卵巢生殖细胞恶性肿瘤

【临床病理特点】 卵巢恶性生殖细胞肿瘤（malignant ovarian germ cell tumors，MOGCT）的组织病理分类如下：①无性细胞瘤（30%～40%）；②卵黄囊瘤；③未成熟畸胎瘤（20%）；④胚胎癌；⑤多胚瘤；⑥非妊娠绒毛膜癌；⑦混合型恶性生殖细胞肿瘤。

（一）无性细胞瘤（dysgerminoma）

无性细胞瘤的恶性程度较低。由于无性细胞瘤发生于性未分化期，因此在结构上卵巢无性细胞瘤与睾丸精原细胞瘤相同，形态学与超微结构图像与原始生殖细胞完全一致。

1.巨检 绝大多数为单侧性，10%～15%为双侧，瘤体大小差别很大，小者直径仅几厘米，大者可达50cm或充塞盆腔，通常瘤体直径为5～15cm；肿瘤呈圆形、椭圆形或分叶状；该瘤包膜完整，外观轻度圆凸；多为实性，质韧或鱼肉样，少数有囊性变，出血坏死；因肿瘤发生出血、坏死、感染等表现为多种色泽，如灰棕色、灰浅红、红色或棕黄色等。

2.镜检 镜下可见3种类型：典型的大瘤细胞型、间变型、伴有合体滋养母细胞型。

（1）大瘤细胞型：典型的大瘤细胞型呈现独特的组织图像。肿瘤呈单一形态增殖，由体积和形态较为一致的大圆形细胞组成。瘤细胞界限分明，胞质丰富，染色淡或透亮。细胞核大而不规则，位于中心，核膜清晰，通常包含一或两个嗜酸性核仁，核分裂象易见。另一特征是瘤细胞排列成巢或簇状，由纤维中隔分开，中隔厚度各异，常有T淋巴细胞和组织细胞浸润。偶尔出现条索状、滤泡样或假腺体形态，可能造成鉴别诊断困难。

（2）间变型：约25%的无性细胞瘤出现由上皮样细胞、多核巨细胞形成的肉芽肿，偶可隐蔽本瘤的组织学诊断，尤其广泛坏死时，可与结核混淆，然因缺乏干酪样坏死，故不诊断为本瘤合并结核病变。

（3）伴有合体滋养母细胞型：约5%的无性细胞瘤组织中含有孤立或集合的合体滋养层巨细胞，并分泌HCG。出现此种细胞并不改变本瘤的生物学行为，故不作为混合型生殖细胞肿瘤的诊断。但若出现细胞滋养层伴存合体滋养细胞层细胞，则诊断为局灶性绒毛膜癌。

（二）卵黄囊瘤（yolk sac tumor）

卵巢囊瘤又称内胚窦瘤（endodermal si-nus tumor），是一种恶性度极高、生长迅速的肿瘤。由于本瘤来源于多能原始生殖细胞成分结构，故其形态变化多样。

1.巨检 几乎100%为单侧发生，双侧病变一般提示转移，多见于右卵巢；肿瘤体积较大，直径3～30cm，大多数超过10cm；瘤体圆形或卵圆形，表面光滑，包膜完整；切面主要为实性，质较软而脆，颜色多种，呈棕灰、红褐或灰黄，常伴明显出血坏死；尚见多数小囊，外观似蜂巢状，囊内充盈黏液。

2.镜检 虽然卵巢囊瘤的组织学模式十分众多，但以下3种基本结构几乎为每例共有。

（1）网状结构：本瘤最常见的基本结构。瘤细胞排列成疏松的网状或筛状，低倍镜下颇似脂肪组织，高倍镜下见筛网眼的内衬细胞无一定形态，扁平或低柱状，背景呈黏液样和毛细血管，几乎不见间质。周围可被这些疏松组织包绕，这种结构很像胚外中胚叶结构，细胞间的腔隙可形成小囊腔，衬有一层扁平上皮，胞核突出于腔内，这些小囊夹杂于突性区内，囊内衬上皮可与星网状结构相连，个别大囊可衬柱状、立方上皮并向腔内突出形成乳头样，与胚胎上的初级卵黄囊向次级卵黄囊的过渡相似。

（2）透明小体及基膜样物：透明小体位于瘤细胞胞质内外，呈强嗜酸性，略具折光的圆形半透明小体，大小不等，直径2～30μm，成群或散在分布，抗淀粉酶PAS染色阳性。基膜样物形状不规则，片状或索状，分布于瘤细胞巢间和网状腔隙内，嗜伊红染色半透明状，引人注目。正常基膜样物仅见于妊娠7周的人胚卵黄囊，以后即行消失。本瘤出现这种物质说明具有早期卵黄囊被覆细胞。

Yoshiaki等以免疫荧光法发现本瘤含AFP的物质基础乃是瘤细胞内外的透明小体。正常情况下，在胚胎发育早期AFP是由卵黄囊被覆细胞所产生；卵黄囊退化后，则由肝细胞分化过程中的移行型细胞合成。因此，内胚窦瘤产生AFP可作为本瘤起源于卵黄囊瘤被覆上皮的又一证据。

（3）腺泡和腺管状结构：扁平、立方形或柱状黏液上皮样细胞排列成腺泡状或腺管状；有时可见由胞核大、胞质少，向腔内突起的所谓鞋钉样细胞排成的腺泡。间质由疏松的黏液样结缔组织和血管形成。

典型病例可见S-D小体，包括围绕血管的上皮套结构和肾小球样小体两种形态。前者的特点是，在横切面中央为含有毛细血管的纤维细胞间质，周围绕以一层或多层立方上皮或矮柱状上皮样细胞而形成上皮样细胞套，呈袖套状或花环状外观。肾小球样小体则由单层或多层瘤细胞构成的粗细不一的乳头突入小的囊性腔隙构成，乳头中央可见血管纤维间质。一般认为这一变化是内胚窦的重演，故其纵横切面类似Schiller（1939）描述的肾小球血管伴及Duval（1891）描述的龋齿类胎盘内胚窦结构。可惜这种形态并非见于每例，不能作为诊断的固定依据。

