实验室检查和线检查

1.实验室检查

(1)血常规(正常成年人):

血红蛋白(Hb)男性:120～160克/升血液

女性:110～150克/升血液

红细胞数(RBC)男性:(4.0～5.0)×1012/升

女性:(3.5～5.0)×1012/升

白细胞数(WBC)(4～10)×109/升

白细胞分类:中性粒细胞:0.5～0.7

嗜酸性粒细胞:0.005～0.05

嗜碱性粒细胞:0～0.01

淋巴细胞:0.20～0.40

单核细胞:0.03～0.08

早期类风湿患者的血红蛋白和红细胞数多属正常,病久者均可减少,临床上称为贫血,约见于1/2以上的患者。多数患者的白细胞数增多,尤其以小儿显著,主要是中性粒细胞和单核细胞增多。重症、晚期、病情进展,特别是伴有严重贫血和用免疫抑制药时,白细胞数量可明显减少。嗜酸性粒细胞增多与类风湿的活动度一致。但若嗜酸性粒细胞减为0时,多见于严重类风湿伴发脉管炎或肾上腺皮质萎缩。

(2)红细胞沉降率(血沉):可作为判断炎症活动度的可靠指标,其升降与类风湿的活动度相一致,也可作为判定疗效及诊断的指标。

正常值:儿童＜10毫米/小时

成年男性0～15毫米/小时

成年女性0～20毫米/小时

类风湿轻度活动时20～40毫米/小时,中等活动度时40～80毫米/小时,高度活动时＞80毫米/小时。类风湿患者的红细胞沉降率增快可不受抗风湿药治疗的影响,这一点可与风湿性关节炎(治疗后红细胞沉降率迅速下降)相区别。关节肿痛明显好转,炎症现象已消退,红细胞沉降率仍持续增快或不下降时,表明类风湿关节炎随时有可能复发或恶化,但也有红细胞沉降率始终正常而病情复发或恶化者。红细胞沉降率增快提示组织的损害,可由多种原因引起,虽无特异性,但在疾病的鉴别与诊断及疾病活动度判断方面有一定价值;若患者表现为关节痛,临床症状很少,红细胞沉降率尤其是多次检查正常者,则很难诊断为类风湿关节炎。

(3)抗链球菌溶血素“O”:简称抗“O”或ASO。正常值250～500单位,此值因年龄、季节、气候、链球菌流行情况,尤其地区而有所差别。有人分析,类风湿患者中抗“O”升高占30%。

菲丝等将类风湿的ASO分为4种血清类型:①抗链球菌溶血素型:ASO升高,类风湿因子阴性时,见于风湿病;②凝集型:ASO正常,类风湿因子阳性时,表示预后不良;③混合型:ASO升高,类风湿因子阳性,见于类风湿;④正常型:ASO正常,类风湿因子阴性,可除外类风湿。

(4)类风湿因子(RF):类风湿因子是一种身体内产生的抗IgG的免疫球蛋白,主要由滑膜的浆细胞合成并分泌入滑液和血液中,另外,脾、淋巴结和类风湿性皮下结节的浆细胞也可产生。

检查类风湿因子的常用方法有两种:①乳胶法,最常用,类风湿患者有70%～85%出现阳性,15%～30%为阴性。②致敏羊血球凝集试验(SSCA或SCAT),此法较敏感,1∶64以上为阳性,1∶160以上有意义,类风湿患者有70%～100%出现阳性,小儿病程久者为27%。

在评价类风湿因子的临床意义时,应注意以下几点:①典型和肯定的类风湿患者的RF阳性率仅在80%左右,不典型和初患病例的阳性率较低;②RF阳性也可出现于其他结缔组织疾病,其他慢性炎症及恶性肿瘤,如风湿热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、牛皮癣、结节病、慢性肝炎、肝硬化、结核、慢性支气管炎、亚急性细菌性心内膜炎、梅毒、麻风、矽肺、膀胱肿瘤、白血病等;③正常人群的类风湿因子阳性率在5%左右,老年人的阳性率可达20%左右;④类风湿因子多见于具有关节外病变的类风湿患者,如皮下结节、血管炎、心肺损害等;⑤类风湿因子的滴度越高,出现越早,则病变可能向严重方向发展,故RF也可作为判断预后的一个指标。

由此看来,把RF阳性作为诊断类风湿关节炎的一个绝对证据是不对的,而有些人看到RF阳性的结果时忧心忡忡,以为自己患了类风湿,这显然也是不正确的。这一切都是“类风湿因子”这一名称造成的误会。我们知道,类风湿因子是一种抗IgG的免疫球蛋白,任何能引起抗IgG的免疫球蛋白增高的疾病,都可以造成类风湿因子阳性,并非只见于类风湿患者。

