王为兰经验

1.病机与基本法则 王为兰认为类风湿关节炎基本病变是“瘀”,基本病机是“闭”,“瘀”“闭”均有寒热虚实。寒热是病性,虚实定病情。虚包括气血、阴阳、津精之不足;实包括内寒、内热、内风、气滞、血瘀等的出现。因此,“通”是治疗类风湿关节炎之基本法则。要有针对性地通,寒凝者要温而通之,热结者要清而通之,虚闭者要补而通之,实坚者要攻而通之。

2.辨证分类治则

(1)寒凝:王为兰善用辛温大热的麻黄、桂枝、乌头、附子、细辛等以达散寒除痛目的。他认为:寒凝之痹痛非大剂量辛温药物不能胜其寒,如离照当空,则寒凝自化。但此类药药性偏燥,有伤阴耗气之弊。故王氏用黄芪以补之,白芍酸寒以缓之,甘草以和之。如此不但温经散寒之力强,而且燥烈之性去,使寒邪得除,络脉通行,气血调和,痹通痛消。

(2)热结:常见于类风湿关节炎早期或中、晚期,是急性发作,在治疗上王氏十分重视养阴清热止痛法,用自拟阳阴清热祛湿汤[桑枝15克,银花藤15克,青风藤15克,土茯苓15克,白鲜皮20克,牡丹皮10克,生地黄30克,葛根15克,半枝莲15克,虎杖15克,白花蛇舌草15克,人工牛黄1克(分冲)治疗,疗效颇著]。

(3)实坚:此类证型王氏以半夏、胆南星、穿山甲、天竺黄、海藻、皂角刺、夏枯草、牡蛎等药燥湿化痰,软坚散结;当归、桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、三棱、莪术、水蛭等活血、化瘀通络、养血;并配伍虫类之品如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等镇痉止痛,搜剔络邪。但值得注意的是,此类药多辛温,不宜多用久服,否则会耗气伤阴,加速关节僵直畸形。此期除治痰、治瘀外,必须重视扶正。

(4)虚闭:本证型包括气血虚、阴虚、阳虚等。若病久不愈,邪侵入里,致使肝肾不足,气血亏损,经脉痹阻,而致遍身关节隐隐作痛,四肢麻木,体酸无力,关节僵直,功能丧失,舌质淡,苔薄白,脉沉细。治法当以补气养血,通经活络,补益肝肾。王氏常用当归、白芍、阿胶、何首乌、生地黄、熟地黄、枸杞子、菟丝子、续断、杜仲之类养血补肝肾;黄芪、太子参、党参、白术、茯苓健脾益气;鸡血藤、络石藤、海风藤、忍冬藤、秦艽、丹参、赤芍等通经活络。血充痛自除,经通痹自消。王氏告诫说凡风湿痹,切忌风药频投。因风药燥血,虚闭用燥药必造成血虚络涩、疼痛不止。

3.重视营卫气血在痹证中的作用 王为兰认为类风湿关节炎的整个发病过程均伴有气血失调现象。如初期由外邪引起者,除关节疼痛、肿胀等症状外,多伴有营卫失调,故治疗上,除根据病情予疏风、散寒、除湿、清热、通络止痛外,多用调和营卫之剂,首选方剂桂枝汤,其应用率甚高,而且气血辨证则贯穿于痹证的各个时期。气血是人体重要的组成部分,运行全身,无处不到,以滋养全身,维持脏腑、经络、关节、肌肉的功能活动,痹证中的各种临床症状,如关节疼痛、肿胀、麻木、屈伸不利、红斑、结节等,均与气血失调有很大的关系。其病机多为气血两虚、气虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血脉、热伤血络、气虚湿阻、瘀血化热等。常用方剂为黄芪桂枝五物汤、桃红四物汤、四物汤、四君子汤、当归补血汤、防己黄芪汤、身痛逐瘀汤、通脉四逆汤。临床上王氏将调和气血应用于治疗痹证的全过程,成为痹证治法的重要内容。

