所以多有群集性发生或散发流行。
（2）前驱症状：全身无力、背部和四肢痛或有轻度呼吸困难及咳嗽咳痰表现，约有72.4%有低热。上述与平时的急性肾小球肾炎不同。
（3）急性期：①水肿，首发症状多呈全身性；②尿少，可见于前驱期，绝大多数是在急性期；③高血压，仅12.5%有此症状，多为轻、中度；④肉眼血尿，仅占12.5%，不如平时多见，且数天内可消失。
4.诊断 根据有先驱感染史、水肿、高血压及尿异常改变、血清补体浓度下降又恢复正常、尿中FDP含量增高等可做出诊断。但对某些不典型病例应详询病史，系统查体结合临床化验综合分析，以免误诊。在做出诊断时，需与热性蛋白尿、急性风湿病、过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮肾炎及慢性肾小球肾炎急性发作等疾病相鉴别。
5.治疗
（1）休息：旨在增加肾血流量，改善肾功能，减轻并发症，防止再感染。一旦发生急性肾炎，应尽快送往体系医院治疗，在医院休息治疗至少3个月。待病情稳定，尿常规检查正常，方可归队。
（2）饮食：急性期应限盐，氯化钠摄入量每日应少于2g，随病情好转，逐渐增量。水肿明显者应限制水的摄入，一般主张进低蛋白、高糖饮食持续到利尿开始。
（3）抗感染治疗：有发热或感染灶存在者，需用抗生素治疗，直到感染得以控制。如果无感染征象，仅是肾炎表现，不必用抗生素。
（4）利尿降压：水肿、尿少者可酌情用常规利尿药。如肾小球滤过率＜25ml/min，需用适量呋塞米或利尿酸钠。经限盐、限水、利尿而血压仍高者，可选用降压药。血压需逐步降低，不可骤降，以防脑、心、肾等重要脏器血供不足。
（5）抗凝及扩血管治疗：抗凝治疗是一重要措施，早期应用效果更好。在抗凝治疗同时应用微血管扩张药，亦可应用钙离子拮抗药，有助于康复。
6.预后 本病预后较好，但需追踪观察，因有些患者尿检查已正常多年，而肾病理改变仍在继续发展（多呈肾小球系膜增生，肾小球硬化），宜注意长期随访。在战时或野外驻训时，凡感染者应注意查尿，以期早期发现急性肾小球肾炎，给予及时处理。
7.预防
（1）尽量改善居住环境和生活质量，避免受凉、感冒。
（2）处理好伤口，控制感染，并避免使用肾毒性较大的抗生素及其他药物。
（二）尿路感染
1.概述 尿路感染是指非特异病原菌侵入尿路的一部分所引起的急性炎症。尿路感染是一种常见病、多发病。根据我国普查统计，尿感的发生率占人口0.91%，好发于女性，男∶女约为1∶8。近年来男性患病率有所提升，这与长期吸烟、饮酒、疲劳、久坐、憋尿等不良生活习惯有很大关系。这些习惯恰恰在青年人及男性群体中多见。
尿路感染按感染部位不同可分为上尿路感染与下尿路感染，前者主要为肾盂肾炎，后者为膀胱炎。下尿路感染可单独存在，而上尿路感染一般都伴有下尿路感染，二者在临床上常不易区分，常统称为尿路感染，但二者在治疗原则以及预后均不同，必须加以区分。
随着抗菌药物、免疫抑制药、激素及介入诊断和治疗措施的增多，尿路感染发生率显著升高，临床医师多依据经验进行抗感染治疗，如治疗不合理或不彻底，将导致细菌耐药性的增加，特别是多重耐药菌株的产生和迅速传播，给后续治疗带来困难。
由于战争和野外驻训的环境给人们生活带来了极为特殊的变化，使得神经精神高度紧张，卫生条件恶化，营养失调，加上不良气象因素作用以及其他因素的影响，尿路感染的发病率更为升高。
2.病因和发病机制 病原体为非特异性细菌，主要是革兰阴性杆菌，占90%，其中以大肠埃希菌最常见，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌；革兰阳性细菌占5%～10%，如粪链球菌、葡萄球菌等，很多研究结果证明了这一点。
发病机制为细菌直接侵入。侵入途径主要是上行感染，即细菌经尿道口上行至膀胱，乃至肾盂引起感染；其次是血行感染，多继发于败血症；通过沿下腹部或盆腔器官淋巴管感染肾，在临床上罕见；而通过肾周围化脓性炎症直接蔓延，少见，但在战时或是野外驻训时这一感染途径可能比平时多见。
病原菌的直接侵入多与诱发因素有关，这些因素包括：①尿流不畅可助长细菌在泌尿道内繁殖；②膀胱输尿管反流，指排尿时尿液从膀胱经输尿管反流至肾盂内；③机体抵抗力低下；④尿路机械刺激，尤其应注意的是导尿不仅会把细菌带入后尿道和膀胱，也可能损伤尿道，致尿路感染。
