妊娠合并卵巢恶性肿瘤

卵巢恶性肿瘤患者很少妊娠，妊娠合并卵巢恶性肿瘤极其少见，其发生率为（0.032～0.11）/1000次妊娠，仅占妊娠合并卵巢肿瘤的2%～5%。妊娠合并卵巢恶性肿瘤也分为原发性和转移性两大类，以原发性为主，转移性更少见。妊娠可能促使卵巢恶性肿瘤的转移及扩散，同时卵巢恶性肿瘤如同卵巢良性肿瘤，可能会导致妊娠流产、早产以及死胎情况发生，另外，妊娠期卵巢恶性肿瘤手术治疗、化疗对妊娠结局有较大影响。诊治方面目前尚无统一的诊治指南，要综合评估恶性肿瘤分期情况以及治疗手段对妊娠结局的影响，其处理要兼顾母亲及胎儿。

【卵巢恶性肿瘤与妊娠的相互影响（交界性）】

1.卵巢恶性肿瘤对妊娠的影响 早期原发卵巢恶性肿瘤没有任何症状，对妊娠的影响与卵巢良性肿瘤相似，影响相对较小。但是卵巢恶性肿瘤病史短、进展快，包块体积和张力大，实性或囊实性多见，晚期常伴有腹水形成，其对妊娠的影响比卵巢良性肿瘤大。如同卵巢良性肿瘤，可造成早、中期妊娠流产，晚期妊娠早产、胎儿发育迟缓、胎位异常以及分娩期梗阻性难产。更为重要是，卵巢恶性肿瘤血供较良性肿瘤丰富、增长较快，消耗孕妇及胎儿的营养，降低孕妇机体免疫力，影响胎盘以及胎儿发育，至于能否增加胚胎畸形尚不清楚。另外，妊娠期卵巢恶性肿瘤通常要及时进行卵巢分期或者肿瘤细胞减灭术，术后多需要规范的化疗，这种大范围的手术容易造成妊娠期流产、早产，化疗药物的不良反应可能导致胎儿发育迟缓、畸形以及器官发育异常，甚至是死胎。因此，妊娠期合并卵巢恶性肿瘤对母体以及胎儿发育影响非常大，甚至是致命性的，其影响主要看发现肿瘤时的妊娠周数。

卵巢交界性肿瘤是介于良、恶性之间，是指一种低度潜在恶性肿瘤，同时具有良性肿瘤和恶性肿瘤的一些特征，如生长缓慢，复发迟，复发后仍多为交界性，但又可以发生转移，只不过转移率较低，总体生存预后较好。因此，卵巢交界性肿瘤对妊娠影响早期病变同良性，如为广泛性浸润对妊娠的影响如同恶性。

卵巢转移肿瘤多来源于乳腺、消化道、生殖道以及泌尿道等原发器官。Krukenberg（库肯勃）瘤是消化道来源的一种特殊转移性腺癌，临床相对多见，双侧多见，实性，中等大小，呈肾形，预后差。转移性肿瘤对妊娠影响除了转移瘤本身对妊娠的影响外，还有原发病及其治疗方案对妊娠的影响，如原发性肿瘤导致营养消耗、放化疗的影响。

2.妊娠对卵巢恶性肿瘤的影响 妊娠期母体免疫力降低，孕妇体内激素水平增高，盆腔血流增加，可能会促使卵巢恶性肿瘤生长及转移，从而提高了肿瘤分期，影响预后。妊娠期母体这些生理性变化，也可能导致良性肿瘤的恶变率增加，但是妊娠期又可抑制排卵，减少了卵巢相关刺激和损伤，降低卵巢癌发生，目前争议较多，观点尚不一致。

【临床表现及诊断】

1.症状与体征 妊娠合并早期卵巢恶性肿瘤通常无明显症状，一旦出现临床症状多已属晚期。中晚期恶性肿瘤可能出现明显腹胀、腹水以及消瘦等，有时出现阴道不规则出血。症状特点如同非孕期卵巢恶性肿瘤，病史短，病程进展快，短期内出现明显腹痛、腹胀以及腹水征，甚至是恶病质，有时被妊娠反应、妊娠期增大的子宫等妊娠期变化所掩盖，难于早期发现。症状的轻重取决于肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度、肿瘤的组织学类型以及有无并发症。腹部检查及双合诊、三合诊检查扪及迅速增大的、偏于一侧或者双侧的囊实性或者实性包块，活动差，触痛不适，晚期后穹窿可扪及结节。但有时会被妊娠症状及体征所掩盖，误认为上述症状与妊娠相关，临床查体有时因妊娠宫体增大，造成触诊不满意。因此，临床诊断通常需要借助相关影像学以及肿瘤标记物检测帮助确诊。