3.卵黄囊瘤不同类型的病理特点 最近强调卵黄囊瘤组织学某些变异的诊断及其在治疗上的意义。卵黄囊瘤的变异通常是由2种型别的瘤细胞以联合或移行模式形成。作为变异的分类，必须包括卵黄囊瘤全部或50%以上的主要成分，即应含有透明小体、AFP染色阳性以及增厚基膜带。除典型的卵黄囊瘤外，WHO分类中着重提出多泡型、腺型和肝样型卵黄囊瘤；并反映出实体型、壁层型、间质型可继发体细胞型新生物。

（1）多泡型卵黄囊瘤：多泡型变异在卵黄囊瘤中最常见，含有很多像卵黄囊小泡分割成较小囊腔，形如葫芦。囊壁由高柱状上皮作衬，另一种为间皮样细胞衬覆，这两种瘤细胞常有移行。这种变异重演了原始肠在正常胚胎形成的前体，也颇似初级卵黄囊转变为次级卵黄囊的构象。

（2）肝样型卵黄囊瘤：此种变异酷似胚胎期卵黄囊脏层胚外内胚层向肝分化。瘤细胞组织形态类似肝细胞型肝癌或纤维板层型肝癌，推测系因卵黄囊瘤内在肝样细胞化生基础上癌变，瘤内混杂典型的卵黄囊瘤结构。

（3）腺型卵黄囊瘤：有各种不同组织学模式和不同程度的分化，有时模拟小肠和肺的早期发育。此变异型瘤细胞以似子宫内膜样腺体或子宫内膜样癌为最常见的上皮性成分。无论良性或恶性瘤细胞均较普遍出现核下或顶浆空泡，胞质呈嗜酸性。瘤内常混合其他型卵黄囊瘤成分，以多泡型最多见。几乎所有发生在绝经后的卵黄囊瘤皆是此变异型卵黄囊瘤，其预后比卵黄囊瘤恶劣，因对化疗反应较差。此变异型通过细胞角蛋白7测定证明为子宫内膜样癌成分，AFP阳性则证实为卵黄囊瘤成分。

此外，卵黄囊瘤的实体型可能与无性细胞瘤混淆诊断，AFP染色有助于鉴别。壁层型卵黄囊瘤产生丰富的基膜后索材料，染色为Ⅳ型胶原和层黏蛋白，而AFP阴性。间质样型卵黄囊瘤曾被报道是睾丸肿瘤化疗后复发性新生物，包含各种不同细胞的黏液样区域和有丝分裂活动。出现这种大量细胞和有丝分裂似乎构成体细胞型肉瘤的前体。继发性体细胞型肿瘤发生于卵黄囊瘤罕见，其中最多的是横纹肌肉瘤。

（三）未成熟畸胎瘤（immature teratoma）

1.巨检 肿瘤多为单侧性，偶见双侧发生。瘤体往往较大，直径7～30cm，平均18.5cm；肿瘤呈圆形或椭圆形；包膜常完整；呈实性或囊实性，以实性为主，质地软硬不均，软处似鱼肉状，硬处常有骨，软骨，囊内或见黏液，浆液或脂样物，有时可见毛发，多数成分为未成熟的神经组织，常有腹膜种植；实质性肿瘤呈多种色彩，以灰白色脑组织为主，伴有钙化、出血及坏死。

2.镜检 未成熟畸胎瘤由3个胚层分化而来的未成熟组织和成熟组织混合组成。包含一些来源于胚胎的类似成分，未成熟组织中通常以幼稚型神经上皮组织为主，犹如原始神经上皮，有的进一步分化成室管膜结构，神经胶质细胞很少发生有丝分裂活动，其他不成熟性腺和间质组织也应检查。各种未成熟组织仅显示其组织的幼稚性，而缺少癌或肉瘤的异型性。未成熟神经上皮排列成实性巢和小管，可以仅占整个肿瘤的一小部分。因此，为了正确分级，必须充分取材。

传统的分级系统根据未成熟神经上皮的数量将未成熟畸胎瘤分为三级，因为未分化神经上皮组织量的确定与患者预后密切相关，高级别者预后恶劣。1级指不成熟神经成分＜1个低倍视野。2级指任一切片中的未成熟成分为1～3个低倍视野。3级指任一切片中的未成熟成分超过3个低倍视野。1级可视为低级别未成熟畸胎瘤，2级和3级可视为高级别未成熟畸胎瘤。1级未成熟畸胎瘤局限于卵巢者，术后不需联合化疗，高级别者则需行化疗。

未成熟畸胎瘤在卵巢外的种植成分可以是成熟的，也可以是数量不等的未成熟成分，因此对种植灶需单独分级。临床意义是，1级未成熟畸胎瘤同时0级种植物，典型的为神经胶质，不需要辅助化疗；而1级肿瘤，2～3级种植物则须联合化疗；但1级肿瘤、1级肿瘤患者的处理尚未完善建立。与成年人不同，纯型未成熟畸胎瘤在儿童预后良好。此年龄段患者的预后和肿瘤分级之间无相关性，复发患者几乎都是肿瘤中含有卵黄囊瘤病灶。因此，认为儿童未成熟畸胎瘤分级意义较小。

（四）胚胎癌（embryonal carcinoma）

胚胎癌是发生于原始生殖细胞的一种未分化癌，源于多能的干细胞，具有向胚外或胚内分化的潜能，重演胚胎分化的原始阶段。其组织学形态复杂，恶性度高。纯型胚胎性癌少见，常与其他生殖细胞肿瘤成分混合存在，最常见是与卵黄囊瘤形成混合型生殖细胞肿瘤。

1.巨检 肿瘤直径10～25cm，平均17cm。瘤体结节状或不规则，包膜菲薄或缺如，与周围组织粘连。切面质韧呈鱼肉状，灰红或灰白色，伴出血及坏死，以实性为主，也可囊性变，囊内含有黏液样物质。

