治疗方案实施

目前,类风湿关节炎尚无特异治疗药物,各种药物仅在不同的情况下有效,而且,各类药物的治疗机制亦不同,故对一个具体的类风湿关节炎患者,多主张联合用药治疗。西医曾有过“金字塔”方案,采用所谓上台阶式,即先用消炎镇痛药,半年无效再逐一加改变病情的抗风湿药,如金制剂、青霉胺,无效再加细胞毒药,最后加用糖皮质激素。这种方式的最大缺点是使用消炎镇痛药半年无效者,骨质已被破坏,再用改变病情药物,对已造成的破坏已无法恢复。另一种为下台阶式,即先联合多种药,以后逐渐分别停用,最后仅留一两种不良反应最小的药物维持。对这些方案,尚难作出评价,目前也还没有完美的模式。

美国风湿病学会在其权威性杂志《关节炎与风湿病》上发表了2002年版新修订的类风湿关节炎治疗指南,指出:循证医学证实,缓解病情的抗风湿药能改善病情并延缓骨关节破坏(经影像学证实),因此任何确诊为类风湿关节炎的患者,如果具有进行性关节疼痛、明显晨僵或疲劳、活动性滑膜炎、红细胞沉降率和C反应蛋白水平持续升高或影像学证实有骨关节破坏,不论使用非甾体类消炎药是否能充分缓解症状,都应在确诊后3个月内开始使用缓解病情的抗风湿药治疗。常用的药物包括羟氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特以及肿瘤坏死因子拮抗药Etanerceptin和fliximab。较少使用的有硫唑嘌呤、D-青霉氨、金盐、米诺环素以及环孢素。新的治疗指南推荐缓解病情的抗风湿药联合治疗,尤其是甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶加羟氯喹三联方案。新上市的来氟米特以及生物制剂肿瘤坏死因子拮抗药的治疗前景被看好。口服小剂量糖皮质激素(小于10毫克/天或等效剂量的其他药物)以及局部注射糖皮质激素,对于病情活动的类风湿关节炎患者缓解症状非常有效。新近的研究证据表明,小剂量糖皮质激素能缓解关节破坏的进度,因此糖皮质激素具有缓解病情的潜能。然而,全身使用小剂量糖皮质激素的同时,必须时刻权衡其不良反应。接受糖皮质激素治疗的患者应给予钙(1500克/天,包括饮食和钙制剂)和维生素D(每日400～800单位)治疗,应在糖皮质激素治疗开始时给予。另外,采用抑制破骨细胞药,尤其是二磷酸盐制剂,可以阻止骨丢失。对于绝经后妇女可同时给予雌激素替代治疗。对于疼痛无法忍受、关节活动范围受限以及因关节结构破坏导致的功能受限可以考虑手术治疗。类风湿关节炎的外科治疗包括椎管松解术、滑膜切除、趾(指)摘除术、关节成形术以及关节融合等。

根据我国情况,可考虑中西药联合的方案或中医辨证论治、综合治疗方案,可在上述西医治疗的基础上,再根据中医辨证,综合治疗,采用适当的方案,可望起到增强疗效、减少不良反应的作用。稳定期患者,可仅用中医药辨证治疗。

从战略角度考虑,治疗类风湿关节炎,必须处理好“治标”与“治本”的关系。“治标”即镇痛,“治本”即调节机体免疫功能。现在人类对疼痛的解决不但方法多,而且疗效迅速,就连癌性疼痛都能较好地解决。但是,镇痛药物和方法只能暂时缓解疼痛症状,若停用则疼痛症状重现,若长期使用镇痛药,如非甾体消炎药及激素等,则会出现胃肠道损伤、肝肾损伤、造血功能抑制等不良反应,这些不良反应有时比原发病更重要,更能影响人体健康。所以,患者在疼痛能够忍受的情况下,应尽量减少使用镇痛药。关于免疫功能的调整,目前,人类还没有找到一种药物或方法能在较短时间内使紊乱的机体免疫功能恢复至正常状态,这就是类风湿关节炎尚无灵丹妙药的依据。但是,在长期的临床实践和近期的研究中,人们已经发现了不少能对机体的免疫功能发挥良好刺激作用的药物和因素(尽管这些药物和因素对于每个人来说不是恒定的、均一的),可使紊乱的免疫功能逐渐恢复至正常或接近正常或改善,如中医药辨证论治、针灸、良好的精神状态、健康和谐的环境、适宜的运动及食物等。其中的中医药辨证论治较为重要,已经被大多数学者接受,并形成了共识,因为它不但效果确切,而且不良反应小或无不良反应。这里需要强调2点:一是中医药必须辨证论治,绝不能用一方一药套用所有类风湿患者;二是汤药难煎难吃,不适合现代人长期服用,而本病又必须较长期服药,所以,必须改汤剂为现代易服用的剂型。实践证明,采用以“治本”为主兼“治标”的方法,中西医结合,综合治疗,不少类风湿关节炎的预后还是比较好的。