急性应激性肾损伤

（一）概述

平、战时期各种应激因素如过度劳累、创伤、挤压伤、缺氧、缺血所致急性肾损伤（AKI）是应激状态下常见的严重并发症，病死率高。急性肾损伤是指多种原因引起肾小球滤过率急剧地持续下降，导致代谢产物在血液蓄积的一种临床综合征，主要表现为尿检异常[蛋白尿和（或）血尿]、血清酶升高（严重者引起横纹肌溶解症），甚至导致急性肾衰竭。发病急、病情重，治疗不及时则发生多器官功能障碍，严重影响伤病员的生命安全。

据文献报道，美军在“二战”时战伤致AKI发生率为40%，病死率在90%以上，在朝鲜战争中，急性肾衰竭（ARF）的病死率仍高达70%～90%，中越边境自卫还击作战中ARF病死率高达87%。强烈的地震灾害所造成的严重挤压伤并发AKI的发生率为3%～5%。据统计，1995年日本阪神大地震后有2718名为地震相关损伤，其中372名（13.6%）诊断为挤压综合征，60.8%的肾损伤患者需要透析治疗，病死率为13.4%。四川汶川大地震导致数万人死亡，其中挤压综合征伴发急性肾损伤是重要原因。

因此，研究应激状态下急性肾损伤的发病特点及制定相应的防治措施是保证部队战斗力及完成“打得赢”使命的一项重要任务，如何提高应激致AKI的救治水平是军事和临床医学的重要课题。

本小节重点阐述力竭性训练导致的肾损伤相关知识。军事训练伤被认为是军人的一种职业性危害，肾是军事训练器官损伤的主要靶器官之一。应激性肾损伤的主要表现为血尿、蛋白尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿等，少数损伤严重者可出现急性肾衰竭，影响参训者生命安全。

（二）临床特点

力竭性肾损伤大致可以分3型。

1.单纯尿检异常型 运动后尿蛋白阳性，有尿隐血，镜检有或无红细胞。

2.尿检异常并发横纹肌溶解型 除尿检异常外表现为横纹肌溶解症（RM），典型临床表现为肌痛、肿胀、酱油色尿，化验血清肌酸激酶、肌红蛋白升高及肌红蛋白尿，常继发急性肾衰竭。

3.运动相关性急性肾衰竭型 表现为横纹肌溶解并发少尿型或非少尿型急性肾衰竭，严重者出现多器官功能障碍综合征。

（三）力竭性肾损伤的发病机制

1.肾缺血再灌注损伤 军人经常会在恶劣的气象条件下进行高强度的训练，高温环境下训练会导致水分的大量丢失，如果不能及时补充水分和电解质会导致肾血流灌注量的显著降低。训练停止后收缩的肾动脉扩张，氧自由基增加，细胞膜脂质过氧化，降低肾小球滤过及肾小管重吸收功能。

2.活跃的肾素-血管紧张素-醛固酮系统 训练使肾素-血管紧张素（AngⅡ）-醛固酮系统活跃。AngⅡ直接作用于出球小动脉和系膜细胞AngⅡ受体，破坏滤过屏障，减少滤过面积。长期大量训练，机体处于慢性应激状态，AngⅡ促进系膜细胞增生肥大、胞外基质聚积，与受体结合后激活信号传导机制，使细胞钙离子内流增加，诱导调亡，促进多种细胞因子和化学趋化因子。

3.高浓度内皮素的影响 内皮素是强缩血管物质，使肾血管和系膜持续收缩，进一步加重肾缺血。同时血浆与肾小管滤液中高浓度的内皮素携大量钙离子进入肾上管上皮和线粒体，钙超负荷引起线粒体肿胀，肾上管上皮细胞坏死。

4.钠钾ATP酶活性改变 肾细胞尤其近端小管钠泵丰富，ATP酶在维持细胞内外离子平衡、膜兴奋传导、递质释放及新陈代谢等方面有重要作用。缺血缺氧及再灌注使ATP合成障碍，大量氧自由基直接破坏ATP酶结构，钙离子超负荷激活磷酯酶A2，磷脂降解产物阻断钠钾ATP的离子结合位点。酶活性降低不能保持肾小管细胞内外钾钠平衡，细胞肿胀、红细胞变形能力下降，微循环阻滞、微小血栓形成，引起血尿、蛋白尿、急性肾小管坏死。