2.镜检 镜下可见大的原始细胞与重叠的细胞核和不清晰的细胞边缘粘在一起。胞核多形性明显，有丝分裂常见，合并细胞外形异常。癌细胞呈实性片状排列，中心常有坏死，形成腔隙和乳头。胚胎癌中可见原始中胚层组织和上皮样成分，实性细胞巢内可见原始未分化单核瘤细胞和多核合体滋养细胞，前者产生AFP，后者分泌HCG，此时不应诊断为绒毛膜癌，还可见胎盘样碱性磷酸酶的膜染色阳性。

最近研究显示，OCT4核染色阳性显示对胚胎癌有相对特异性，而其他型别的生殖细胞瘤则为阴性。胚胎癌对CD30阳性，对上皮性膜抗原阴性。

（五）多胚瘤（polyembryoma）

多胚瘤极为罕见，主要由类似于早期胚胎的胚体构成的高度恶性肿瘤，呈进行性生长，转移途径以血道为主，预后极恶，多数患者在1年内死亡。

肿瘤常单侧发生，体积大小不一，以实性为主，内有微囊，常伴出血坏死灶。光镜下见到大量胚胎样小体为其病理学特征，形态学酷似早期胚胎。分化较好的胚胎样小体可见胚盘、羊膜腔及原始卵黄囊样结构，典型的是胚盘将羊膜腔和卵黄囊腔分开。周围绕以原始的胚外中胚层，周围组织可分化为内胚层结构如小肠、肝。卵黄囊上皮对AFP有免疫反应，合体滋养层巨细胞对HCG染色，在靠近胚胎样小体处可出现人胎盘泌乳激素。

（六）非妊娠性绒毛膜癌（non-gestational choriocarcinoma）

非妊娠性绒毛膜癌（简称绒癌）起源于原始生殖细胞，纯型十分罕见，即使为混合型生殖细胞瘤含绒毛膜癌成分也不常见。

肿瘤单侧发生，位于卵巢部分，同侧输卵管及其伞端正常。肿瘤体积较大，剖面呈紫红色，癌组织质脆伴广泛出血。由于HCG的刺激，在未被肿瘤累及的卵巢组织可出现体积较大的黄素化结节和囊肿。

纯型非妊娠性绒癌的形态学与妊娠性绒癌一致，由细胞滋养细胞、合体滋养细胞及绒毛外滋养细胞混合构成，无绒毛结构。癌细胞排列成穿孔样，丛状或假乳头状，可见充满血液的腔隙和血窦，血管浸润常见。免疫表型以HCG最具特征性，尚有HPL、抑制素、低分子量细胞角蛋白可呈阳性。

（七）混合型生殖细胞肿瘤

1.巨检 单侧发生，右侧较多。肿瘤表面光滑，呈结节状。直径3～35cm，中位数15cm。切面以实性为主伴多房囊区。一般来说，无性细胞瘤成分多呈灰白色分叶状实性组织；卵黄囊瘤成分呈蜂窝状伴出血坏死；未成熟畸胎瘤成分多呈半囊半实性，常伴软骨灶及神经胶质；绒癌成分则质脆伴明显出血。

2.镜检 除上述各种肿瘤具备其相应组织形态外，在无性细胞瘤灶内常有不等程度的淋巴细胞浸润或郎汉斯细胞反应；未成熟畸胎瘤内有原始神经上皮巢及不同成熟程度的神经胶质细胞；卵黄囊瘤多有S-D小体及网状结构；绒癌则需有合体滋养细胞及细胞滋养细胞，仅含合体滋养细胞者不属绒癌。

【诊断】

（一）患者年龄

患者年龄是诊断时参考指标之一。大多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤发生于青少年和年轻妇女，据MD Anderson癌症中心统计，本瘤诊断时年龄6—31岁，中位数16—20岁。

（二）症状及体征

腹痛（87%）是最常见的主诉，大多患者初诊时主诉下腹痛，并可能触及盆腔肿块，患者可因肿瘤破裂、扭转、出血产生急腹痛。部分病例有腹部膨隆、发热和阴道出血，偶可见同性性早熟，主因肿瘤分泌HCG所致。

绝大多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤为单侧性，右侧多于左侧，无性细胞瘤例外，10%～15%为双侧性。20%的患者伴有腹水。卵巢恶性生殖细胞肿瘤诊断时瘤体较大，直径7～40cm，中位数16cm。本瘤60%～70%为临床Ⅰ期，25%～30%为Ⅲ期，伴腹腔内扩散，或经淋巴和血道转移。血行容易转移到肺和肝，无性细胞瘤主要经淋巴道转移，腹主动脉旁淋巴结和局部盆腔脏器为常见的转移部位。

（三）肿瘤标志物

1.AFP，β-HCG 生殖细胞肿瘤能向胚内及胚外分化，向胚外分化则呈卵黄囊结构及滋养层结构，且各具生物学特性，分泌甲胎球蛋白（AFP）及绒促性素（β-HCG）。因此，凡月经初潮前青春期女孩和育龄妇女，出现盆腔实性肿块，即应检查血清AFP及β-HCG等肿瘤标志物，对术前诊断卵巢恶性生殖细胞肿瘤及其各个不同类型非常有助，也有利于随访中观察治疗效应和判断复发。然而肿瘤标志物水平正常，也不能排除生殖细胞瘤。典型的是：卵黄囊瘤患者血清AFP水平上升；绒毛膜癌HCG上升；胚胎癌两者皆升高；无性细胞瘤则两者皆不升高，少数情况下可见HCG上升；未成熟畸胎瘤可能有AFP上升。但值得注意的是约10%的卵巢恶性生殖细胞肿瘤是混合型。因此，AFP和HCG是否升高与混合型中所含不同成分有关。

