常见呼吸系统非感染性疾病

（一）哮喘

1.概述 支气管哮喘是一种常见病，以气道炎症、气道高反应性和可逆性气道狭窄为特征，临床特点为发作性呼气性呼吸困难、咳嗽和哮鸣。本病可由特异性过敏原或非特异性刺激所激发。近年来，随着哮喘发病率的增高和对哮喘诊断认识的提高，军事活动和战争与哮喘发病关系的报道在增加。

2.发病机制 近年对哮喘研究最重要的进展，是认识到哮喘不仅仅是一种单纯的支气管痉挛性疾病，而实际上是一种慢性气道炎症疾患。无论是急性发作期还是缓解的哮喘患者气道组织均存在不同程度的气道炎症。而这种气道炎症正是哮喘气道高反应性和症状反复发作的基本病因。

①气道炎症：气道在慢性炎症的刺激下，可发生细胞外基质聚集、平滑肌细胞增生、新生血管形成、炎症细胞浸润和腺体肥大，被称为气道重塑。气道重塑是难治性支气管哮喘气道发生不可逆性气流阻塞及持续性非特异性气道高反应性的重要原因之一。

②气道的神经控制机制异常

Ⅰ胆碱能神经：哮喘患者有明显的胆碱能（副交感）神经活动增强。胆碱能神经活动增强在哮喘气道高反应性和哮喘急性恶化中起一定作用。

Ⅱ非肾上腺能-非胆碱能神经：一氧化氮是NANC神经的神经递质，具有很强的支气管和血管舒张作用。哮喘气道内大量的炎性细胞产生的氧自由基等可加快一氧化氮的分解，使NANC神经功能减弱，造成胆碱能机制的支气管收缩增强。

③遗传因素：哮喘具有遗传倾向。目前多数研究表明哮喘是一种多基因遗传疾病。但也有不少哮喘家系的报道提示哮喘可以以常染色体隐性或显性的方式遗传。

④肥胖：肥胖可作为哮喘的高危因素。肥胖和超体质量可增加哮喘发生的危险性已见于多项研究。

3.诱因 哮喘的诱因是指能诱发哮喘发作的各种因素。过敏原（如尘螨、花粉、霉菌等）是外源性哮喘常见的诱因。内源性哮喘的常见诱因为上呼吸道的病毒感染。运动也是哮喘发作的诱因。战场上的烟雾可以是哮喘发作的刺激因素。少数患者甚至还可以因精神紧张等因素使哮喘发作。

4.分类 哮喘在目前尚无满意的分类方法，为了便于了解可分为以下几类。

（1）外源性哮喘：有明确的过敏原，其发作多有季节性，常在春秋季发作。常有过敏性疾病家族史，特异体质和儿童时期湿疹史，血清IgE常增高。

（2）内源性哮喘：用目前的检查方法难以查出过敏原，其哮喘的发作常常与上呼吸道的病毒感染有关。抗原皮试阴性或与发病史不一致，血清Ig E很少增高，患者年龄多在35岁以上，长期哮喘间歇发作，较难控制。

（3）阿司匹林哮喘：常表现为哮喘、鼻息肉和阿司匹林过敏三联症。口服阿司匹林可激发哮喘；发病机制可能与环氧化酶受抑制有关，除阿司匹林外其他非类固醇抗感染药如消炎痛也可引起发作。

（4）运动性哮喘：运动性哮喘的机制主要是剧烈运动时，因气道内的水分丢失和温度下降导致支气管痉挛。训练中发生运动性哮喘者，多是在剧烈运动的5～10min后，尤其是在寒冷天气中训练，患者开始出现气急胸闷、憋气喘息，训练停止后这些症状反而加重，并出现哮鸣音，持续30～120min症状渐趋平复。这类患者在其他状态下一般不发病，发病均在运动之后。与正常人运动后出现呼吸急促不同的是，该类患者有双肺哮喘鸣音，而且呼吸功能测定有明显异常，即第1秒用力呼气容积和呼气流速峰值有明显异常。