2.辅助检查 超声或者MRI检查为孕期最为常用的检测手段。卵巢恶性肿瘤超声提示卵巢实质性或混合性包块，血流信号丰富，血流阻力指数明显降低，肿物内回声不规则，强弱不均，伴有乳头生长，囊壁轮廓不清、边缘不整、囊壁及隔较厚，有突向囊腔的实性区，伴有腹水。相关肿瘤标记物检测值与孕期不符，异常增高。MRI较超声诊断卵巢恶性肿瘤更准确，对于超声检查怀疑恶性者可以进一步行MRI检查，利用三维平面图像构建评价病变特点。

影像学检查结合肿瘤特异性血清标志物对卵巢恶性肿瘤的确诊率会更高，但一定要注意每项标记物在妊娠期变化规律，更应强调多种肿瘤标记物的联合监测的临床意义。

但是依据上述症状、体征以及相关辅助检查，仍有误诊情况发生。Sakorafas等报道1例右下腹痛，恶心、呕吐伴腹水的妊娠20周的妇女，阑尾切除术中发现盆腔巨大肿物，腹膜多个种植灶，术中诊断为卵巢恶性肿瘤，但是多点活检病理为腹膜结核。另外，妊娠合并子宫内膜异位症（EMs），也易误诊卵巢恶性肿瘤，Yoshida等报道2例超声及MRI均提示卵巢恶性肿瘤的妊娠妇女，术后证实为卵巢EMs。因此，在诊断妊娠合并卵巢恶性肿瘤时，应进行严格评估，需与子宫内膜异位症、盆腔炎性包块、结核性腹膜炎、消化道肿瘤以及腹膜后肿瘤相鉴别，当依据临床及影像学检查综合评估，怀疑卵巢恶性肿瘤时，应适时手术活检以明确诊断，指导治疗。

【并发症】 妊娠合并卵巢恶性肿瘤的并发症同卵巢良性肿瘤，主要有破裂、囊内出血、感染、种植性转移、梗阻性难产等。因卵巢恶性肿瘤病程短、生长迅速，发生蒂扭转的机会少于卵巢良性肿瘤。这些并发症的临床表现与妊娠合并良性肿瘤相似，很易引起混淆。确诊主要靠手术探查以及病理结果。对高度怀疑患者应尽快剖腹或者腹腔镜探查确诊，确诊的处理与妊娠合并卵巢恶性肿瘤处理相似，要兼顾到孕妇、胎儿的情况，通常应以患者预后为主要考虑因素。

【治疗】 妊娠合并卵巢恶性肿瘤极其少见，依靠影像学检查及血清标志物检查诊断多无困难。其处理原则要考虑到孕妇和胎儿两个方面，但应以孕妇预后因素为主。妊娠合并卵巢恶性肿瘤的处理与非妊娠者在原则上并无分别，一旦确定或怀疑为恶性卵巢肿瘤，应尽早施行手术，而不必顾及妊娠的时期。手术时首要的是确定肿瘤的期别，应做冷冻切片的组织学检查，确定肿瘤的病理诊断和类别。如果肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，未发现有转移（即临床Ⅰa期的肿瘤）；或肿瘤属于低度恶性，可仅做单侧附件切除，如对侧活检及盆、腹腔冲洗细胞学检查，未查到癌细胞，可允许妊娠持续至足月。对于Ⅰa期以上的卵巢上皮性癌，宜做全子宫双附件切除，大网膜和阑尾切除，腹膜后淋巴结清除及转移灶切除，作为“肿瘤减灭术”。对于恶性生殖细胞肿瘤或颗粒细胞瘤，即使肿瘤已累及卵巢以外的部位，仍可仅做瘤变卵巢和转移癌切除，保留妊娠子宫和对侧卵巢。所有的妊娠合并卵巢上皮性恶性肿瘤均应接受化疗。早期肿瘤仅做单侧附件切除者，可在足月分娩后第6周开始，进行化疗；经做全子宫双侧附件切除的患者，应在术后5～10d即开始化疗。对于原发于胃、结肠、肝或乳腺等部位的卵巢转移性癌的处理，可因人而异。除非发生急腹症，否则不必急于切除卵巢，允许患者继续妊娠至成熟胎儿娩出，或可在精神心理上予其慰藉。

对于希望继续妊娠的卵巢恶性肿瘤患者的治疗，在妊娠早期主要是严密随访，包括影像学检查和血清标志物检查；妊娠中期可以进行简单的分期手术及活检，术后可进行辅助化疗；妊娠晚期剖宫产同时行卵巢恶性肿瘤全面分期手术，术后辅以足疗程化疗。

1.妊娠早期 有强烈妊娠要求的妇女，妊娠早期发现附件肿物应严密随访至妊娠中期，不急于做处理，除非出现急腹症表现。Makrydimas等报道1例37岁不孕症合并EMs且有2次试管婴儿失败的妊娠妇女，妊娠6周时发现附件6cm×4 cm肿物伴内生乳头，随访至12周，肿物持续存在，但CA125由226U/ml降至61U/ml，14周时开腹手术切除肿物，并确诊卵巢透明细胞癌Ⅰc期，且来源于EMs，至妊娠34周时行剖宫产术加全面分期手术，术中未见复发。