2.LDH 卵巢生殖细胞肿瘤也具有某些蛋白质或生化代谢产物，可作为标志物用以检测肿瘤的存在。这些肿瘤标志物不具有特异性，但可用以肿瘤治疗过程中的监测指标，也可反应肿瘤大小的改变。一项系统评价显示，88%的卵巢生殖细胞肿瘤患者伴有血清乳酸脱氢酶（LDH）和其同工酶（LDH-1）升高，尤其易在无性细胞瘤患者血清中水平上升，如果术前LDH升高，可用作监测病情。

3.CA125，CA19-9及CEA 属非特异性指标，可能在卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者中有不同程度的升高，不能作为卵巢生殖细胞肿瘤的诊断指标，可用作随访。

4.免疫学检查 胎盘样碱性磷酸酶膜染色阳性是无性细胞瘤的特征之一，但也为大多数其他原始生殖细胞瘤所共有。最近，OCT4核染色证明对生殖细胞瘤和胚胎癌有相对特异性，而其他生殖细胞肿瘤为阴性。胚胎癌对CD30阳性，对上皮性膜抗原阴性。

肿瘤标志物虽然有诊断价值，但它们最主要是用于监测肿瘤对治疗反应和较早预测肿瘤复发，以便能更有效地进行化疗。在随访中，术后血清标志物单次水平增高无价值。如果标志物水平下降低于预期水平，说明肿瘤持续存在；如果标志物水平不变或升高，说明肿瘤未控或复发，相反，血清标志物阴性，并不能保证没有活动性病变，除病变确实缓解外，肿瘤已分化成为不产生标志物的成熟组织，也可出现阴性结果。如成熟畸胎瘤或者肿瘤已转变成完全未分化状态，以及不能合成标志物的未分化的胚胎癌。

（四）影像学检查

1.腹部超声 卵巢恶性生殖细胞肿瘤超声显像大多提示为单侧卵巢病变，瘤体较大，以实性为主的混合性肿块。实质部分血管扩张，阻力较低，瘤内缺血坏死，形成不规则小囊。

2.CT 为了充分显示盆腔恶性肿瘤，检查前先口服或直肠给予造影剂显示大肠和小肠肠曲，然后静脉注射造影剂来显示盆腹腔结构。但该检查有放射性，过敏史或肾功能不全为禁忌。

（1）未成熟畸胎瘤：主要表现为实性成分多、实性成分边缘模糊，钙化呈不规则细颗粒状散在、混杂在实性成分内，增强扫描时实性成分明显强化。肿瘤向瘤囊内外浸润生长或侵及周围器官时也应考虑未成熟畸胎瘤。

（2）无性细胞瘤：肿瘤为实性，密度相对均匀或不均匀，可有少量低密度坏死区。肿瘤在增强扫描时有强化，其内间隔有明显强化。

（3）卵黄囊瘤、胚胎癌：肿瘤瘤体大，呈不规则或圆形，混杂密度，密度不均匀，常有囊性区，增强后囊壁及实性部分有明显强化。其淋巴结转移瘤也有同样表现。

3.MRI 因能提供优良的软组织对比分辨，对女性盆腔影像特别有用。获得T1及T2权重影像，尤其是T2权重能更好提供盆腔软组织正常解剖学影像和盆腔中病变。但注意有金属装置时不能使用MRI。MRI对成熟性囊性畸胎瘤的定性诊断敏感性很高，其检出钙化不如CT，但压脂序列及正反相位化学位移序列能够敏感地检出囊内脂肪和脂质，并可与出血性囊肿及子宫内膜异位鉴别。

（1）在T 1和T 2 WI上，肿瘤通常呈不均匀高信号，内部可见脂肪-水或液-液平面，病变内可见低信号的漂浮碎屑、钙化等，为典型特征。

（2）在T 2 WI上，脂肪的信号常稍低于出血灶，但出血、甚至含蛋白成分多的液体均可表现为类似脂肪的高信号，因此，需选用T 1和T2 WI脂肪抑制序列，以根据脂肪信号是否降低，对上述病区进行鉴别诊断。

（3）部分肿瘤内含脂质，表现为T1反相位信号较正相位降低，有助于对本病的诊断。

（4）应用脂肪抑制T1和T2 WI和同反相位脉冲序列，诊断本病的准确率可高达96%。

4.PET 是代谢性影像技术，与腹部超声、CT及MRI提供的形态学信息不同。肿瘤中葡萄糖代谢增加，而葡萄糖类似物FDG是最常用于PET影像学的制剂，大多数癌肿对FDG为高摄入。增加FDG摄入的因素为血供良好、有丝分裂率高、癌细胞数多、瘤体大、肿瘤缺氧和细胞分化度较低。PET用于检查盆腔恶性肿瘤无论是原发性或继发性，均较其他影像学方法灵敏，只是价格昂贵。

卵巢癌复发或残存诊断困难，特别是腹膜转移，18 F-FDG PET检查优于CT和MRI，特别是对于卵巢癌治疗后肿瘤标志物再次升高的患者是一个很好的查找原因的方法。PET-CT腹膜转移表现为代谢增高的条片状结节或肿块，可融合成团或包绕腹腔内脏器。盆腔复发肿瘤，常伴腹腔种植转移和腹水，囊实性肿块中实性成分可有摄取增高。

对于卵巢恶性生殖细胞肿瘤的诊断，除超声显像外，一般不需要进行更多的影像学检查，最重要的是根据术中病理学检查获得确切的组织学诊断。

（五）病理学检查

卵巢恶性生殖细胞肿瘤的最后确立诊断须依靠术中组织病理学的诊断。

【鉴别诊断】 主要和以下疾病鉴别，各种疾病特点如下。

（一）卵巢良性肿瘤

1.症状 卵巢良性肿瘤病史较长，病情进展慢，病人一般情况良好，通常无自觉不适，部分会有因肿瘤膨胀性生长引起的腹胀。

2.体征 盆腔检查（包括双合诊和三合诊）时在子宫一侧或双侧触及球形肿块，多为囊性，体积可以很大，包膜完整，表面光滑，边界清楚，活动度良好（体积巨大者除外），一般无腹水。