运动性哮喘应注意与剧烈运动后正常的气急、气喘相鉴别。部分轻度或不典型哮喘的患者出现运动性哮喘时，有可能误认为是运动后正常的气急、气喘。对运动后有明显气急、气喘等呼吸道症状的军事人员应特别注意有无运动性哮喘。

（5）职业性哮喘：因作业环境中吸入或接触某物引起。

5.临床表现 哮喘多在幼年或青少年开始发病，外源性哮喘的发作可有明显的季节性。但内源性哮喘的发作季节性不明显。哮喘最常见的症状为喘息、气短、胸闷、咳嗽、咳痰等。多数患者以喘息为主要症状，但也有部分患者喘息不明显，而以咳嗽为主，被称为咳嗽变异性哮喘。

6.诊断

（1）病史：病史是诊断哮喘最重要的依据。

（2）体征：哮喘发作时胸部有不同程度的哮鸣音。

（3）实验室检查：哮喘症状呈反复发作性出现。在缓解期体检可以完全正常，对哮喘诊断能提供帮助的辅助检查有血常规检查、支气管扩张试验、支气管激发试验、过敏原诊断。

（4）X线片检查：发作期可见两肺充气过度。检查目的在于排除肺炎、肺不张、气胸等合并症。

（5）血气分析：血气改变，一般有过度通气低碳酸血症，PaCO2降低或同时PaO2降低，肺泡动脉氧分压差增大。PaO2降低，PaCO2增离，应考虑病情恶化呼吸肌衰竭。

7.治疗

（1）哮喘急性发作的治疗：治疗的目标是，尽快缓解气道阻塞；缓解低氧血症；尽快恢复肺功能至正常。对发作患者通常可采用以下措施，争取尽快地控制发作。可选用氧疗和β2受体兴奋药、茶碱、抗胆碱能药、肾上腺糖皮质激素等药物治疗。

（2）长期治疗及预防：哮喘的治疗是一个长期的过程。哮喘的长期治疗是采用分级治疗的方法。所谓分级治疗是根据患者的严重程度的不同而采用相应的治疗方法。分级治疗的药物分为控制哮喘用药和缓解症状药物。

运动性哮喘的预防上应强调针对性采用“强化循环训练法”，通过增强体能，不仅能降低易感者对该症的敏感性，还能提高对气管反应的耐受能力。另外，在未习惯的情况下尽可能地避免在干、冷环境下进行超负荷的高强度训练；同时训练及考核前均不宜进食过量，否则极易诱发支气管痉挛的发生。对有运动性哮喘的军事人员在参加剧烈运动前15min，使用吸入β2受体兴奋药也可以起到较好的预防作用。

对哮喘患者的防治教育是治疗哮喘达到控制目的至关重要的措施。对患者教育的目的在于给官兵提供适当的疾病知识，使之能很好地与军医制订的医疗计划保持一致，并能根据病情调整治疗，以达到控制哮喘的目的。

（二）外源性变应性肺泡炎

1.概述 外源性变应性肺泡炎系由于吸入外界环境中的抗原粉尘所引起的肉芽肿性间质性肺疾患。抗原来源可以是职业性接触，也可以是室内环境引起，另有个别是和地域环境有关。根据临床表现分为急性、亚急性、慢性3种形式。

2.病理变化 病理变化在急性期以肺泡炎和间质性肺炎为特征。肺泡壁有淋巴细胞、多形核细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润，肺泡腔有蛋白渗出。

3.临床表现 临床特点是接触抗原数小时后出现发热、干咳、呼吸困难、全身不适等症状；亦有起病缓慢，反复或持续接触抗原一段时间后出现渐进性呼吸困难；可伴有咳嗽、咳痰和体重减轻等表现。重者可出现呼吸衰竭。

4.诊断 本病的诊断主要依靠病史、症状及典型的X线胸部表现，血清特异抗体阳性。变应原激发试验对诊断有一定帮助，但要谨慎应用。纤维支气管镜检查有一定的诊断和鉴别诊断价值。

