心脏隐隐作痛会猝死吗

（一）疾病简介

心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）系指由于各种心脏原因所致的突然死亡。可发生于原来有或无心脏病的患者中，常无任何危及生命的前期表现，突然意识丧失，在急性症状出现后1h内死亡，属非外伤性自然死亡，特征为出乎意料的迅速死亡。91%以上的SCD是心律失常所致，而某些非心电意外的情况如心脏破裂、肺栓塞等亦可于1h内迅速死亡，但其发生机制及防治则与心律失常性猝死相异。随着埋藏式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的临床应用，通过其监护系统对SCD的了解进一步加深。

（二）病因和发病机制

1.发病因素

（1）外伤：包括心脏在内的多器官严重外伤致心脏猝死是显而易见的。近年来，对战争和（或）平时执行多样化军事任务时，胸部钝性创伤，左室壁破裂伴心包积血导致心脏猝死。

（2）心脑血管事件：战争、执行艰难险重任务时，急性心肌梗死、脑血管病意外等心脑血管事件发生率大幅度增加，这些心脑血管事件增加了心脏性猝死的概率。

（3）训练：部队官兵经常要进行高强度运动和训练，近年来很多学者对运动性猝死做了相关研究。运动性猝死的发生机制目前尚不清楚，有待于进一步地研究，其可能机制是：人体在进行剧烈运动时，机体需氧量急剧增加，代谢速率加快，血液中的儿茶酚胺水平增高，此时易出现心肌缺血缺氧，心肌超微结构发生改变，当冠状血管存在病变或其他原因限制氧供，就容易引起心肌缺氧、出血或坏死，表现为急性心肌梗死。因运动引起的心肌梗死，某些严重的心律失常，都可直接导致心脏骤停，从而使运动者发生猝死。

（4）电解质和酸碱失衡：战争和平时野外驻训时，恶劣的环境、疾病和饮食因素导致水、电解质和酸碱失衡，尤其是严重的低钠血症、低氯血症、低钾血症和酸中毒是心脏猝死不可忽视的病因或诱因。

（5）吸烟与饮酒：吸烟是SCD的触发因素之一，因吸烟易于增加血小板黏附，降低心室颤动阈值，升高血压，诱发冠状动脉痉挛，使碳氧血红蛋白积累和肌红蛋白利用受损而降低循环携氧能力，导致尼古丁诱导的儿茶酚胺释放；饮酒过度，尤其醉酒可增加SCD发生的危险性，在嗜酒者中常常发现QT间期延长，后者易触发室性心动过速、心室颤动。

（6）精神因素：精神因素生活方式的突然改变，个人与社会因素造成的情绪激动及孤独与生活负担过重引起的情绪压抑与SCD密切相关。

（7）家族和遗传因素：家族史对有些患者家族史是重要的危险因素。已知某些单基因的疾病如长QT综合征、Brugada综合征、肥厚型心肌病、致心律失常性右心室发育不良、儿茶酚胺能的多形性室性心动过速等易致SCD。

2.发病机制

（1）应激：在平时执行多样化军事任务（比如抗震救灾、抗洪抢险）时或是在战争环境下，会面临很多险象和严峻形势的考验，在应急情况下，首先是垂体-肾上腺轴反应系统，突出表现在神经调节系统和心血管反应。近年来，学者们调研结果表明长期的应激环境可发生应激性心肌病。应激性心肌病也称作Tako-tsubo心肌病，呈一过性左心室心尖部球形病变，是指那些具有急性冠状动脉综合征表现而冠状动脉正常的心肌病。Tako-tsubo心肌病出现前常有情绪或机体应激。由于应激状态儿茶酚胺水平突然增高损伤心脏，尤其是对心肌细胞、冠状循环的毛细血管和传导系统的不良影响，导致心电不稳定而发生致命性室性心律失常或完全性心脏传导阻滞。

（2）缺氧：缺氧引起心脏传导系统损伤时，可发生正常除极顺序的改变和诱发室性心律失常。

（3）代谢异常：主要为代谢性酸中毒和（或）电解质紊乱。前者不仅抑制心肌收缩力而且降低心室纤维颤动阈值，并使细胞内钾外移；后者直接影响电生理，改变心肌兴奋性和诱发心律失常。

