典型类风湿关节炎

发病前部分患者有寒冷、潮湿、营养不良、外伤、感染、精神刺激等诱发因素存在。70%患者为隐匿起病,开始往往是关节局部比较轻微的酸痛和僵硬,病情进展缓慢,交替地缓解与复发,逐渐加重。发病后常伴有倦怠乏力、食欲缺乏、发热或低热、体重减轻、贫血等全身症状,可能是炎症的中毒反应所致。

1.临床表现

(1)晨僵现象与关节僵硬:所有类风湿患者都有这种表现,是重要的诊断依据之一。其特点是于早晨或睡醒后出现关节僵硬,活动不灵活,严重时可有全身僵硬感,起床后经活动或温暖后,即感觉缓解或消失。晨僵现象表明类风湿病变在活动,晨僵持续时间的长短与病变严重程度是一致的。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。晨僵可分为3度:①轻度晨僵,起床活动1小时内晨僵缓解或消失,②中度晨僵,起床后活动1～6小时晨僵缓解或消失;③重度晨僵:起床后活动6小时以上,晨僵缓解或消失,或终日晨僵。

(2)关节肿胀或疼痛:这也是几乎所有类风湿患者的必备症状。绝大多数患者是以关节肿胀开始发病的。肿胀是由关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变所致,表现为关节周围均匀性肿大,手指近端指关节的梭形肿胀是类风湿患者的典型症状之一。关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相平行,关节肿胀越明显,疼痛越重,甚至剧烈疼痛。由于剧痛,当别人伸手去触摸患者的关节时,患者就用手挡起来保护或回缩。若让其主动活动关节,有时还可勉强地伸屈。临床上要注意有无自发痛与活动痛。自发痛即关节不活动时或在安静自然位置状态下也痛,有时甚至从睡眠中痛醒,这表明病变发展较快或急,且较严重;活动痛即当活动关节时才觉疼痛,这表明关节炎症比较轻或趋于缓解。

类风湿关节痛的特点是活动后减轻,休息后刚开始活动时又加重,如久坐后站立起步和行走则困难,患者常说:“坐下起不来,起来坐不下;手指与肘屈曲过久以后,刚伸直时疼痛加重”。但这些现象经活动片刻后即减轻,逐渐活动自如,走路的步伐也可加快。关节晨僵和肿痛严重时,患者部分或全部丧失生活自理的能力。关节痛在早晨、夜里和阴天下雨、寒冷、受冻尤其是感冒时加重。

检查时可见关节肿胀,局部大多不红,呈皮肤本色;也有发红或微紫的,这多见于小儿的足趾或手指关节肿胀时。关节触之发热,触痛或明显压痛。关节积液时有明显的波动感,尤以膝关节明显。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来,而肩髋关节肿胀却不易查出。

(3)受累关节:类风湿病可累及人体全身187个滑液关节的任何1个,包括构成关节的滑膜、软骨、骨及肌腱、韧带、滑囊、肌膜都可受到侵犯。常见受累发病的关节是指(趾)、跖、踝、腕、肘、膝、髋、颞颌、胸肋、颈和肩。有人统计,约有30%的患者首起发病的是指关节;26%的患者首起发病的是膝关节;10%的患者首起发病的是腕关节。类风湿起病时多为1～3个关节,以后受累关节的数量绝大多数患者为4～10个以上关节。据记载,类风湿极少侵犯远端指(趾)关节。

(4)关节炎转移:关节炎从1个关节发展到另1个关节,有以下3个特点。①游走性:早期关节疼痛(无肿胀)的游走性比较明显,游走间隔期比较短,大多在1～3天,很少超过1周。一旦关节出现肿胀后,则肿胀在这个关节上持续的时间较长,首先发病后的第1个关节肿胀大多持续3个月至1年以上,这一点是区别其他关节炎的重要特征。第1个关节肿胀发病后,大多经1～3个月才能转移到另1个或另1对关节,即关节肿胀的游走间隔期在1个月以上,这是区别于其他关节炎的另一重要特点。此后,关节肿痛像“接力赛”一样,这个肿痛还未消失,另一个或几个关节又开始发生肿痛。②对称性:关节炎的游走(转移)经常是对称性的,除早期游走性疼痛之外,关节痛很少是非对称的。单关节炎少见。③相互制约现象:第1个关节肿胀转移到另一个关节之后,该(第1个)关节的肿痛较快(1～3天)减轻,数周至数月后可完全消退,而新发病的关节肿痛渐趋严重。

(5)关节摩擦音:类风湿的关节炎症期,活动关节时检查者的手常可感到细小的捻发音或有握雪感,以肘、膝关节为典型,此表明关节存在炎症。有的关节炎症消退后,活动关节可以听到或触到嘎嗒声响,这在指和膝关节、髋关节最明显,可能是类风湿伴有骨质增生所致。

(6)关节功能与活动受限:在早期,关节发生肿胀时,多数患者因剧痛不敢活动,关节功能受到限制。一般来说,关节活动受限的程度与炎症的程度相一致。晚期关节活动受限,主要由于关节强直和各种畸形所致。关节强直和畸形的程度与是否得到及时正确的医疗指导、是否注意功能锻炼、病情进展的快慢等因素有关。关节功能严重障碍时,患者部分或全部丧失生活自理能力或卧床不起,如翻身、起床、穿衣、解纽扣、梳头、刷牙、拿碗筷、吃饭、洗衣、弯腰、行走都发生困难。

常见的畸形有“类风湿手”“类风湿足”等。类风湿手的畸形特征为:①鹅颈畸形,掌指关节屈曲,近端指关节过伸和远端指关节屈曲,从侧面看手指的形状很像鹅颈部;②扣眼畸形,近端指间关节屈曲,远端指关节过伸,手呈扣眼状;③鳍形手,初起仅见掌指关节与近端指关节梭形肿胀,以后逐渐向尺侧偏斜,形如鱼鳍,严重者尚可向腕关节发展。类风湿足的畸形特征为跖趾关节半脱位及趾关节外翻,以及向腓侧偏移和跖趾关节偏向跖侧,可引起严重的疼痛及步行困难。

2.关节周围病变

(1)类风湿皮下结节:多见于类风湿高度活动、红细胞沉降率持续增快和类风湿因子阳性时,是确定类风湿与判断病变活动的标准之一。类风湿皮下结节的患病率为5%～25%,其大小为0.2～3厘米,如白扁豆、花生米、胡桃大小,呈圆形或卵圆形,通常如骨样坚硬、无痛、可活动。其数量1个至数10个,多见于关节周围,尤其是肘关节鹰嘴处、腕关节、指关节伸侧。另外,全身的结缔组织均可出现。

(2)关节附近肌肉萎缩及肌无力:关节附近的肌肉萎缩和肌无力出现的速度较快,有的于10～12天即可发生,数周后大多是明显的,并以伸肌萎缩为著。肌萎缩常伴有疼痛、灼热感、僵硬、无力、知觉过敏或减退、肌肉紧张或压痛。肌无力常表现为握力减退,两下肢行走不能持久、发软或膝有突然跪倒表现。因此,临床上将双手握力和步行时间作为治疗效果的指标。在肌萎缩的基础上,会发生肌硬化和挛缩。由于肌萎缩、挛缩和关节脱位,致使指(趾)或四肢关节向外侧偏位。

(3)骨受累:类风湿患者可发生股骨头和其他部位的骨无菌(缺血)性坏死,严重时可导致残疾。类风湿严重的骨质疏松,常引起骨痛、关节活动受限、自发性骨折。