急性放射性血液病

（一）基本概述

急性放射病是机体在短时间内受到大剂量（＞1Gy）电离辐射照射引起的全身性疾病，分为外照射和内照射，都可能发生急性放射病，但以外照射为主，外照射急性放射病可根据受照剂量大小和临床表现特点，由轻到重程度分为骨髓型（亦称造血综合征）、肠型（胃肠综合征）和脑型（神经综合征）等三种类型。

骨髓型急性放射病最重要，治疗及时可收到一定治疗，而且临床也较多见。部队在外作训由于肩负的训练任务不同，可能会接触到放射性物质，现参照有关文献重点介绍有关急性放射血液病的一些基本常识，加深对该病的认识，以便更好地预防，根据血液系统受损程度分为以下三型。

（二）轻度放射病

临床症状轻，临床分期不明显，仅在伤后数天出现疲乏、头晕、失眠、食欲缺乏和恶心等症状，稍后上述症状减轻或消失，可能不出现明显的极期而逐渐趋向恢复，一般不发生脱发、出血和感染，血象轻微异常，常在伤后1～2d白细胞总数可有一过性升高，达10×109/L左右，轻度放射病预后良好，一般在2个月内可自然恢复。

（三）中度和重度放射病

中度和重度骨髓型放射病的临床经过基本相似，只是病情轻重有所不同，具体各期及临床表现如下。

1.初期 在照射后数十分钟至数小时出现，表现为神经内分泌功能紊乱，特别是自主神经功能紊乱，主要症状为乏力，头晕，恶心，呕吐，食欲缺乏，还可能出现心悸，出汗，口渴，体温上升，失眠或嗜睡，有的患者还有皮肤红斑，结膜充血，腮腺肿大，口唇肿胀等。

2.假愈期 常在开始照射后2～4d发生，初期症状基本消失或明显减轻，患者除有疲乏感外，可能无特殊主诉，精神良好，食欲基本正常，但是病情在继续发展，造血功能损伤进一步恶化，外周白细胞和血小板呈进行性下降，机体免疫功能也开始降低，白细胞下降的速度与病情轻重有关，一般于照后10d左右白细胞下降到第一个最低值，然后出现上升，血小板下降比白细胞缓慢，中度放射病在第2周下降至60×109/L以下，重度可降至30×109/L以下，红细胞由于在外周血中寿命较长，下降较慢，在此期中一般无明显变化。假愈期长短是病情轻重的重要标志之一，中度放射病为20～30d，重度放射病为15～25d，在假愈期末，外周白细胞可降至2×109/L以下，此时，患者出现皮肤黏膜出血和脱发，被看作是进入极期的先兆，出血多见于口腔黏膜，胸部和腋窝部皮肤也可出现。

3.极期 患者体温升高，食欲缺乏，呕吐腹泻和全身衰竭，进入极期，病情急剧恶化，是各种症状的顶峰阶段，治疗不及时极易导致死亡。

（1）造血损伤极其严重：骨髓增生极度低下，各系造血细胞均减少，淋巴细胞和浆细胞比例增高，骨髓细胞体外培养可能无粒系-巨系造血祖细胞集落生长，外周血细胞持续下降到最低值，最低值水平与病情轻重有关，中度放射病血小板可降至（10～25）×109/L，重度可降至10×109/L，中度放射病红细胞轻度降低，重度可降至2.5×1012/L以下，白细胞分类计数，中性粒细胞比例减少，核右移，并有退行性变化。

（2）感染：照射后机体免疫功能下降，感染是急性放射病的严重并发症，也是造成死亡的主要原因。感染的发生与粒细胞缺乏密切相关，粒细胞数愈低，感染愈重，威胁愈大。口咽部常是最早出现感染灶的部位，如牙龈炎，咽峡炎，扁桃体炎，口腔溃疡，口唇糜烂和溃疡等，口腔感染常有局部疼痛，张口和进食困难，其他如肺部、肠道、泌尿道和皮肤感染亦多见。由于细菌繁殖和毒素的作用，局部出血坏死严重，且很易播散至其他部位，发展为菌血症、败血症、毒血症及脓毒血症等。重度以上患者还可能并发霉菌和病毒感染，由于长期应用抗生素治疗，体内菌群失调，易并发霉菌感染，感染部位以肺部为多见。