部分卵巢良性肿瘤也表现为囊实性（混合性）或实性肿物，如成熟性畸胎瘤（临床上最常见的卵巢良性肿瘤的B超检查有较强的特异性，腹平片可显示肿瘤内存在的钙化灶）、卵泡膜细胞瘤、卵巢纤维瘤等。

3.妇科超声检查 液性暗区，边界清晰，有间隔光带。

4.肿瘤标志物 尽管部分卵巢良性肿瘤也会出现血清CA125升高，但往往幅度低，通常＜35U/ml。

5.其他检查 CT可清晰显示肿块，肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑，有助于鉴别诊断。卵巢良、恶性肿瘤的确诊最终需要切除肿瘤进行病理检查。

（二）子宫内膜异位症

1.症状 子宫内膜异位症最常见的受累部位是卵巢。病人一般较年轻，往往有痛经、月经多，经前不规则阴道出血等。

2.体征 卵巢子宫内膜异位症者，在附件区可触及与子宫或阔韧带、盆壁相粘连囊性肿块，活动度差，往往有轻微触痛，囊肿一般＜10cm。子宫直肠陷凹的异位症灶可形成明显结节，严重者浸润至直肠浆肌层，盆腔检查酷似卵巢癌的表现。

3.妇科超声检查 囊肿呈椭圆形、圆形，囊肿可为单房或多房，有较明显的界限，与周围组织粘连。囊肿壁较厚且粗糙不平，囊内有点状细小的絮状光点。囊肿大小随月经周期出现一定的变化。由于囊肿的回声图像无特异性，不能单纯根据B超图像确诊。

4.肿瘤标志物 血清CA125虽然也可升高，但往往不超过100U/ml。

5.其他检查 盆腔CT及MRI对盆腔子宫内膜异位症的诊断价值与B超相当，但检查费用较高。子宫内膜异位症可通过腹腔镜和剖腹探查确诊。需注意的是，部分严重的盆腔子宫内膜异位症（Ⅲ期以上）由于病变广泛，盆腔粘连闭锁，即使是术中肉眼观察的印象也不一定准确，此时应行冷冻切片病理活检，在未明确病变的恶性性质之前，不可盲目扩大手术范围，为病人带来不必要的手术合并症或永久性的伤残。因为子宫内膜异位症本质上属于具有“恶性”行为的良性疾病，手术方式必须根据病人的具体情况（如年龄、对生育的要求等）加以选择。

（三）盆腔炎性肿物、陈旧性宫外孕

1.病史 这类疾病包括卵巢、盆腔脓肿、输卵管积脓，阑尾积脓、输卵管妊娠流产等。鉴别时需详细了解病史，如发热、下腹痛、转移性腹痛、慢性阑尾炎病史、有无停经史、近期内的宫腔内的操作史等。

2.体征 盆腔炎性包块边界往往不清楚、囊性或混合性、与周围组织粘连、部分有压痛。

3.妇科超声检查 多表现为混合性肿物、无包膜、肿物内结构混乱、密度不均匀。

4.肿瘤标志物 血清CA125正常或稍升高。

5.其他检查 盆腔炎性肿物抗感染治疗往往有效，如抗炎后消退不明显者也可行剖腹探查确诊并手术治疗。

（四）盆、腹腔结核

1.症状 病人发病年龄较轻，多在40岁左右部分病人结核中毒症状，如消瘦、午后低热等，应注意询问病史，包括家族史和流行病学史。

2.体征 腹部有特征性的柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。妇科检查：子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。双侧输卵管增粗、变硬如条索状。较严重病例，在子宫两侧可触及大小不等、形状不规则、边界不清的囊性肿物，或呈质硬肿块，表面不平、呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节。宫颈结核可见乳头状增生及小溃疡。

3.肿瘤标志物 体检时血清CA125在腹腔结核也可升高（一般＜500U/ml）。

4.其他检查 大网膜结核灶的CT表现与卵巢癌的转移非常相似，影像学检查价值有限。检测结核抗体、腹水涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断。

由于手术治疗不是腹腔结核的首选疗法，临床医师应力求在术前明确诊断。必要时可给予试验性抗结核治疗。确实难以鉴别并且有明确盆腔肿块者可行腹腔镜探查，术中对可疑病变进行冰冻病理检查。腹腔结核一旦诊断明确，需接受系统的抗结核治疗。

（五）浆膜下子宫肌瘤

1.症状 多无明显症状，仅在体检时偶然发现。患者多有月经改变，表现为经量增多，经期延长，根据肌瘤部位可出现压迫症状，如尿频、尿急、下腹坠胀不适、便秘等。

2.体征 单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。

3.妇科超声检查 肌瘤呈圆形，均质低回声，肌瘤周围呈环形低回声线，边界清晰，相对肌层而言为无血流信号。行超声造影术可观察到来源于子宫动脉的蒂部供血动脉首先灌注，而后造影剂持续进入瘤体内部，肌瘤整体呈高增强，瘤体内部造影剂消退于肌层，边界清晰，以此区别于卵巢肿瘤。

4.肿瘤标志物 浆膜下子宫肌瘤无血清肿瘤标记物的改变。

（六）肝硬化伴腹水

1.症状 病人多有慢性活动性肝炎的病史。

2.体征 患者通常有肝掌、蜘蛛痣等体征。

3.腹部B超 肝表面不光滑、肝叶比例失调（右侧萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均匀、腹水等。

4.血清学检查 出现A/G比值倒置、HBs Ag（＋）。

5.其他检查 盆腔超声检查、腹水穿刺涂片查癌细胞等有助于鉴别诊断。

（七）转移性卵巢肿瘤

严格来说，转移性卵巢肿瘤属于卵巢恶性肿瘤的一种。但是鉴于转移性卵巢肿瘤的处理有不同于原发性卵巢恶性肿瘤之处，在此仍将其作为鉴别诊断之一。

转移性卵巢肿瘤的原发灶较常见的包括乳腺癌、胃癌、结直肠癌，比较罕见的有继发性卵巢非霍奇金淋巴瘤等。转移性卵巢肿瘤的鉴别，首先要注意收集病史，进行详细的系统回顾。既往有恶性肿瘤病史者需详细了解诊断、治疗经过，有疑问时应对病理切片进行复核。转移性卵巢癌肿瘤一般表现为累及双侧的实性肿物。部分疑似病人不一定有恶性肿瘤的既往史，也不一定有明显的相关系统的症状。此时需要借助一些辅助检查手段如胃镜、结肠镜等，进行鉴别。