3.临床表现
（1）膀胱炎：即通常所指的下尿路感染。膀胱炎主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛，低热（一般不超过38℃），血白细胞计数常不增高。约30%的膀胱炎为自限性，可在7～10d自愈。
（2）急性肾盂肾炎：表现包括以下2组症状群。①泌尿系统症状，包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）下腹部痛；②全身感染的症状，如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲缺乏等，常伴有血白细胞计数升高和红细胞沉降率增快。一般无高血压和氮质血症。
（3）慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎的病程经过很隐蔽。临床表现分为以下3类。①尿路感染表现，仅少数患者可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿，和（或）间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状，腰腹不适和（或）间歇性低热；②慢性间质性肾炎表现，如高血压、多尿、夜尿增加，易发生脱水；③慢性肾病的相关表现。
（4）不典型尿路感染：①以全身急性感染症状为主要表现，而尿路局部症状不明显；②尿路症状不明显，而主要表现为急性腹痛和胃肠道功能紊乱的症状；③以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现；④无明显的尿路症状，仅表现为背痛或腰痛；⑤少数人表现为肾绞痛、血尿；⑥完全无临床症状，但尿细菌定量培养，菌落≥105/ml。
4.诊断和鉴别诊断
（1）诊断
①急性肾盂肾炎：典型病例，根据全身症状、尿路刺激症状和尿液改变，不难诊断；不典型病例则易于误诊。如仅有高热而无尿路刺激症状者，应与各种发热性疾病相鉴别。腹痛、腰痛显著者应与腹部器官、盆腔器官的炎症加以区别。
②慢性肾盂肾炎：肾盂肾炎反复发作，迁延不愈，病程达半年以上，有肾盂肾盏变形、狭窄，肾外形凹凸不平，两肾病变不对称，大小不等，及肾小管功能持续性减退者，即可诊断。症状不典型或无症状者，应多次尿细菌检查和尿细胞检查，必要时行X线片检查，以明确诊断。
（2）鉴别诊断
①慢性肾小球肾炎：在无明显水肿、蛋白尿时应与慢性肾盂肾炎加以区别。慢性肾小球肾炎患者尿常规中多有红细胞，尿蛋白以中分子以上的蛋白尿为主，尿蛋白定量＞2.0g/24h，肾小球滤过功能损伤先于肾小管功能损伤。两侧肾病变为对称性。
②尿道综合征：又称无菌性尿频—排尿困难综合征，多见于青壮年女性，尿路刺激症状明显，无全身中毒症状，尿常规白细胞可轻度增加。据此可以鉴别。
③肾结核：本病起病缓慢，可有低热、肉眼血尿，尿路刺激症状明显而持久，尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影发现肾实质有虫蚀样缺损。据此可明确诊断。
5.治疗
（1）一般治疗：全身症状明显者应卧床休息，鼓励多饮水，勤排尿，能起到冲洗、稀释、降低髓质渗透压、提高吞噬细胞活性的作用。应给予易消化、富含维生素食物。
（2）对症处理：高热、头痛、腰痛者予以退热镇痛药，尿路刺激症状明显者，可予以阿托品0.3mg口服。
（3）抗感染治疗：对于有症状和尿液特征改变的急性尿路感染患者，尿液检查如有脓尿、血尿和（或）细菌尿，可免去细菌培养和药敏试验即行抗感染治疗。战时或是野外驻训时更应如此。但对疑有尿路感染，特别是上尿路感染或复杂性尿路感染者，尿培养和药敏则是必需的，应根据药敏试验选用或调整抗生素。
6.预防 尿路感染大多数由上行性感染引起，经常注意会阴部及尿道口周围的清洁卫生，消除各种诱发因素，积极寻找并除去病灶，减少不必要导尿和泌尿道器械检查，多饮水，勤排尿，对防止尿路感染有重要意义。
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