（3）出血：造血功能严重受损，血小板数明显减少，功能降低，血管壁脆性和通透性增加，全身多发性出血也是急性放射病的主要病理和临床表现之一，对病情的发展和结局有重要的影响。患者进入极期前首先出现皮肤和黏膜散在出血点，进入极期后逐渐加重，部分中度患者也可能只有出血倾向，如束臂试验阳性，出凝血时间延长，大便隐血试验阳性等，重度患者常发生严重出血，可有鼻出血、尿血、便血、咯血及呕血等，女患者可发生子宫出血增多，在发生感染的部位常伴有严重的出血坏死，大量出血可引起急性贫血，重度脏器出血可成为死亡的原因。

（4）胃肠道症状：出现食欲缺乏，恶心、呕吐、拒食、腹泻、腹胀、腹痛、腹泻伴有鲜血便或柏油样便，重度患者或腹部照射剂量大者，可发生肠套叠、肠梗阻等并发症。

（5）其他症状：衰弱无力，精神淡漠，烦躁，水盐及酸碱平衡失调。

4.恢复期 常在照射后5～7周开始进入临床恢复期，发病后4～5周骨髓开始恢复造血，1周后外周白细胞开始回升，照射后50～60d白细胞数可升高至5×109/L左右，血小板数可基本正常，随着造血功能的恢复，其他症状也逐步好转，出血停止并逐渐吸收，体温恢复正常，精神和食欲开始好转，照射后2个月，患者头发开始再生，经过一段时间可恢复至照前情况，或者比照前生长更稠密，患者免疫功能和贫血恢复较慢，可存在易疲劳等症状和再发生感染的可能，此外，重度患者进入恢复期后还可能出现某些脏器损伤的症状，常见的如肝损伤，出现黄疸，转氨酶升高，消化不良，腹泻等症状，所以，恢复期的护理和治疗仍不能放松，患者还需经过2～4个月才能基本恢复正常。在恢复期中，性腺恢复较慢，照射后精子数下降的顶峰在照后7～10个月，1～2年后才能恢复，受照射剂量较大者，亦可造成永久性不育。

（四）极重度放射病

极重度放射病的病情经过和主要症状与重度大体相似，其病变发展较快，症状重，极期持续较久，恢复慢，由于造血损伤严重，自行恢复的能力减弱，有以下特点。

1.初期症状出现早而重，假愈期短 极重度放射患者在照射后1h内即出现反复呕吐，并可有腹泻，患者呈衰弱状态，初期症状持续2～3d后有所减轻，经7～10d后进入极期，有的病例也可能直接转入极期，没有明显的假愈期。

2.造血损伤严重，部分患者能于自行恢复造血功能 外周血象变化迅速，照后1周白细胞可降至1×109/L，于3d后淋巴细胞绝对值可降至0.25×109/L，极期白细胞及血小板都可降至0，贫血严重，剂量偏大的极重度患者需输入外源性造血干细胞支持重建造血。

3.极期症状重 进入极期后，患者高热、呕吐、腹泻、拒食、出血等症状严重，并呈现全身衰竭，腹泻可呈水泻样或血便，脱水和电解质紊乱严重，胸部受到大于8Gy照射者可并发间质性肺炎，霉菌和病毒感染发生率高。间质性肺炎是受大剂量照射后的严重并发症，其发生原因不完全清楚，一般认为与肺部放射损伤和病毒（如巨细胞病毒）感染有关，间质性肺炎的病理变化主要为肺间质水肿，炎细胞浸润，肺泡纤维蛋白渗出和透明膜形成，晚期可见肺纤维化，肺泡壁增厚，气体交换障碍，临床表现为轻到中度咳嗽，干咳或有少量非脓性痰，呼吸急促或进行性呼吸困难，发绀等，多数患者有发热和肺部啰音，治疗困难，一般在发病后10～15d死亡。

4.治疗难度大 预后严重，此类患者虽经积极治疗，恢复较慢，目前治疗水平只能救活部分患者，并发间质性肺炎和真菌，病毒感染者预后严重。

（五）急性放射病的防护

急性放射病重在预防，一般情况下是完全可能预防的，对从事放射工作的人员应该注意以下两点：第一，应该加强专业训练，做好放射卫生防护教育，在具体操作时要严格遵守防护规程，减少不必要的照射；第二，对从事开放型放射性工作的人员，除加强生产环境的防护措施外，还应重视个人防护，严格遵守操作规程，穿戴必要的防护用具和建立消除沾染制度。