（4）心脏结构的异常：SCD者绝大多数有心脏结构异常。成年SCD患者中心脏结构异常主要包括冠心病、肥厚型心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性病变和心内异常通道。这些心脏结构改变是室性快速心律失常的发生基础，而大多数SCD则是室性快速心律失常所致。某些因素如自主神经系统不稳定、电解质紊乱、过度劳累、情绪压抑及用致室性心律失常的药物等，都可触发SCD。

（三）临床表现

SCD的临床过程可分为4个时期。

1.前驱期 许多患者在发生心脏骤停前有数天或数周，甚至数月的前驱症状，诸如心绞痛、气急或心悸的加重，易于疲劳，及其他非特异性的主诉。

2.发病期 通常不超过1h。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛、急性呼吸困难、突然心悸、持续心动过速或头晕目眩等。

3.心脏骤停期 意识完全丧失为该期的特征。如不立即抢救，一般在数分钟内进入死亡期，罕有自发逆转者。

4.生物学死亡期 从心脏骤停向生物学死亡的演进，主要取决于心脏骤停心电活动的类型和心脏复苏的及时性。心室颤动或心室停搏，如在前4～6min未予心肺复苏，则预后很差。如在前8min内未予心肺复苏，除非在低温等特殊情况下，否则几无存活。

（四）治疗

本着实用性的原则，重点阐述心脏骤停的识别和识别后CPR的实施。

1.心脏骤停的识别 一般认为，患者出现生命体征消失就应开始心肺复苏。濒死呼吸存在于40%的心脏骤停患者中，故在军事训练过程或执行任务时发现战士出现意识丧失以及呼吸不正常就开始CPR。

2.心肺复苏的实施 一旦诊断心脏骤停，即应立即进行心肺复苏，包括基本生命支持、高级基本生命支持和复苏后处理。CPR的目的是在给予明确的治疗前，维持中枢神经系统、心脏及其他重要脏器的生命力。新指南强调急救规则的简单和实用性，包括按压与通气比为30∶2，以及CPR的质量（必须尽量避免中断胸外按压）。心肺复苏具体步骤详见最新版指南。

（五）预防

部队中应着重加强运动性猝死的预防，分为一级预防，二级预防和三级预防。

1.一级预防 是指在既往没有心脏疾患的人群中进行的预防，即针对不同年龄段采取不同的干预措施。对健康官兵具体的干预措施如下。

（1）分析参加军事训练的人群与冠心病相关的危险因素，进行危险分层，并对不同负荷训练进行有效安全评价，以便及时发现运动禁忌证。

（2）军事训练应遵守循序渐进、系统性、个性化、量力而行的原则，训练及达标考核前应保持良好的精神状态，避免情绪激动和过度紧张。

（3）培养良好的生活习惯，戒烟限酒，摄入低脂少盐饮食，严禁饱食后剧烈运动，避免军事训练后立即洗浴等。

（4）掌握运动适应证和禁忌证，积极防治心肌炎、心肌病，建议患有流感、急性扁桃体炎、麻疹患者愈后避免过早参加剧烈运动。

（5）密切观察官兵运动时及运动后出现的各种不适症状，特别是要对军事训练中出现的晕厥病例进行全面检查，对常见的胸闷、胸痛、胸部压迫感、头痛和极度疲乏等症状亦应引起足够重视，进行密切观察及详细查体。

（6）加强对运动性猝死的调查与研究，并制定突发情况的急救预案。

2.二级预防 指在明确患有冠心病或其他心脏疾患人群中进行的预防，关键是减少危险因素和及时发现前驱症状，重视自我保健。对已确诊的心肺疾患人员，最好在医师或运动专家指导下从事适当的锻炼活动。在军事训练过程中，现场医务监督人员应注意及时发现发病前兆，果断终止军事训练或考核，以有效避免运动性猝死的发生。

3.三级预防 指对急性心搏骤停者进行有效急救，以防止发展为不可逆性心脏猝死。具体方法主要是提供现场医务监督和建立急救体制，抢救措施应及时，使急性心搏骤停有效逆转，尽最大可能挽救生命。现场抢救应分秒必争，具体急救措施以新版《心肺复苏指南》为准。部队基层医护人员均应经过专业、正规的急救训练，以确保现场抢救的及时、有效。特别是在重大军事训练达标测试活动现场，一定要配置设施完备的急救车辆及急救人员。