尽管转移性卵巢肿瘤有手术切除的指征，但对这类病人的处理不可或缺的是原发肿瘤的治疗。如手术仅切除卵巢转移灶，原发灶却无法切除或切除不彻底，手术的价值可想而知。再者，如术中未明确卵巢肿瘤原发和继发的性质之前，按晚期原发性卵巢癌的治疗原则将外观正常的子宫和对侧附件切除，有可能造成严重后果。需知转移性卵巢肿瘤的治疗应参考原发癌的治疗原则，部分以非手术治疗为首选疗法的肿瘤，设计手术切除范围时尤其要谨慎从事。卵巢的非霍奇金淋巴瘤就是个例子。这类肿瘤处于不同学科交界的“灰色”地带，治疗上往往无成熟的经验。为避免这类情况的发生，手术中行冷冻切片病理检查有重要意义。部分子宫内膜癌病人也可能以附件肿物为主要表现，个别病人甚至无阴道不规则出血的病史。后者的鉴别诊断比较困难，B超、CT及MRI等影像学检查有助于发现子宫腔内占位病变。临床上对于年长者、子宫增大有阴道不规则出血的卵巢疑似病例，进行诊断性刮宫是有所裨益的。

【治疗】

（一）治疗原则

对卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗的目标是治愈，主要的治疗方式为手术和以PEB/PVB为主要方案的化疗，保留生育功能是该类肿瘤治疗的原则。

（二）手术治疗

由于卵巢恶性生殖细胞肿瘤体积大、生长迅速，凡临床拟诊本瘤的患者应争取尽快手术，除非有手术禁忌证存在。其次绝大部分恶性生殖细胞肿瘤患者是希望生育的年轻女性，常为单侧卵巢发病，即使复发也很少累及对侧卵巢和子宫，更为重要的是卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感，因此，手术的基本原则是对于年轻、有生育要求的患者无论期别早晚均可行保留生育功能的手术，既仅切除患侧附件，同时行全面分期探查术。对于无生育要求的患者手术方式同卵巢上皮癌。对于复发的卵巢生殖细胞肿瘤仍主张积极手术。对Ⅰ期病人可切除患侧附件、大网膜和腹膜后淋巴结；Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期病人，如子宫及对侧附件无异常，可切除患侧附件、转移灶、大网膜和腹膜后淋巴结。

1.保留生育功能手术（fertility preservation operation） 适用于年轻有生育要求者，仅切除患侧卵巢及输卵管。对侧卵巢视诊正常者不必干预，因对侧卵巢随机取样活检的阳性率低，且手术引起的输卵管卵巢周围粘连和创伤对生殖功能有害，故不做对侧卵巢活检或剖视。若对侧卵巢含有囊肿，应行卵巢囊肿切除术，标本立即送病检。如果病检为恶性，应施行两侧卵巢切除；但有5%～10%的卵巢恶性生殖细胞肿瘤病例，其对侧卵巢患有良性成熟畸胎瘤则剥除之，保留余下的正常卵巢组织。应保留子宫，除非肉眼见子宫已被肿瘤侵犯。基于近几年助孕技术的成熟，通过供卵和激素支持，这种保留子宫而切除卵巢的患者仍可受孕和生育。

对于年轻、有生育要求的患者无论期别早晚均可行保留生育功能的手术，既仅切除患侧附件，同时行全面分期探查术。对腹腔表面和内脏依次检查，可按顺时针方向从阑尾、回盲部沿结肠旁沟、升结肠、右肾、肝胆、右侧横膈、大网膜、网膜囊、胃及大小弯、横结肠、胰腺、左结肠旁沟、脾、左肾、降结肠、乙状结肠、直肠、小肠、腹主动脉和盆腔淋巴结。如果没有病灶，应做腹膜多点活检，子宫直肠凹腹膜、两侧结肠旁沟、膀胱表面腹膜、肠系膜。对于横膈病变，可以借助腹腔镜器械。

2.全面确定分期的剖腹手术（comprehensive staging laparotomy operation） 用于年龄较大且无生育要求的患者。正确的手术分期对恶性卵巢生殖细胞肿瘤至关重要，分期的早晚影响治疗方案的制定及对其预后的判断。卵巢恶性生殖细胞肿瘤往往存在隐匿性转移，通过手术分期程序可被检出，而使分期期别上升。因此，即使外表看来局限于一侧或两侧卵巢的病变，做出完全的手术分期必不可少（表14-2）。

表14-2　手术分期步骤

（1）手术切口：分期手术腹部正中垂直切口，上达脐上4指，下至耻骨联合上缘。

（2）腹腔细胞学检查：进入腹腔后即抽取腹水送细胞学检查。若无腹水，则用100～200ml生理盐水自上而下冲洗两侧膈下，结肠旁沟、盆腔，回收洗液做细胞学检查。

（3）腹腔探查：全面探查腹腔，了解肿瘤浸润的范围和各器官组织受累的程度，决定手术分期，制定手术范围和切除程序。检查卵巢肿瘤是原发抑或继发，单侧或双侧，实性或囊性，包膜是否完整，肿瘤有无破裂，与肠管、膀胱的关系。大网膜检查有无种植灶或由肝、脾、隔膜而来的转移灶。腹膜检查应特别注意两侧结肠旁沟有无可疑病灶。腹膜后探查主要沿腹主动脉及髂血管走行仔细探查有无肿大淋巴结。

