卵巢肿瘤与不孕

卵巢肿瘤是指发生于卵巢上的一组肿瘤。卵巢的组织学类型繁多，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官，各个年龄均可发病。卵巢上皮性肿瘤好发于50—60岁，而卵巢生殖细胞肿瘤多见于30岁以下的女性。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一。

【病因及发病机制】

1.卵巢肿瘤导致不孕的原因 一般说来，卵巢肿瘤在下述情况时可造成不孕症：

（1）卵巢肿瘤生长过快过大时，可以影响卵巢的血供和排卵。

（2）某些卵巢肿瘤出现急慢性扭转、破裂时，影响卵巢血供和引起坏死，继而出现卵巢功能障碍和不排卵，如为双侧性，则影响更大。

（3）某些含有内分泌功能的卵巢肿瘤，如卵巢甲状腺瘤、卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等，可因其所含肿瘤组织成分不同而产生某些相应激素，从而干扰了卵巢激素的正常分泌和排卵，出现闭经，子宫出血，多毛和不孕等症状。

（4）某些卵巢的恶性或巨大肿瘤，使大部分卵巢组织破坏，可出现卵巢功能失调、不排卵、与周围组织粘连、阻塞、压迫输卵管等情况，均可造成不孕症。

（5）双侧卵巢癌使卵巢的大部分组织破坏，不孕的发生率较高。又如手术中卵巢的切除，单侧或双侧输卵管卵巢切除，发生于近经期或绝经期妇女单侧或双侧卵巢囊肿进行的附件及全子宫切除均可引起育龄妇女的不孕。

（6）在瘤样病变中，如分泌雌激素过多的多发性卵泡囊肿也可能是引起持续性无排卵的病因；卵巢子宫内膜异位囊肿是子宫内膜异位症的局部病理表现，常合并有盆腔粘连、输卵管粘连扭曲、卵巢实质破坏及免疫因素等引起不孕。

（7）还有一些手术损伤卵巢表面、结扎卵巢血管或由于蒂扭转、卵巢脱垂均可使卵巢内部营养失调而引起卵巢囊性变；卵巢脱垂不仅影响卵巢正常生理功能，而且改变与输卵管的正常解剖关系，使卵子不易进入输卵管，从而引起不孕。

卵巢恶性肿瘤主要是引起卵巢的破坏、肿瘤的淋巴转移，导致恶病质，最后导致死亡，因而主要问题是延长患者的生命问题，而不是考虑患者的生育问题。

2.与不孕有关的卵巢肿瘤

（1）卵巢性索间质肿瘤：占卵巢肿瘤的4.3%～6%。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。女性的性索间质细胞称作颗粒细胞和卵泡膜细胞，男性则为支持细胞和间质细胞，性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤，向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。许多类型的性索间质肿瘤能分泌类固醇激素，故又称功能性卵巢肿瘤，临床出现内分泌失调症状。按肿瘤成分可分为：①肿瘤可由单一细胞构成，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、支持细胞瘤、间质细胞瘤；②肿瘤亦可由不同细胞组合而成，当含2种细胞成分时，可形成颗粒-泡膜细胞瘤，支持-间质细胞瘤；③而当肿瘤含有上述4种细胞成分时，此种性索间质肿瘤称为两性母细胞瘤。

卵巢性索间质肿瘤导致不孕的机制可与干扰卵巢正常排卵有关。不同的肿瘤组织分泌不同的激素，从而干扰了卵巢激素的正常分泌和排卵，出现闭经，子宫出血，多毛和不孕等症状。

（2）卵巢囊肿：属广义上的卵巢肿瘤的一种，各种年龄均可患病，但以20—50岁的女性最为多见。可以是良性的、交界性或恶性的肿瘤，其病理形态多种多样，根据卵巢的组织发生来分类，可分为①生发上皮肿瘤：约占全部肿瘤的40%，有浆液性和黏液性及混合性上皮生发肿瘤，恶变率较高；②生殖细胞肿瘤：来自生殖细胞及其衍生组织，包括无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜上皮癌等肿瘤；③性索间质肿瘤：该类肿瘤较为复杂，各种细胞可单独组成相应的肿瘤，卵巢型或睾丸型的两种细胞可出现在同一肿瘤内，更有4种细胞类型同时在肿瘤内见到；④类固醇细胞瘤：类固醇细胞瘤由类似于黄体细胞、间质细胞、肾上腺皮质细胞的大圆形或大多边形细胞组成，以往称脂质细胞瘤或类脂细胞瘤。