2.妊娠中期 对怀疑恶性卵巢肿瘤的妊娠妇女，手术均应于妊娠中期进行，可选择腹腔镜或开腹手术，手术方式可选择患侧附件切除＋腹膜活检＋大网膜活检＋对侧附件活检或切除。手术时间不宜过长，范围不宜过大，基本能判断分期即可，否则易造成流产，术后应行保胎治疗。对于妊娠期间能否接受化疗，绝大多数学者出于对胎儿的考虑持否定态度。但Jameel等对14例接受化疗的妊娠妇女进行随访研究，1例自然流产，1例胎死宫内，其余12例均分娩健康胎儿，未发现胎儿营养不良。其研究表明，在产科与肿瘤科医生适当的监护下，中晚期妊娠肿瘤患者可接受化疗，并且相对安全。Karimi Zarchi等报道1例妊娠29周Ⅲc期的未成熟畸胎瘤妊娠妇女，接受2疗程博来霉素＋依托泊苷＋顺铂化疗后至分娩，随访1.5年，未发现复发证据，且婴儿生长发育正常。Tabata等报道1例妊娠18周行双附件切除的Ⅰc期未分化卵巢恶性肿瘤患者，接受卡铂单药化疗4个疗程，曲线下面积为6，未发现毒性反应，33周时行剖宫产术＋全子宫切除术＋大网膜切除术＋盆腔腹主动脉旁淋巴结切除术，术后予卡铂＋紫杉醇化疗，随访1年婴儿生长发育正常，产妇未见复发证据。Rouzi等报道1例用辅助生殖技术胞质内单精子注射妇女在妊娠18周因附件肿物破裂行腹腔镜患侧附件切除＋大网膜活检，诊断为卵巢低分化浆液性乳头样囊腺癌Ⅲc期，在行择期剖宫产术前行顺铂＋多西紫杉醇化疗4个疗程。总之，卵巢恶性肿瘤合并妊娠的患者可接受化疗，通常其化疗方案对母儿是安全的。但因病例数较少，缺乏随机对照研究的证据，需在权衡利弊并与患者及家属充分沟通取得同意后方可施行。此外，化疗对新生儿的远期影响尚需前瞻性研究观察。对于肿瘤进展迅速的妊娠妇女还是应进行出积极处理，因母儿预后多不良。Ishioka等报道1例妊娠25周卵巢肿物进行性增大，开腹后证实晚期黏液性囊腺癌患者，27周行剖宫产术＋全子宫切除＋双附件切除术，分娩1女婴，体质量879g，1min及5min Apgar评分分别为4分和6分，术后4个月患者死亡，其女婴生长良好。因此应在妊娠中期行简单的卵巢恶性肿瘤分期手术，明确分期后，选择适合的化疗方案。妊娠晚期行剖宫产手术，同时行“卵巢癌二次探查手术”。

3.妊娠晚期及产后的处理 估计胎儿存活希望较大时应积极剖宫产同时行卵巢恶性肿瘤全面分期手术，新生儿均能存活。术后根据手术病理分期再行化疗，早期卵巢恶性肿瘤合并妊娠预后较好，晚期则预后较差。Behtash等报道的23例合并卵巢恶性肿瘤的妊娠妇女，晚期6例，随访期间5例死亡，中位随访时间36.3个月，其总5年生存率为61%。故认为晚期上皮性卵巢恶性肿瘤预后较差。而另一项研究中总5年生存率为76%，生存率较高的原因可能与妊娠合并附件肿物的处理较积极，恶性肿瘤分期较早有关。进行国际妇产科联盟（FIGO）分期的患者，产后均应行卵巢恶性肿瘤标准化疗方案足疗程化疗，化疗期间随访血清标志物及影像学检查，与一般卵巢恶性肿瘤患者相同。

妊娠合并恶性肿瘤卵巢转移的发病率更低，预后与合并肿瘤的组织类型有关。晚期妊娠估计胎儿能存活者，在剖宫产同时行肿瘤外科手术治疗。妊娠早、中期者，新生儿难以存活，应以积极治疗母体肿瘤为主。Glisic等报道1例妊娠23周盆腹腔巨大肿物考虑扭转，行急诊手术，术中可见腹水、双卵巢肿瘤、胃窦部肿瘤侵及浆膜，切除双卵巢及胃部活检证实为Krukenberg瘤，10d后因胎儿窘迫剖宫产分娩一女婴，身长31cm，体质量600g，1min Apgar评分3分，3d后女婴死亡，产妇2周后死于呼吸衰竭。Magloire等报道1例妊娠12周腹痛、牙龈出血，发现盆腹腔肿物，行左附件切除及拔牙，病理证实为淋巴瘤，妊娠13周开始化疗，妊娠39周分娩1健康女婴，体质量2270g。

（王永军）