卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指女性40岁以前由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤导致卵巢功能衰竭，以低雌激素及高促性腺激素为特征，表现为继发性闭经，常伴围绝经期症状，可致不孕。据统计人群中发病率1%～3%，在闭经患者中占2%～10%，近年来发病率呈上升趋势。POF导致生育力丧失及低雌激素状态，成为影响女性生殖健康和社会稳定不可忽视的因素。
【病因及发病机制】 卵巢早衰导致不孕的机制有以下几方面。
1.卵巢内始基卵泡形成数目的减少已形成的卵泡闭锁速度的加快使卵巢过早失去卵泡池，卵巢储备减少或耗竭是POF引起不孕症的病理基础。
2.激素影响 卵巢早衰患者外周血中FSH升高，雌激素水平下降，生长卵泡及成熟卵泡数明显减少；卵泡细胞上FSH受体减少或功能异常对FSH的刺激不敏感而使卵泡停止生长，导致成熟的卵泡减少。同时低雌激素，使子宫内膜增厚变薄，无周期性变化，减少子宫内膜雌孕激素受体的产生，不利于受精卵着床。
3.抗卵巢抗体 18%～70%卵巢早衰患者体内存在抗卵巢抗体（ovary antibody，AOAB），该抗体是一种位于卵巢颗粒细胞、卵母细胞、黄体细胞和间质细胞内的自身抗体。AOAB可能影响卵母细胞成熟，并破坏、损伤卵子和胚胎，研究发现，Ig A类AOAB与卵母细胞变异有关，IgG类AOAB可能妨碍胚细胞分裂，干扰受精过程。AOAB包裹卵细胞，影响其排出或阻止精子穿入；在补体协作下产生细胞毒作用，破坏卵细胞，而且干扰受精卵孵化而妨碍正常着床；AOAB影响卵巢内分泌功能；使T淋巴细胞浸润导致卵巢局部类促性腺样物质增多，引起下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能紊乱，间接影响卵泡发育，导致不孕。
4.卵巢早衰的病理基础 是卵巢内卵泡耗竭或破坏，透明带是自身免疫性POF的一个重要的抗原决定因素。抗透明带抗体影响透明带的功能，从而影响卵泡发育而导致不孕。
【诊断】 参照Iaml T诊断标准：40岁以前出现至少4个月以上的闭经，并有2次或2次以上血清FSH＞40U/L（两次检查间隔1个月以上），雌二醇水平＜73.2 pmol/L，伴或不伴有潮热多汗、面部潮红、性欲低下等不同程度的低雌激素症状者。
【治疗】 治疗目的以恢复卵巢功能、诱导排卵、辅助受孕。
1.激素替代治疗（HRT） 天然雌激素如戊酸雌二醇（补佳乐）每次1～2mg，1/d，用21d，最后10d加用地屈孕酮片10mg，1/d或者用克龄蒙（戊酸雌二醇/戊酸雌二醇环丙孕酮）片从月经第5天开始每日1次连用21d。3～6个周期为1个疗程。用1个疗程后停药1个月复查血清性激素。在HRT针对性治疗6个月到1年后，等待1～2治疗周期，期待卵巢能够自然排卵。对于FSH在较大剂量的雌激素“降调节”后，若能恢复至5～10m U/L时，仍可采用期待观察法等待排卵。也可在建立规律月经3个月后给予促排卵治疗，根据具体情况给予氯米芬50～100mg和或肌内注射醋酸曲普瑞林（达必佳）0.1mg或尿促性素（human menopausal gonadotropin，HMG）75U，或者促卵泡素（果那芬）75U促排卵治疗，B超监测，子宫内膜薄的给予戊酸雌二醇（补佳乐）增长内膜，当卵泡直径≥18mm时停药，停药24～36h给予绒促性素（HCG）500～1000U肌内注射，指导性交日期。排卵后常规用天然黄体酮给予黄体支持，如地屈孕酮每次10mg，1/d，用14d，或者黄体酮胶丸（琪宁）100mg，2/d，用14d。
2.诱导排卵治疗 外源性GnRHa抑制内源性FSH降至绝经前水平，促使卵泡生长同步化，提高卵巢内残存卵泡对外源性Gn RHa的敏感性利于卵泡发育，因此，可以对POF患者用GnRHa与HMG联合治疗诱导排卵。复旦大学妇产科医院资料显示，POF患者闭经1年以内的治疗后排卵恢复率为42.9%，闭经1年以上治疗后排卵恢复率为9.1%。因此，对POF患者应尽早采用促排卵治疗。
3.辅助生殖技术 目前认为，POF患者获得妊娠的最肯定方法是使用捐赠卵母细胞行体外受精胚胎移植。卵子主要来源于年龄＜35岁的自愿供卵的正常育龄期妇女和受者的亲属朋友。为了获得胚胎移植成功，POF患者需进行类固醇激素替代治疗。妊娠后必须使用类固醇激素维持至妊娠12周。但卵子赠送存在有关伦理和法律等方面的争论，且卵子的来源问题仍是制约其发展的首要问题。胚胎与子宫内膜发育能否同步也影响着受孕成功率的提高，这是目前生殖医学界共同面临的难题。
4.保护卵巢手术及卵巢移植技术 对女性卵巢手术时要轻柔，尽量多的保留卵巢组织和卵巢血供，在腹腔镜手术中要尽量避免止血和电凝，防止POF发生。卵巢冷冻移植，即用卵巢组织冻存法将成熟的卵母细胞或未成熟卵母细胞、始基细胞冻存后，再解冻、移植入受试者体内，可以保存生育能力和内分泌功能。卵巢冷冻移植可保护POF患者卵巢，尤其患恶性肿瘤需放疗、化疗治疗者，甚至恢复其受孕功能，但卵巢冷冻移植还有技术上难点，如冻融对卵细胞的损伤如何减至最小，如何使体外培养系统达到令未成熟的卵细胞、始基细胞发育成熟，并最终能受精、妊娠。但目前认为该技术还是非常有前景的。
5.免疫治疗 对于自身免疫性疾病引起POF，可考虑予雌孕激素周期治疗同时加用糖皮质激素，免疫抑制药治疗可能恢复卵巢功能，但免疫抑制药的不良反应较大，其安全性尚待进一步证实。
6.基因治疗 随着POF基因研究的深入，对各调节因子的基因水平及作用的研究，希望通过基因治疗将正常基因导入卵巢的靶细胞中，改变调节因子的不协状态，从根本上解决卵巢早衰问题，提高患者的生育能力和生活质量，将成为生殖内分泌治疗的一发展方。
7.中医治疗
（1）中药治疗：中药有多系统、多环节的整体调节作用，它本身不是激素，但能提高卵巢对促性腺激素的反应性，进而恢复和改善卵巢功能。用补肾中药可调整卵巢早衰，对高促性腺激素能起到抑制作用，对卵巢、肾上腺有减轻萎缩的作用。此外，肝郁、脾虚、气血失调也是闭的重要病机，临床上确诊为卵巢早衰后，即可按照中医辨证论治的方法进治疗。
（2）针灸治疗：现代医学研究认为，针灸能激活脑内多巴胺系统，调整下丘脑-垂体-性腺轴功能，使生殖内分泌恢复正常的生理动态。
对于卵巢早衰的患者，应尽早使用激素替代治疗，缓解卵巢功能衰退的速度，减轻临床症状，提高生活质量，有利于有生育要求妇女能促排卵成功。
（孟跃进 顾晓荔）
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