（4）大网膜切除术：首先打开大网膜，肉眼发现网膜有肿瘤转移者，沿胃大弯逐步钳夹，切断大网膜，是为全网膜切除术；无转移者，则沿横结肠下缘逐步钳夹，切断大网膜，是为结肠下网膜切除术。

（5）手术中快速病检：探查完毕应切除卵巢肿瘤，送快速病理检查。如果病理学诊断为MOGCT中任何一种亚型，且排除了良性成熟畸胎瘤，即有完全性手术分期的指征。在此强调要完整切除肿瘤的重要性，以免引起术中扩散，必要时可将切口延长。

（6）多点活检：探查时发现任何部位疑有转移灶，均应活检；若未发现可疑转移病变，则应在两侧结肠旁沟、膀胱子宫腹膜反折、子宫直肠陷凹以及右横膈下腹膜表面取样活检。两侧盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结取样活检也应施行，因隐匿性转移至淋巴系统并不少见。

3.全子宫加双侧附件切除术（total hysterectomy plus bilateral adnexectomy） 是治疗卵巢恶性生殖细胞的一种合理性手术方式，用于卵巢恶性生殖细胞肿瘤中一小部分成年人病例，并已完成生育者。但不适合于儿童及年轻要求生育患者。

4.肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery） 用于晚期病例。当卵巢恶性生殖细胞肿瘤初次手术时已有转移，即可采用卵巢上皮性癌的细胞缩减原则，尽可能多地切除肿瘤病灶，达到最佳肿瘤细胞减少，无一处种植灶直径＞1cm，最好肉眼已无残余瘤灶，则对术后辅助化疗疗效好，生存期显著改善。

5.二探术（second look） 对卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗后监测价值有限。根据Williams等报道WHO资料，卵巢恶性生殖细胞肿瘤初次手术已完全切除瘤灶且接受辅加化疗组行二探术时95%为阴性；不完全切除组则10%（7/72）SLL阳性。7例中4例为未成熟畸胎瘤，其中2例救治化疗成功；3例为内胚窦瘤或胚胎癌，均因病情进展死亡。

（三）化疗

1.化疗原则 除Ⅰ期无性细胞瘤或Ⅰ期、G1的未成熟畸胎外，其他卵巢恶性生殖细胞肿瘤（任何分期的胚胎癌或任何分期的卵黄囊瘤或Ⅱ～Ⅳ期的无性细胞瘤或Ⅰ期G2～3或Ⅱ～Ⅳ期的未成熟畸胎瘤）在行全面分期手术后均应辅加化疗。卵巢恶性生殖细胞肿瘤的5年生存率曾低于20%～30%，随着以铂为基础联合化疗的应用，其5年生存率已达到90%以上，早期患者为95%～100%，晚期患者为75%～80%，是目前生存率最高的卵巢实体肿瘤。而且手术辅加化疗在不影响疗效的前提下，使卵巢恶性生殖细胞肿瘤包括晚期病例还能保留生育功能，提高了患者的生活质量。尤其术后应用BEP方案可获得96%的持续效应率，优于单用手术治疗，后者复发率为75%～80%。对于要求妊娠的卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者，化疗前可采取各种方法保护卵巢功能，具体如下。

（1）促性腺激素释放激素类似物（Gn-RHa）：建议化疗时常规给予Gn RHa联合治疗，应用方法多在化疗前2周第1次用药，以后与化疗同步使用。

（2）卵子及胚胎冷冻保存和解冻技术。

（3）卵巢皮质切片冻存与移植卵巢皮质组织体外培养。

（4）细胞保护剂。

2.化疗方案的选择 恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感。根据肿瘤分期、类型和肿瘤标志物的水平，术后可采用3～6个疗程的联合化疗。常用化疗方案见表14-3所示。目前首选BEP方案化疗。

表14-3　卵巢恶性生殖细胞肿瘤的常用化疗方案

博来霉素终生剂量为250mg/m2，单次剂量不可超过30mg

（四）放疗

放疗为手术和化疗的辅助治疗手段。其中无性细胞瘤对放疗最敏感。但由于无性细胞瘤的患者多年轻，要求保留生育功能，且BEP化疗比放疗更有效，目前放疗已被化疗替代。对于复发的无性细胞瘤，放疗仍能取得较好疗效。

1.体外照射

（1）盆腔照射：照射野的大小以病人体型而定，通常照射范围上至脐孔水平，下至闭孔下缘，外缘为骨盆外1～2cm，约15cm×15cm或20cm×15cm大小，可方形、菱形或长方形。前后两野对称垂直照射。盆腔正中平面肿瘤剂量40～50Gy。

（2）全腹照射：全腹固定野范围上自横膈上1～2cm，下至闭孔窝下缘，两侧缘包括两侧腹膜，全腹面积约（24～30）cm×10cm，前后平行对称照射。照射剂量为（20～28）Gy/（6～7）周，每天100～120Gy。为减少肝肾损伤，从后方挡肾，剂量限于15～18Gy。前方挡肝，剂量限于22～25Gy。

（3）全腹加盆腔照射：这种照射方法即在全腹照射的基础上加上盆腔补充照射，使盆腔的总剂量达到40～50Gy。

2.腔内放射治疗 主要用于全子宫切除术后阴道断端或阴道直肠隔有残存肿瘤或转移肿瘤病人。但只限于腔内放射可以照射到的范围内。一般仅作为辅助治疗，可与体外照射或化疗配合。病人术后往往有肠管粘连于阴道断端，治疗时应注意勿使肠管受到过量照射，根据病人具体情况决定剂量，个别对待。

3.全盆及腹盆病灶小野照射 定位后前后对称垂直照射。亦可采用适形放射或强调照射。放疗的目的是最大限度地将放射治疗剂量集中到病变区（靶区），杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。因此，理想的放疗技术应按肿瘤形状给靶区很高的致死剂量，靶区周围的正常组织不受到照射。调强照射比三维适形放疗有更多优点，计划靶区剂量分布更均匀，能提高肿瘤的局部控制率和生存率，明显减少正常组织的放射损伤。