卵巢囊肿属于卵巢肿瘤的一种，其引起不孕的机制与干扰排卵功能有关。某些含有内分泌功能的卵巢囊肿，如卵巢甲状腺瘤、卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等，可因其所含肿瘤组织成分不同而产生某些相应激素，从而干扰了卵巢激素的正常分泌和排卵，出现闭经，子宫出血，多毛和不孕等症状。

【诊断】

1.影像学检查

（1）B型超声：检测肿块部位、大小、形态，提示肿瘤性状囊性或实性，囊内有无乳头以及鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。B型超声检查的临床诊断符合率＞90%，但直径＜1cm的实性肿瘤不易检测。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断。

（2）腹部平片：若为卵巢畸胎瘤，可显示牙齿及骨质，囊壁为密度增高的钙化层，囊腔呈放射透明阴影。

（3）CT检查：可清晰显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑；恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水；CT还可显示有无肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。

2.肿瘤标志物 目前尚无任何一种肿瘤标志物为某一独特肿瘤专有，各种类型卵巢肿瘤可具有相对特殊标志物，可用于辅助诊断及病情监测。

（1）CA125：80%卵巢上皮性癌患者CA125水平高于正常值（正常值＜35U/ml）；90%以上患者CA125水平的高低与病情缓解或恶化相一致，可用于病情监测，敏感性高。

（2）AFP：对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。

（3）HCG：对于原发性卵巢绒癌有特异性。

（4）性激素：颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、黏液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。

3.腹腔镜检查 可直接观察肿块状况，对盆腔、腹腔及横膈部位进行窥视，并在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液进行细胞学检查。

4.细胞学检查 阴道脱落细胞涂片找癌细胞诊断卵巢恶性肿瘤的阳性率不高，价值不大。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ期患者进一步分期及选择治疗方法有意义，若有胸腔积液应做细胞学检查确定有无胸腔转移。

【治疗】 若卵巢肿瘤患者还未生育，所治过程中应考虑以下方面：①确定肿瘤良性还是恶性；②肿瘤是单侧还是双侧；③肿瘤的组织学性质；④肿瘤是否有内分泌功能。

良性、囊性卵巢肿瘤，无论是单侧还是双侧，考虑生育问题，行卵巢囊肿剔除术；良性、实性单侧卵巢肿瘤，行患侧附件切除术；具有内分泌功能的单侧卵巢，须仔细检查对侧，切除患侧附件；恶性肿瘤；其他卵巢肿物引起的不孕，如子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征，根据具体情况进行相应治疗。

一经发现卵巢肿瘤，应行手术。

1.手术目的 ①明确诊断；②切除肿瘤；③恶性肿瘤进行手术-病理分期。术中不能明确诊断者，应将切下的卵巢肿瘤送快速冷冻组织病理学检查，进行确诊。术后根据卵巢肿瘤的性质、组织学类型、手术-病理分期等因素来决定是否进行辅助治疗。

2.治疗原则

（1）卵巢肿瘤不论大小，一经确诊，原则上一律行手术治疗。年轻或要求保留生育功能且肿瘤不大者，可行肿瘤剔除（剥出）术，较大肿瘤行患侧附件切除术，术前须排除卵泡囊肿、黄素囊肿等卵巢瘤样病变，排除卵巢的子宫内膜异位囊肿、输卵管积液及输卵管卵巢囊肿。

（2）卵巢良性肿瘤合并蒂扭转、囊内出血、感染、盆腔嵌顿或囊壁破裂者，一经确诊，应立即手术。

（3）大型卵巢囊肿手术时，应尽可能将囊肿完整取出。如有粘连，应仔细分离，避免撕破囊壁。如延长切口仍不能取出时，可穿刺放出部分液体，但必须注意保护，勿使囊液流入腹腔，以防瘤细胞在其他组织上种植或引起化学性腹膜炎。

（4）切除卵巢肿瘤后应即剖检，应常规送快速（冷冻）病理切片检查，确诊为恶性者按恶性肿瘤处理。

（5）近绝经期或绝经后妇女的卵巢肿瘤，即使良性，酌情行切除全子宫及双侧附件。

（6）对可疑恶性或不能排除恶性可能的卵巢肿瘤，术前应做好全子宫切除的准备。

（周文娟）