恶性肿瘤的转移途径

卵巢恶性肿瘤是易于转移而广泛播散的肿瘤，最常见的转移方式为盆腹腔直接种植播散，所有腹膜、肠系膜及肠浆膜以及其他脏器的包膜均可受累。卵巢癌转移是一个复杂的过程，这些过程与黏附、降解、运动等行为密切相关，涉及很多分子的变化，包括相关黏附分子、蛋白水解酶、趋化因子、血管内皮细胞生长因子等。

一、直接播散转移

卵巢恶性肿瘤可在在盆腹腔内广泛种植、播散和转移，所有的脏器、腹膜、肠系膜、肠浆膜均可受累，这与腹水的形成密切相关。腹水或腹腔液流通及积聚部位是卵巢癌种植转移的高危区域，如横膈、结肠侧沟、肠系膜、骨盆腔，尤其是位置最低的子宫直肠陷凹，因此开腹探查及肿瘤细胞减灭术时尤应注意探查这些部分的转移灶。如转移病灶较大、与周围组织粘连重，切除将很困难。

子宫是卵巢最邻近而又密切相关的器官，在卵巢上皮性癌有16%～18%伴有子宫转移，而在恶性生殖细胞肿瘤中，子宫受累的机会较少，甚至复发病例亦较少在盆腔和子宫。有时是子宫体和卵巢原发性双癌并存，临床难辨其孰为先后抑或原发与转移。

卵巢恶性肿瘤的肠转移常见，尤以直肠、乙状结肠转移最常见。肠转移及继发肠梗阻是卵巢恶性肿瘤患者死亡的最主要原因，占95.2%。卵巢上皮性癌侵袭力强，侵及肠黏膜者可达21.6%；而恶性生殖细胞肿瘤较少侵犯深层肠壁，而以向内“挤压”为主。肠梗阻是肠转移最终严重的结果，其发生主要与分期、手术肿瘤的残留灶、弥漫性转移形式有关。

肝、脾表面也是癌细胞常种植部位，可见细小的种植结节，有时在横结肠的肝曲和脾曲有癌瘤转移块并与肝、脾粘连，或向肝、脾侵入。传统的观点认为卵巢上皮性癌的肝实质转移并不多见，但随着新的诊断技术的应用、手术技术能力的增加，以及患者生存时间的延长，临床上可见的肝实质转移日渐增多。卵巢恶性肿瘤特别是上皮癌大网膜转移也不容忽视，为23%～71%，癌瘤种植于大网膜严重时甚至可使大网膜呈巨大的饼状，可产生大量腹水，加重病人腹痛腹胀，并影响腹腔化疗。手术时应紧靠横结肠将大网膜尽量切除干净，以提高治疗结果。

二、淋巴道转移

腹腔外转移卵巢恶性肿瘤可经淋巴及血行转移至腹腔外，主要是腹膜后淋巴结转移，以及胸腔或其他远处转移。卵巢癌腹膜后淋巴结转移途经主要有3条途经：①沿卵巢血管上行注入腹主动脉旁淋巴结或腰淋巴结；②沿阔韧带下行注入髂内、髂外、髂间或髂总淋巴结，不论上行路线是否受阻实际上两条途经常同时存在，这可以解释临床上卵巢癌盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的机会几乎相等；③极少数沿圆韧带注入髂外尾部和腹股沟淋巴结。

通常认为卵巢恶性肿瘤淋巴转移具有如下规律：①卵巢癌总的淋巴转移率高达50%～60%，表明淋巴转移是卵巢癌扩散的重要途径；②卵巢癌盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的机会几乎相等；③原发于左侧的卵巢癌，其盆腔淋巴转移率远较原发于右侧者高（约为10∶1）。