4.放射治疗的并发症 放疗近期有乏力、食欲不良、恶心甚至呕吐、腹泻等胃肠道反应。白细胞、血小板减少、骨髓抑制常见于多疗程化疗者。肠梗阻与肠穿孔少见，与肠粘连、剂量有关。皮肤常呈干性反应、干燥、脱屑、色素沉着。

后期有放射性直肠炎、肛门下坠、里急后重甚至便血，放射性膀胱炎尿路刺激症状、血尿，小肠、结肠狭窄，长期慢性腹泻少见。

放疗毒副反应应给予对症治疗，随着放疗炎症消退能够慢慢缓解、消退。

根据病变范围，选择适合放射能量、合适的照射方法与剂量，可避免或减少并发症。

（五）复发病例的处理

大约20%的患者会在后期的生活中复发卵巢生殖细胞肿瘤。90%的卵巢恶性生殖细胞肿瘤复发病例发生在初始治疗后2年内。但是无性细胞瘤复发晚，可长达初始治疗后10年。

一旦证实为肿瘤复发，首先需评估既往病史，包括手术、病理、化疗及复发时间，对复发灶进行定位，并对患者的生活状态进行全面评估。对于卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者，初次治疗时进行全面手术病理分期可以精确地判断这一疾病的扩展程度，帮助判断预后及指导术后的治疗。对于复发患者，仍主张进行积极的肿瘤细胞减灭术，最大限度地减轻肿瘤负荷，为术后积极有效的化疗奠定基础。国际上对是否进行再次肿瘤细胞减灭术虽仍存在争议，但多数学者认为再分期手术是需要的。有报道，对于这些化疗敏感的肿瘤进行满意的肿瘤细胞减灭术仍是重要的，残存瘤体积的大小会影响患者的预后。手术的彻底性对卵巢非无性细胞瘤尤其重要。

对于卵巢恶性生殖细胞肿瘤初始治疗时单用手术未用化疗的复发病例首选BEP治疗。对于过去用过联合化疗而发生持续性或复发性病例，则处理上更具挑战性。其中对铂类化疗敏感者预后较好（指原先对铂类制剂有效应，在治疗结束后6月病情进展）。参考睾丸生殖细胞肿瘤对铂敏感病例，用异环磷酰胺、顺铂、长春碱或依托泊苷的效应率为25%～36%。对铂耐药者则预后差、治疗难度大。个例报道用EMA-CO方案或联合依托泊苷、多柔比星和环磷酰胺作为救治化疗，但缺乏循证医学证据。

复发病例进行再次肿瘤细胞减灭术的作用尚不肯定。

【随访及预后】

1.随访

（1）时间：术后1年，每月随访1次；术后2年，每3个月随访1次；术后3年，每6个月复查1次，持续3年；3年以上者，每年复查1次。原先血清肿瘤标志物升高病例，开始2年内每月检查1次，原先肿瘤标志物阴性者则更多应用影像学检查。

（2）随访内容：AFP和β-HCG为常规复查项目，盆腔、胸部、腹部CT在开始的2年中每3～4个月复查1次，在接下来的3年中每6～12个月复查1次。近来，MRI在一定程度上取代CT。

2.预后 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的5年总体生存率为60%～92%，手术病理分期是影响卵巢恶性生殖细胞肿瘤预后的独立因素；其次，残余病灶的大小、肿瘤病理类型也被认为是影响预后的独立因素。无性细胞瘤患者的预后往往好于非无性细胞瘤。

（1）无性细胞瘤：是低度恶性肿瘤，尤其纯型无性细胞预后良好。早期患者5年无瘤生存率超过95%；晚期患者的5年生存率则为54%～90%。一般认为，患者年龄＜20岁，肿瘤直径＞15cm或双侧性生长，肿瘤包膜破裂，镜下见有脉管侵犯，或有丝分裂象多，肿瘤扩散超出卵巢外或淋巴结已有转移，尤其临床期别晚，组织类型为混合型生殖细胞肿瘤者，均易出现复发，并使预后变坏。

无性细胞瘤复发率高达16%～52%，复发病例大多发生于2年内，经联合化疗仍有85%～90%的患者获得缓解。

（2）内胚窦瘤：高度恶性，病程进展快，转移发生早。早期常经淋巴道转移至腹主动脉旁及髂区淋巴结，随后发生纵隔及锁骨上淋巴结转移。血源性转移发生较晚，肝、肺、骨、脑转移常见。此外，还可直接播散至腹膜、肠系膜及网膜等处。在有效化疗方案尚未开展的年代，本瘤预后极坏，患者死亡率极高。自1990年Gershenson报道，应用联合化疗BEP后，生存率显著提高。

（3）未成熟畸胎瘤的分级和分期以及种植转移瘤的分级是影响患者预后的重要因素。近代应用的以顺铂为基础的联合化疗已使本瘤患者的预后显著改善，90%～100%可达无瘤生存。

本瘤易于复发，切除原发肿瘤后可短至几周内出现局部复发。曾有报道，经过反复多次手术或化疗后，肿瘤的组织学分级降低，有逆转为成熟的倾向。

（4）胚胎癌生长迅速，早期即可向腹膜广泛转移或通过淋巴道扩散到腹主动脉旁淋巴结，晚期通过血道转移至远处器官。在开展联合化疗前的年代，其5年生存率仅39%。和卵黄囊瘤一样，术后辅以联合化疗，多数患者预后改善。VAC方案使20例胚胎癌中15例获得存活，VBP或BEP方案3～4个疗程更提高疗效。放射治疗对本瘤无效。

（5）非妊娠性绒癌高度恶性，可侵犯邻近器官组织，广泛向腹腔播散，并经淋巴及血道转移。治疗原则为手术辅以联合化疗，可根据组织结构成分来选择化疗方案，但其化疗效果不及妊娠性绒癌。治疗过程及随访期间应连续测定血HCG，对监护疗效及判断复发有一定价值。

（郝　敏　冯　波　田小庆）