5.肾细胞凋亡 大强度训练时机体抗氧化能力下降，大量自由基使细胞核因子活化，DNA氧化并活化聚ADP核糖转录酶，导致肾细胞凋亡。

（四）鉴别诊断

主要介绍力竭性肾损伤引发的血尿和训练性血红蛋白尿、训练性肌红蛋白尿的鉴别。

1.训练性血红蛋白尿

（1）临床表现：训练时出现褐色尿（酱油色尿），休息后尿液又恢复正常，有少数参训者可伴头痛、头晕和腰酸等非特异性症状，但体格检查又未见异常体征。多发生于长距离行军或长跑训练。

（2）病因：主要与足底部压力引起血管内红细胞的机械性破裂有关，是一种良性自限性血管内溶血所造成的，同时往往需要较大的训练强度才能诱发，其个体差异也很大；另外训练性血红蛋白尿的出现也与训练场的地面硬度相关，硬地上长距离、长时间奔跑则易于发生；也有仅在考核时出现，而在平常训练不出现的现象。

（3）处置：训练性血红蛋白尿呈褐色，突然出现，继而变浅，一般无全身症状，多于6～12h自行消失自愈，故无需特殊处理，适当补充水分即可。

（4）预防措施：科学安排训练进度和强度，强调遵守“循环训练法”原则，避免在硬场地上连续进行大强度的跑跳练习，对易感参训个体，可在鞋内放置弹性较大的或泡沫塑料鞋垫，以缓冲对足底的冲击力。

2.训练性肌红蛋白尿

（1）临床表现：急性反复性横纹肌溶解症，又称特发性阵发肌红蛋白尿症、肌红蛋白尿症性肌病等。以训练后出现肌肉症状和尿色异常为主要症状。肌肉症状主要表现为肌肉剧烈疼痛、肿胀、僵硬、无法走路，一般肌肉近端受损较明显，下肢股四头肌为主要受损部位。尿色异常多在训练后24h内发生。尿色泽为酱油色、咖啡色、褐色，这是训练性肌红蛋白尿所造成的。一般需要数天肌红蛋白尿才消失。该症是训练后所出现的一种尿异常症之一，多见于新兵体能基础和长距离武装越野等训练。

（2）病因：训练造成肌膜损伤，钠钙交流受损，导致细胞的破坏，促发了横纹肌的溶解。

（3）分型：①反复发作型，这种类型的肌红蛋白尿在任何训练后都可诱发，但其他因素均不能诱发，其预后较好；②蛙跳症候群，一般在新兵超时限、超负荷的“蛙跳”和俯卧撑练习中发生，其预后较好；③急性肾衰竭型，此类近几年多发生于夏季高强度训练所致的中暑病例，常伴随发热、无力和少尿、无尿等症状，而无明显的肌肉症状。当肌红蛋白阻塞肾小管继发急性坏死时，患者将很快出现急性肾衰竭或昏迷，若抢救不及时，可引起死亡。故该症一旦发现，特别是自己发现，无论是哪一类都应立即报告，及时就诊。

（4）预防：①避免未习服前在炎热潮湿环境下超负荷训练，预防中暑的发生；②强调“循环训练法”，“蛙跳”“单腿跳”练习1次量不宜超过30次；③严禁过量饮酒后训练，否则易造成体内缺钾，引发肌红蛋白尿；④预防病毒感染，病毒感染后训练易诱发心肌炎，也易导致肌红蛋白尿症。

（五）治疗

尚无特效的药物治疗方法，应采取以支持疗法为主的综合治疗。

1.对单纯尿检异常者早期即补充有效循环血容量（其中晶体液占1/3～1/2），同时给予降温、碱化尿液、禁用肾毒性药物及预防感染等治疗。

2.对横纹肌溶解者给予脏器保护，如营养心肌、改善心功能、抗酸止血、纠正消化道出血，有意识障碍者及时应用脱水降颅压、营养神经等药物外，重点预防发生急性肾衰竭，及早给予适宜剂量的多巴胺、酚妥拉明、山莨宕碱扩张肾动脉，改善微循环，同时应用襻利尿药。

3.一旦出现急性肾衰竭则应给予血液净化治疗。

（六）预防措施

1.当出现发热、棕色尿、少尿、无尿、肌痛、抽搐、意识障碍（包括一过性意识障碍）时应到医院及时就诊。

2.尿检是确定肾损伤的可靠指标，如尿蛋白量大，隐血试验阳性，镜检有或无红细胞，提示肾损伤加重。

3.血清酶升高是发生横纹肌溶解的重要特征，血清酶升高幅度大，提示急性肾衰竭发生概率高。

4.根据训练任务需要科学施训，掌握动态作业时的单兵负荷量标准，缩短训练极量持续时间，减轻训练极点的深度，平素要循序渐进进行体能训练，注意训练时机和季节的选择，避免在高温潮湿的环境下进行过长时间的高强度训练。