(5)C反应蛋白:亦称丙种反应蛋白,简称“CRP”。正常人为阴性,类风湿早期和急性风湿时,血清中可达33毫克,其阳性率为80%～90%。CRP的临床意义与红细胞沉降率相同,是反映炎症的良好指标。类风湿活动期明显增多,与红细胞沉降率增快相平行,但比红细胞沉降率增快出现得早,消失也快。CRP含量越多,表示病变活动度越高。炎症恢复期,若CRP阳性,预示仍有突然出现临床症状的可能。

CRP阳性,也可见于肺炎、肾炎、恶性肿瘤及急性感染、外伤、组织坏死、心肌梗死、肝炎、菌痢、结核、菌苗接种之后等。但病毒感染时通常为阴性,故临床上可作为鉴别细菌感染和病毒感染的指标。

(6)人类组织相容性抗原(HLA):测定人类组织相容性抗原主要用于类风湿与强直性脊柱炎的鉴别诊断。类风湿患者HLA-B27为阴性,而强直性脊柱炎患者90%～100%为阳性。健康人阳性率为5%～9%。

(7)抗CCP(环瓜氨酸肽):是一种诊断早期类风湿关节炎的化验项目,其特异性为96%。

2.X线检查 在早期,类风湿关节炎缺乏特异性的具有诊断价值的X线特点。但是,如果把各种症状和体征、好发部位、实验室检查和X线所见综合到一起,则能够做出相当可靠的诊断。在晚期,如能见到具有本病特点的关节破坏和典型的畸形,如手指和腕关节的某些典型畸形,则能做出可靠的诊断。对本病的受累关节进行X线检查,不单单是为了确定诊断,还为本病分期、选择治疗方法和继续观察病变的进展情况,提供一个客观的比较可靠的指标。

(1)一般的X线片所见

①软组织肿胀:受累关节的软组织肿胀常因滑膜增殖肥厚和关节腔积液所引起,因而多见于关节炎的早期和中期。此种软组织肿胀以关节为中心,向关节周围扩展,将透X线较多的脂肪层、肌肉或皮下组织向外推开。只限于关节某一侧的软组织肿胀可能是皮下结节的影像。当然,要仔细观察软组织的肿胀情况,X线片的质量是很重要的。在本病,软组织钙化一般是看不到的。

②骨质疏松:本病所引起的骨质疏松多是普遍性的,因本病的病程漫长,受累关节常为多数。如患者卧床不起,不见或少见日光,营养又很差,全身性骨质疏松可能达到很严重的程度,以致疏松的骨骼像炭画样(只见骨皮质的轮廓而看不到骨小梁)。长期应用肾上腺皮质激素的患者,骨质疏松往往更加严重,不但指骨和掌骨像炭画样,甚至可引起多数椎体的病理性压缩性骨折。

③关节间隙改变:关节间隙狭窄很常见。在骨关节病时,可能只引起关节间隙部分狭窄,而类风湿多引起关节间隙全部狭窄。产生关节间隙狭窄的原因是关节软骨面的萎缩、变薄或破坏,而这种破坏常因软骨面的血管翳的直接腐蚀,和中性粒细胞所释放的各种蛋白酶可以溶解软骨基质中的胶原纤维与透明质酸等,使软骨失去基质中的支持物质,以致软骨萎缩、变薄,最后消失。类风湿关节炎的关节间隙扩大并不常见,偶见于本病的早期关节腔内积液多者。

④骨质的改变:除前述的骨质疏松外,还可以看到其他骨质改变。软骨面边缘骨质腐蚀和软骨下骨质中的囊性改变,这在中晚期病变中相当常见,是类风湿肉芽肿(血管翳)腐蚀的结果;骨膜性新骨形成,这在年轻患者的手足小骨如掌骨、指骨、骨、趾骨和桡尺骨远端常见到;关节破坏后骨端骨质吸收,可见于手足小关节、肩锁关节等处。应注意,末节指骨远端吸收是牛皮癣性关节炎和系统性硬化症的特点,在本病见不到;骨受压变形,可见于骨质高度疏松的骨盆和椎体,前者可呈三角形,髋臼内陷,后者可形成多数病理性压缩骨折。

⑤关节脱位和畸形:关节严重破坏和肌肉痉挛是造成关节脱位、半脱位和畸形的原因,如腕关节的下垂畸形、膝关节的屈曲挛缩畸形、掌指关节的尺偏畸形、手指的鹅颈畸形和扣眼畸形、前足的外翻和爪形趾畸形等。

⑥关节强直:关节软骨面完全破坏消失后,关节即发生纤维性和骨性融合,使关节僵直,前者尚能见到一些不规则的关节间隙,后者则关节间隙完全消失,骨小梁通过。强直很少发生在功能位,而常发生在各种畸形的位置。

