焦树德经验

焦树德根据有关中医古籍的论述,对类风湿关节炎进行多年研究,创立了“尪痹”病名,并进行了系统研究。

1.病名 尪即指胫屈不能伸,关节肢体弯曲变形,骨质受损,身体羸弱等废疾而言。即张仲景《金匮要略》中所说“诸肢节疼痛,身体尪羸”之意。焦氏提出的“尪痹”之名,补充了历代之不足,使中医学对类风湿关节炎的认识渐趋完善。

2.病因病机 尪痹的病因病机,即“风寒湿三气杂合而为痹也。”此外,还具有与其他痹病不同的特点:①寒湿之邪深侵入肾。由于先天禀赋不足,或后天失养,房事过度以及妇女月经病、产后而致肾虚,如三邪侵入寒湿偏盛,则寒湿之邪与肾同气相感,乘虚深袭,入肾入骨,痹阻经络,血气不行,关节闭涩,肾不荣肝,筋乏淖泽,筋骨失养,渐成痉挛骨松,关节变形不得屈伸,终成废疾。②冬季受邪,寒湿入肾,肾气旺于冬,寒为冬季主气,冬季感受三邪,肾先应之,邪气伤肾入骨,致骨重不举,酸削疼痛,久而关节肢体变形,渐成尪羸。③病久不愈,复感三邪,致寒湿深侵。痹久不愈,恰值冬春寒冷之时,复感三邪,寒湿偏盛,内舍所合之肾肝二脏,筋骨同病,其人尪羸,难以行走。由此可见,尪痹的发病特点主要是寒湿偏盛深侵入肾,骨质受损,关节变形。三邪未侵入肾者,虽久痹不愈也不会使骨质受损变形。所以尪痹的发病机制较风、寒、湿、热诸痹更为复杂,病邪更为深入,症状更为严重,常波及肝肾致骨损痉挛肉削。且病程缠绵,寒湿、贼风、痰浊、瘀血互为交结,凝聚不散,遂使病情不断加重。临床上,属于“尪痹”的类风湿关节炎的发病则以女性为多见。焦氏认为,尪痹发病之关键在于风寒湿邪入肾伤骨。而女性的经、带、胎、产皆与肾、肝、冲任二脉相关。经、带、胎、产常可伤肾,所以三邪乘虚而入的要会比男子多,且女性属阴,同气相求,故类风湿关节炎女性患病率高于男性。

3.辨证论治

(1)临床证候:尪痹除具有风寒湿痹共有的症状如关节疼痛、肿胀、沉重及游走性窜痛等外,还具有病程长、疼痛剧烈、痛发骨内、骨质受损、关节变形、僵直蜷挛、屈伸不能的特点。因病邪深侵,久病入血,血属阴,寒湿之邪亦属阴,故本病多在夜间疼痛剧烈,临床上多见沉弦、弦滑、沉弦滑等脉象。尪痹常见3种证候(即肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证)。

(2)治疗原则:补肾祛寒为主,辅以化湿散风、养肝荣筋、化瘀通络。若出现邪欲化热之势,则减少燥热之品,加用苦坚清润之品;若出现化热之证,则暂以补肾清热法治其标热,标热得清后,再渐转为补肾祛寒之法治其本。另外,还要注意调护脾胃以保后天之本。

(3)处方用药

①补肾祛寒治尪汤,适用于肾虚寒盛证。本方从《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《和剂局方》虎骨散加减化裁而成。方中用续断12～20克,补骨脂9～12克,熟地黄12～24克,附子6～12克;此为补肾祛寒、填精补血、滋养肝肾、强壮筋骨的主药。用骨碎补10～20克,淫羊藿9～12克,狗骨30克(代炙虎骨),白芍9～12克,桂枝9～15克,独活10～12克,威灵仙12～15克;此为助肾阳、壮筋骨、散风寒、通经络、缓急舒筋的辅药。用防风10克,麻黄3～6克,苍术6～10克,知母9～12克,炙穿山甲6～9克,伸筋草30克,赤芍9～12克,松节15克,土鳖虫6～10克;此为散风寒、祛湿浊、活血化瘀、通经散结、舒筋活络、滋肾清热的佐药,更以牛膝12～18克为强筋骨、散瘀血、引药入肾肝的使药。如上肢病重者,去牛膝加姜黄9～10克,羌活9～10克;瘀血明显者,加血竭0.7～0.9克(分冲),或加活血止痛散1/3管冲服,或加乳香、没药、皂角刺各6克,或加红花10克,或加苏木15～20克;腰腿痛明显者,去松节、苍术,加桑寄生30克,并加重续断、补骨脂用量,且随汤药嚼服炙胡桃肉1～2枚;肢体关节蜷挛僵屈者,去苍术、防风、松节,加薏苡仁30～40克,木瓜9～12克,僵蚕10克;脊柱僵弯者,可去牛膝、苍术,加狗脊20～40克,僵蚕6～12克,鹿角胶9克(烊化);关节痛重者,加重附子用量(15克以上时需先煎20分钟),并加草乌6～9克,七厘散1/3管随药冲服;舌苔白腻者,去熟地黄加砂仁3～5克,或加藿香10克;脾虚不运,脘胀、纳呆者,去熟地黄加陈皮、麦芽、神曲各10克,或加千年健12～15克;有低热,或关节发热者,减少桂枝、附子用量,去淫羊藿、苍术,加黄柏10～12克(须黄酒浸3～4小时,取朱丹溪“潜行散”之意),地骨皮10～12克,或知母加至12～20克,或加秦艽15～30克。

②加减补肾治尪汤,适用于肾虚标热轻证。肾虚寒盛证经过治疗和休养后阳气渐振,部分邪气有欲化热之势,则会出现肾虚标热之证。此时应在补肾祛寒治尪汤中减去温燥之品(即附子3～5克,桂枝6～9克,麻黄2克);若汗多者可以去麻黄、熟地黄、淫羊藿、苍术、防风、松节,加入苦以坚肾,活络舒筋之品(即加生地黄15～20克,黄柏12克,忍冬藤15～30克,络石藤20～30克,红花9～10克,桑寄生30克,薏苡仁30克);但方中仍需保留续断、补骨脂、骨碎补、知母、赤芍、白芍、独活、威灵仙、穿山甲、土鳖虫、伸筋草等补肾、祛风寒湿的治本之药。

③补肾清热治尪汤,适用于肾虚标热重证。本方为急则治其标热之邪的暂用方剂。方中用续断15克,骨碎补15克,生地黄15～20克,知母12克,黄柏12克,地骨皮10克,赤芍12克为补肾清热的主药;以桑枝30克,秦艽20～30克,忍冬藤30克,络石藤30克,蚕沙10克,威灵仙15克为清热、祛风、除湿、通经络的辅药;以羌活、独活各6～9克,僵蚕9克,乳香、没药各6克,土鳖虫9克,红花10克为祛风湿、活血散瘀、解痉散结的佐药;用透骨草祛风除湿,引诸药深透骨中搜剔入骨之邪气。待标热之邪清除后,仍以补肾祛寒法为主治本收功。

焦氏还强调以下2点,①因虎骨现为禁用之品,常以狗骨30克,或透骨草15～20克,寻骨风15克,自然铜6～9克合用来代替。②尪痹病情严重,病程长,只要辨证无误则应坚持服药,可把汤药4～5剂共研细末,每天3次,每次2～3克,用温黄酒,或酒水50%,或温开水送服,以便长期服用,巩固疗效。