4.久痹、顽痹从脏腑论治 类风湿关节炎日久不愈,或晚期患者,主要表现为阴阳的偏衰及脏腑的虚损和功能失调,故当从脏腑论治。其中以肝、脾、肾3脏最为密切。肝藏血、主筋、体阴而用阳,肝血不足不能荣养筋脉及四末,则出现四肢麻木、疼痛,血虚生风则关节疼痛日久,走窜不定,治疗当以养血柔肝法。脾居中焦,主运化,主四肢肌肉,若脾虚生化无源可致气血两虚;脾虚失运,水湿不化,湿浊内聚,痰饮内生,流于四肢关节,引起关节疼痛、重着、晨僵,关节肿胀等病证,治疗当以健脾益气养血及健脾利湿为主,临床均伴有面色苍白、食欲缺乏、周身乏力,或便溏、舌淡有齿痕,脉沉细,或沉缓。肾居下焦,主藏精,为人体元阴元阳之根本,肾精不足,根本不固,最易患邪,也是某些特殊病变发生的根本原因。王氏经过临床观察及治疗,提出了强直性脊柱炎是以肾精不足为发病基础,以补肾填精、强壮筋骨、通调督脉,系统治疗百余例,疗效显著。痹证晚期不同程度上都有阴阳失调的表现。人体是以肾阴、肾阳为基础的。肝肾同居下焦、精血互生,临床多表现为肝肾阴虚,阴虚内热,见关节疼痛以夜间为著,不恶寒或有灼热感,屈伸不利,骨节刺痛,关节变形,低热,消瘦乏力,治疗以补肝肾为主;若肾阳不足,阳虚阴盛,寒凝血脉,痰浊内生则关节肿痛,畏寒怕冷,腰膝冷痛,活动不利,舌淡苔白滑,脉沉弱,治疗当温肾助阳。肾阳不足,脾阳亦虚,阴损及阳,阳损及阴。痹证晚期肝、脾、肾3脏俱虚,筋骨失养,而关节变形、屈伸不利、骨质疏松、活动障碍等。其具体病情各有侧重,如类风湿关节炎中晚期非急性发作期,王为兰分3型治疗,阴虚内热型、阳虚寒湿型、寒热错杂型;老年性骨关节病以补肝肾为主治疗;慢性腰腿痛以肾论治;而慢性风湿性关节炎多从脾肾入手;强直性脊柱炎用益肾通督法治疗。常用药物:养血柔肝多用白芍、当归、何首乌、熟地黄、鸡血藤;健脾多以苍术、白术、黄芪、薏苡仁、陈皮;补肾多用鹿角胶、鹿角霜、淫羊藿、狗脊、桑寄生、女贞子、墨旱莲、山茱萸、牛脊骨、猪脊髓等,充分体现了久痹、顽痹从脏腑辨证为主的治疗思想。

5.在具体药物的运用上,王为兰积累了丰富的经验

(1)虫类药:常用药物有地龙、蜈蚣、全蝎、蕲蛇、穿山甲(代)、露蜂房、水蛭、守宫等。但要注意选择,疗效方能更著,如地龙咸寒,用于寒盛型或寒热错杂型效果好,前者多用于脊柱胀痛僵直,后者多用于四肢肿痛麻木、关节畸形;穿山甲配皂角刺能软化骨节之僵直,功效显著;蕲蛇咸温,善治手足麻木、风湿瘫痪或骨节疼痛,为寒盛型所常用;水蛭咸平,祛瘀消肿,多用于寒热交错、虚实相兼之血瘀所致的关节肿痛。

(2)清热解毒药:银花、连翘既清气分之热,又解血中之毒,对类风湿关节炎热盛型之顽固疾患,大量长服有益,不似黄芩、黄连、龙胆草等苦寒久服败胃,若无,可用蒲公英、紫花地丁代替。

(3)消肿药:白芥子味辛,性温,散寒化湿,通经达络,消肿镇痛,为治本病关节肿痛消肿的必用之药,寒胜配麻黄,热盛配地龙、大黄。

(4)温经散寒药:附子性热力雄,为祛散阴寒首选之要药,对本病寒湿型者疗效卓著,用量一般稍大,少则15克,多则30克以上,先煮沸40分钟左右以大减其毒。

(5)益肾壮骨药:本病日久,必致气血虚损、精髓不足、骨质破坏,须补肾以壮骨。熟地黄补血滋阴、益肾生精,常与当归养血柔筋相配合,起到补益精髓作用。鹿角胶、龟甲胶温强任督、壮骨充髓,对本病晚期骨节肿大、骨质疏松、软骨面缺损的治疗,起到重要作用。