陈之才经验

陈之才认为类风湿关节炎可概括为4字:“痛、肿、强(强直)、变(变形)”。而最主要的症状为痛,其痛如刺如裂,甚者痛如钻心,犹如虎啮,令人坐立不安,夜不能寐,时有汗出,饮食不馨,久则形销骨立,因此患者最迫切的要求是镇痛,其次是消肿胀。为此治法以镇痛为首要,消肿则为第二重点。按照目前临床经验,中医学普遍认为风寒湿痹及历节病疼痛的原因,是由于寒邪偏盛,所谓“寒胜则为痛痹”,故镇痛大多用祛寒散寒的药物,如用麻黄、桂枝发汗以散寒,乌头、附子等温阳以祛寒。但古人认为,痹之病因是“风寒湿三气杂至”,因此在散寒、祛寒的同时,亦不应忽略风、湿两端,如乌头汤中用黄芪以制麻黄,恐过汗则风去湿存;麻黄加术汤、白术附子汤在用麻黄、桂枝同时配白术健脾化湿以助药效。

从临床实践来看,风寒湿痹,历节病疼痛不完全一样,有些患者关节疼痛,按之热,皮色焮红,患者自觉关节内如火烧,欲就冷处,说明确实不能一概以“寒”字来解释,其理有二:一是寒邪初入束表,或逢阳虚体质,寒邪凝聚,是以“寒”为主,但日久病邪由表入里,寒邪并非一成不变,可郁久化热,出现红肿热痛;可以阻遏气机,使气血痹阻而出现血瘀之象,不通则痛。此时则不单是“散寒”一法可以解决。二是痹之病因并非单纯,如感受湿热或风热之邪,热盛可使脉满而痛,热甚可以伤津耗液,甚至热毒鸱张。而且痹证难治,皆因与湿有关,因湿性黏腻,湿留关节,诸邪夹湿,则病必缠绵难愈。湿甚可肿,肿甚可使气血受阻,而肿与痛必相兼。此时不能仅着眼于一个“寒”字。

类风湿关节炎患者肢体、关节肿胀颇为常见。有时忽肿忽退,有时持久不消,有时随天气阴晴而增减。陈氏在临床上常将肿胀分为红、白、冷、热4者来辨证,先望其肿处皮肤色泽,再问患者自觉肿胀处冷热之感觉,然后按肿处之温度是凉是热。如寒入经脉,日久化热,或感受风热,湿热之邪,或内热之体产生肿胀者,皮色往往焮红,抚之有热感,患者自觉有灼热感,则治须清热,常用黄柏、知母、连翘、赤芍,并重用忍冬藤以退肿。若肿胀持久不退,自觉重滞,肿处肤色不变,或色滞,脉涩,苔腻者,则利湿退肿,常用防己、茯苓、泽泻、车前子(草)。下肢肿甚可加牛膝、木瓜。有些肿胀,肿而不坚,患者动则汗出,视之不红,抚之不热,脉无力,苔不腻,则可以益气以退肿,陈氏常用防己黄芪汤加茯苓皮等,往往见效。但临床上亦有患者自觉局部冷,视之色不变,抚之却热,则非真寒;而抚之不热,皮色不变,但患者自觉关节内有灼热感,且欲就凉,则必须尊重患者之主诉,考虑热在深部;如肿而皮色不变,抚之不热,患者喜包裹取暖,则必须再结合舌诊,如舌质红或绛、少津,亦不能过用温热之药,此乃病久化热伤阴之象,不可忽视。

总之,类风湿关节炎的病情往往以痛、肿开始,以强直、变形为后果,如能在治疗中抓住镇痛、消肿这两个环节,既可解除患者痛苦,又能截断强直、变形的途径。因为强直、变形一般都在肿消之后,还须注意治本。根据“治风先治血,血行风自灭”“气为血帅,气行血行”“肝主筋”“肾主骨”等理论,按患者具体情况采用养血活血、益气补血、补益肝肾等方法扶其正,以增强御邪能力。这样,方能使病情稳定、疗效巩固。