急性呼吸衰竭

（一）概述

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

急性呼吸衰竭在临床上出现的频率较高，能够对患者正常工作及生活产生严重危害，情况恶劣时迅速降低其生命安全保障系数，从而增加患者病死率。是战争环境下常见危重症之一，直接危及伤病员的生命。必须做出早期诊断，并采取及时有效的抢救措施，为原发病的治疗争取时间和创造条件，才能降低病死率。

（二）病因

1.呼吸道病变 支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。

2.肺组织病变 肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气/血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。

3.肺血管疾病 肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。

4.胸廓病变 如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。

5.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足。

（三）分类

1.泵衰竭与肺衰竭 按病变所累及的部位不同，可将呼吸衰竭分为泵衰竭和肺衰竭。

（1）泵衰竭：通气泵包括呼吸肌、胸廓和呼吸中枢等。泵衰竭主要因呼吸驱动力不足或呼吸运动受限制而引起，其呼吸功能障碍主要为通气量下降，常表现为缺氧和CO2潴留。

（2）肺衰竭：主要因气道、肺、肺血管疾患引起的呼吸衰竭属肺衰竭。

2.氧合衰竭与通气衰竭 根据呼吸功能的障碍是偏重于氧合功能不全，还是通气功能不全，可将呼吸衰竭分为氧合衰竭与通气衰竭。

（四）发病机制

缺氧和CO2潴留是呼吸衰竭的基本病理生理变化。

1.缺氧的发生机制

（1）通气障碍：肺泡通气量严重不足既导致缺氧，又可造成CO2潴留。它主要因肺扩张受限制或气道阻力增加引起。

（2）换气障碍：主要见于通气血流比值失调，弥散障碍。

（3）氧耗量增加：发热、呼吸困难、抽搐等均可增加氧耗量，是加重缺氧的重要原因之一。

2.CO2潴留的发生机制 PaCO2的水平取决于CO2的生成量与排出量。CO2的生成量增加如发热、甲状腺功能亢进症等，极少引起PaCO2升高。CO2潴留主要因肺泡通气不足引起。因此，PaCO2是反映肺泡通气量的最佳指标，其升高必有肺泡通气不足。

（五）呼吸衰竭对机体的影响

呼吸衰竭时发生的缺氧和CO2潴留，可影响全身各系统的代谢和功能。

1.中枢神经系统变化 中枢神经系统对缺氧十分敏感。缺氧程度不同，其影响也各异。缺氧发生的缓急及个体差异性也影响中枢神经系统对缺氧的反应。

2.循环系统变化 缺氧和CO2潴留均可兴奋心血管运动中枢，使心肌收缩力增强、心率增快、血压升高，但两者对心血管直接作用却是抑制心脏活动。它们对机体不同部位血管的作用各异，脑血管和冠状动脉扩张，肺、肾及其他腹腔脏器血管收缩。缺氧可致皮肤血管轻度收缩，而CO2潴留则使之扩张。

3.呼吸系统变化 PaO2降低可刺激外周化学感受器，反射性增强呼吸运动。严重缺氧可直接抑制呼吸中枢。PaCO2升高主要刺激中枢化学感受器，引起呼吸加深加快。当PaCO2升至10.7k Pa时，反而抑制呼吸中枢，此时，呼吸运动主要靠缺氧对外周化学感受器的刺激而得以维持。

4.肝、肾和胃肠道变化 缺氧可引起肝细胞水肿、变性甚至坏死，长期缺氧可形成肝硬变样改变。缺氧和CO2潴留对肾的影响与肾血流量有关，两者均可引起肾血管收缩，致肾血流量减少。严重缺氧因使胃壁血管收缩而降低胃黏膜的屏障作用。CO2潴留则可引起胃酸分泌增多。其共同作用的结果是导致胃黏膜糜烂、出血及溃疡形成。

（六）诊断

1.有导致急性呼吸衰竭的原发疾病或其他诱因存在。

2.有不同程度的呼吸困难和发绀征等。

3.血气分析：动脉血气分析是反映外呼吸功能的一项重要指标，也是诊断呼吸衰竭的主要手段。由于静脉血液的气体成分随各组织、器官的代谢率、血流灌注量不同而各异，通常采用动脉血气分析。血气分析仪仅能直接测定p H、PaO2、PaCO2，其他指标均通过计算获得。

（七）治疗

治疗急性呼吸衰竭之初应首先进行常规基础治疗，确保患者各项生命体征及指标处于稳定可控制范围内，但仅给患者对症及相应的支持治疗，对于患者病情的改善效果并不明显。叶春幸等人的研究证明在常规治疗的基础上加入无创正压通气治疗的效果则较为显著，无创正压通气治疗方法是一种较为先进的治疗方法。此方法的应用不仅可以有效改善患者的呼吸功能，减轻患者的呼吸肌疲劳程度，同时还可以纠正患者的低氧血症，实现患者病情的改善。

（八）预防

1.减少能量消耗 解除支气管痉挛，消除支气管黏膜水肿，减少支气管分泌物，降低气道阻力，减少能量消耗。

2.改善机体的营养状况 增强营养提高糖、蛋白及各种维生素的摄入量，必要时可静脉滴注复合氨基酸、血浆、清蛋白。

3.坚持锻炼 每天做呼吸体操，增强呼吸肌的活动功能。

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