5.治疗

（1）立即脱离抗原接触，卧床休息，呼吸困难者给予氧疗，有哮喘时给予氨茶碱等平喘药物，适当应用抗生素。

（2）肾上腺皮质激素治疗对急性型有效，可减轻症状。

（3）本病应重视预防，注意防尘、通风，妥善处理家禽粪便，在生产环境中有大量有机粉尘时，应定期做医学监护。

（三）反应性气道功能不全综合征

1.概述 1985年美国学者Brooks等报道10例既往无呼吸道症状的健康者，在一次接触高浓度刺激物后出现持续性哮喘样症状和气道高反应性，命名为反应性气道功能不全综合征（RADS）。反应性气道功能不全综合征是否可以作为独立的疾病和与职业性哮喘的关系还存在异议。军人在防化学训练及火灾救援等行动中，有接触高浓度、强刺激性的物理、化学烟雾的可能性，努力避免这种病症的发生，有十分现实的意义。

2.发病机制 RADS的发病机制尚不清楚。高浓度刺激物引起呼吸道上皮损害，并通过轴突反射和神经原炎症直接激活非肾上腺、非胆碱能通路，可能参与RADS的发生。但呼吸道黏膜的炎症反应可能起重要作用。上皮损伤是关键的始动因子，这种损伤可致内源性上皮细胞功能受损。

3.临床表现 RADS均于一次吸入高浓度有毒物质后发生，接触时间可持续数分钟或长至12h，接触刺激物至出现症状可有短时间的间歇期。主要表现有咳嗽、呼吸困难和哮鸣音，持续时间不少于3个月，少数可达数年之久。部分病例可有黏液性痰，少数患者可伴结膜炎、鼻炎和鼻咽部发痒等黏膜刺激表现。患者尚有乏力、头晕和晕厥、消化不良和发热等。此外还有支气管炎、细支气管炎、肺泡炎、肺水肿和呼吸窘迫综合征的某些表现。

RADS的发生常与某些危险因素有关，如既往气道高反应性、慢性支气管炎，慢性鼻窦炎和复发性耳、鼻、咽喉疾病及神经内分泌紊乱等。但也有人认为，上述危险因素与RADS发病关系不大，不良习惯、特应性和长期接触刺激物对RADS的发生和严重程度亦无显著影响。其关键在于吸入刺激物的剂量。

4.诊断 目前诊断RADS尚无客观检查的“金标准”。因为RADS与其他类型的职业性哮喘不同，患者再次接触低浓度刺激物后症状无复发，故不能根据患者恢复以往的工作肺功能下降或脱离工作岗位后肺功能改善来证实RADS。

RADS的诊断基于病史及同时存在的持续性非特异性气道高反应性。美国胸科医师学院（ACCP）提出的RADS诊断标准是：①既往无呼吸道疾病；②症状出现于一次突发事故之后；③接触高浓度刺激性气体、烟雾或蒸汽；④症状出现于接触毒物后24h之内，并至少持续3个月；⑤症状类似于哮喘发作，主要表现为咳嗽、呼吸困难和哮鸣；⑥具有肺功能证实的气道阻塞和（或）非特异性气道高反应性；⑦排除其他肺部疾病。

5.治疗和预防 至今尚无治疗RADS的特效疗法。除采用支气管扩张药缓解症状外，治疗应着重降低非特异性气道高反应性。吸入β2受体兴奋药的效果明显低于普通哮喘患者。吸入高浓度酸或碱后发生的严重支气管阻塞通常需给予皮质激素冲击疗法。

军人可从如下方面着手，做好防护工作：①在进行有接触物理化学烟雾、毒气、蒸气等军事训练或作业前，尽量做好有关防护的卫生教育，使大家明确该病的发生原因和条件。②做好重点人的防护工作。虽然该病症是指在一次性意外活动中发生，且发生前无呼吸道疾病，但研究发现，这种病人可能存在气道高反应性，而这种高反应性是可通过医疗设备和技术测定的。故据此对有关人员进行气道反应性检测是有必要的。③能否发生反应性气道功能不全综合征，关键是吸入刺激物的剂量。所以在相关的军训或意外事件救援中，个人宜尽量做好五官和皮肤防护；人员一旦发生意外，必须尽快使其脱离灾害现场。