(2)类风湿关节炎的X线分期

参照美国风湿病协会的分期标准,国内将类风湿关节炎的X线表现分为4期。

早期(骨质疏松期):普遍性骨质疏松和软组织肿胀。

中期(破坏期):除早期所见外,还有骨端边缘腐蚀,软骨下囊性改变和关节间隙狭窄。

晚期(严重破坏期):除上述所见外,还有关节严重破坏、骨质吸收、脱位和畸形。

末期(强直期):关节已呈纤维性或骨性强直。

这一分期主要是根据X线上所显示的关节破坏的程度而定的,而不是根据病程长短。另外,在同一位患者中各个受累关节的病期也不尽相同,有的可能尚处于中期,有的可能已达到晚期或末期。

(3)不同关节的X线片所见

①手指关节炎:早期可见骨质疏松及关节软组织呈梭形肿胀,肿胀常为对称性,且常发生在近端指间关节,较少见于远端指间关节。偶见指骨骨膜反应性新骨形成。稍晚时,可见关节间隙变狭窄,骨端边缘腐蚀或软骨下骨质中囊性改变。更晚时,可见关节严重破坏、掌指关节脱位、屈曲畸形、尺偏畸形、手指扣眼畸形、鹅颈畸形等。在同一只手上,有时可见到各种不同程度、不同类型的畸形组合。再晚些时,可看到关节骨性强直,但比较少见。

②腕关节炎:早期可见各腕骨骨质疏松及软组织肿胀,肿胀常首先见于腕关节背侧和尺骨头附近。稍晚,可见腕骨呈虫蛀样腐蚀,各腕骨之间关节间隙狭窄,下尺桡关节间隙增宽。偶见尺骨下端骨膜反应性新骨形成。更晚,可见腕关节破坏进一步增加,尺骨头向背侧脱位,腕关节发生掌屈及尺偏畸形。最后,常见腕关节各骨呈骨性强直。

③肘关节炎:肘关节炎的X线特点较少。早期可见骨质脱钙疏松和软组织肿胀。稍晚可见关节间隙狭窄及骨端边缘腐蚀。晚期可见鹰嘴切迹因骨质破坏、吸收而扩大,在肱尺关节内侧及冠状突可见骨质增生。更晚,常见关节在屈肘位呈骨性强直。

④肩关节炎:早期可见普遍性骨质疏松、关节积液多者可见软组织肿胀。稍晚可见肱骨头边缘骨质腐蚀。肩关节严重破坏以致产生脱位或强直的很少见。

⑤髋关节炎:髋关节受累常为双侧性。早期以骨质疏松及软组织肿胀为主。骨盆、髋臼、大转子等处骨质均疏松。患侧闭孔变小。因关节内滑膜肿胀而将关节囊外脂肪层向外推挤而膨隆。稍晚可见股骨头边缘骨质腐蚀及软骨下骨质中囊性改变和关节间隙狭窄。晚期可见骨质增生性改变,主要在髋臼外缘和股骨头外侧缘。病程很长或长期用肾上腺皮质激素的患者,因骨盆骨质过于松软而产生髋臼内陷。股骨头吸收或关节强直、脱位者极少见。

⑥膝关节炎:早期可见骨质疏松及软组织肿胀。侧位X线片上,髌上囊位于股四头肌腱的后方,髌骨的上方(正常的髌上囊在X线片上看不到,髌上囊肿胀或积液时才可看到长圆形软组织阴影)。髌下脂肪垫肿胀在侧位片也清晰可见。稍晚,可见骨端边缘腐蚀和软骨下囊性改变及关节间隙变窄。晚期,关节破坏严重,可产生膝内翻、膝外翻和屈曲挛缩畸形。屈曲畸形严重者胫骨上端常向后半脱位。产生骨性强直的比较少见。

⑦踝关节炎:早期以骨质疏松和软组织肿胀为主。软组织肿胀在正位X线片上见于内、外踝周围,在侧位X线片上,前方可见踝关节囊外脂肪层向外膨隆,后方可见跟腱前方的三角形透亮区阴影受膨隆的踝关节后关节囊挤压而变窄。晚期可见关节严重破坏及足下垂畸形。关节强直较少见。

⑧足部关节炎:足后部关节炎早期可见骨质疏松及足背软组织肿胀,稍晚可见距跟关节、距舟关节、跟骰关节间隙狭窄及边缘腐蚀,跟距骨窗消失。骨性强直比较少见。前足关节炎早期可见足趾变粗,骨质疏松,偶见趾骨骨膜新骨形成。稍晚可见关节间隙变窄,边缘腐蚀。晚期则见外翻、扁平足和爪形趾畸形,骨性强直较少见。

以上为类风湿最常累及的关节X线表现,其实类风湿可累及所有的滑膜关节,在此不一一论述。