卵巢癌腹膜后淋巴结是宿主和肿瘤细胞之间多步骤相互作用的结果，涉及临床期别、肿瘤大小、病理学类型、细胞分化程度、腹水性状等许多相关因素。有腹膜后淋巴转移者预后不佳。有研究行单因素分析发现淋巴结转移与生存率、生存时间有关，而且转移到腹主动脉旁淋巴结者生存率低于单纯盆腔淋巴结转移者，多因素分析表明淋巴结转移是一个独立的预后因素。但是也有报道认为，卵巢癌腹膜后淋巴结转移与患者生存率无关。及时和准确的诊断是否有腹膜后淋巴结转移，对卵巢癌术前分期和制定规范的治疗方案有着极其重要的临床意义。无论B超、CT扫描、MRI扫描、淋巴造影等检查毕竟是影像学资料，局限性较大，尤其是对可疑病例诊断困难。在B超、CT引导下穿刺活检或者术中根据淋巴结的大小、质地等选择性地行切除可以提高淋巴结转移诊断的准确率。但术中选择性切除淋巴结并不完善，系统地进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，可全面了解淋巴结的情况，做到确切的分期。

三、血行转移

大部分卵巢癌不通过血行途径转移，只有少部分的肉瘤、恶性畸胎瘤及晚期卵巢癌通过血行转移至肝实质、肺、胸膜、脑等部位，预后很差。卵巢癌肺转移、横膈转移均可出现胸腔积液，以浆液性癌血行转移多见，占82.4%。双侧胸腔积液瘤细胞阳性率为90%。单侧胸腔积液绝大多数为右侧（占85.7%），但单侧胸腔积液不一定是胸腔转移，瘤细胞的阳性率仅为14.3%。由于血-脑脊液屏障的存在，使得肿瘤细胞一般难以逾越，故脑部是上皮性卵巢癌转移的少见部位，一般认为脑转移发生率不超过2.5%。

但近20年来发生率有所提高，推测其发生率升高可能与以下因素相关：①卵巢癌诊断及治疗手段的提高，延长了患者生存期，增加了更多转移及发现转移病灶的机会；②影像学诊断技术发展，可早期发现脑部病灶；③大量化疗药物的使用，可能破坏了血-脑脊液屏障的保护作用，使癌细胞更容易通过，而大多数化疗药物则难以通过血-脑脊液屏障发挥作用，这有利于脑部转移病灶的进一步生长；④为预防某些化疗药物的致敏性，大剂量应用皮质激素，进一步降低血-脑脊液屏障的渗透性，破坏血-脑脊液屏障的功能；⑤卵巢癌晚期，大量癌细胞进入血液循环，阻塞血管、淋巴管、胸导管等，且伴随胸腔积液、腹水的增多，腹内压增高，使得肿瘤细胞可能经腹膜后椎静脉系统反流进入脊髓腔，从而转移至脑。

四、输卵管转移

由于卵巢与输卵管解剖关系密切，卵巢癌转移至输卵管也较为常见。卵巢癌可转移至同侧或对侧输卵管，主要侵犯输卵管浆膜面并逐渐向内扩展。各种组织类型卵巢癌均可能转移到输卵管，如浆液性乳头状癌、黏液性腺癌、子宫内膜样癌、移行细胞癌、透明细胞癌等。由于卵巢癌常累及输卵管，而原发性输卵管癌无特异性症状和体征，故原发性输卵管癌易发生漏诊和误诊。卵巢癌的组织学形态与输卵管癌很相似，所以手术和病理大体检查时应注意卵巢和输卵管的大体形态。如果卵巢和输卵管均有癌变，则应首先考虑卵巢为原发部位。但两者均为原发性癌也有发生，事实上卵巢浆液性癌的病例如仔细检查输卵管，5%～10%可发现输卵管的原位癌或早期浸润性癌。

五、医源性转移

医源性转移很少见。《2012 NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南》第2版中强调细针抽吸并不适用于可疑早期上皮性卵巢癌病例，因其可能会引起囊肿破裂从而导致恶性细胞腹腔内播散，只适用于估计不能手术的大块灶的病例。