残留卵巢综合征

全子宫或次全子宫切除患者，术中保留双侧或一侧卵巢，日后出现持续性卵巢增大、慢性下腹痛及（或）性交痛者，称为残留卵巢综合征（residual ovary syndrome，ROS）。文献报道ROS的发生率为0.88%～8%，子宫切除术同时切除输卵管，或切除一侧卵巢者发生率更高。

【病因】 ROS患者接受子宫切除术的指征主要为子宫肌瘤、功血、子宫内膜异位症等良性疾病，其中不少患者在切除子宫以前曾有盆腔手术史。因ROS再次剖腹探查，发现大多数患者盆腔有明显粘连，卵巢呈囊性肿大，如Christ等报道202例手术治疗的ROS患者中，盆腔广泛粘连占84.7%，卵巢周围粘连占61.9%，卵巢囊肿占56.6%。组织学检查ROS的卵巢囊肿，主要为滤泡囊肿、闭锁卵泡、出血性囊肿或黄体囊肿，并伴有卵巢周围炎。因而认为子宫全切除或次全切除术后，并发盆腔或卵巢周围炎症与粘连，干扰了保留卵巢的正常生理功能，致使卵泡发育障碍或不排卵，可能是导致发生ROS的主要原因。另外，术前可能已经存在的卵巢功能失调或子宫内膜异位症，切除子宫后虽不再有月经，但卵巢功能并无改善，故术后仍可出现卵泡囊肿或出血性囊肿及下腹胀痛。

【发病机制】

1.全子宫或次全子宫切除术后盆腔广泛粘连，卵巢继发排卵功能改变而导致卵巢非赘生性囊肿如多发性滤泡囊肿、黄体囊肿、卵泡闭锁或出血性囊肿等改变。

2.由于盆腔粘连包裹卵巢，使卵泡无法破裂，囊液也无法溢出，从而积聚在卵巢内，形成膨胀性肿块。

3.炎症以及手术破坏了腹膜的吸收功能，卵巢分泌的液体吸收受阻而形成的囊性肿块。

4.炎性介质如前列腺素、细胞毒素等也可能参与其中。如果卵巢功能受到抑制或者类固醇激素的作用，则可能使炎性介质活动发生改变而导致疼痛。

5.另外部分因子宫肌瘤或月经过多而行子宫切除术者或子宫内膜异位症患者，术前可能已存在卵巢功能失调，术后卵巢功能无改善，故术后仍可出现卵泡囊肿或出血性囊肿，导致下腹胀痛。

【临床表现】

1.症状

（1）下腹痛：ROS患者最常见的症状为慢性持续性或间歇性下腹痛，疼痛程度不一，可从轻微不适、下腹胀痛，乃至难以忍受的痉挛性痛。有的患者疼痛向腰、腿部放射。产生腹痛的原因除卵巢周围炎症粘连，以及因卵巢功能失调发生卵巢囊性肿大外，10%～15%的ROS为盆腔或卵巢子宫内膜异位症，其中大多数患者的病变在子宫切除术前已经存在，属术后病变复发，少数患者可能为术后发生的子宫内膜异位症。

（2）性交痛：亦为ROS较常见的症状，常与下腹痛伴随出现，也可成为患者唯一的主诉。妇科检查于阴道顶部常可触及稍增大的囊性卵巢，并有明显触痛，推测可能因子宫切除后盆腔解剖关系改变，致使卵巢脱垂至子宫直肠陷凹深部，或因术中缝合盆腔腹膜时，缝线过紧，将卵巢牵扯靠近阴道断端，致术后继发感染粘连。

2.体征 绝大多数患者在妇科检查时可扪及盆腔包块，其直径一般不超过10cm，且多呈囊性、有压痛。少数患者虽有盆腔包块，但无其他症状，包块也无压痛，在此情况下，须与卵巢肿瘤鉴别，尤其是包块较大、距子宫切除时间较长者，更有必要。

【诊断】 ROS患者的诊断较困难，诊断依据：子宫切除术后出现盆腔肿块、盆腔疼痛、性交痛以及妇检时在阴道残端扪及囊性的包块。口服避孕药干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，抑制卵巢排卵后，患者症状消失、肿块缩小，ROS可能性大。注射GnRH通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴的功能并使炎性介质发生改变可减轻疼痛，用于试验性诊断。

【鉴别诊断】

1.卵巢良性肿瘤 早期肿瘤较小，多无盆腔疼痛等症状，常在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大小时，感腹胀或腹部扪及肿块，边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，多为囊性，表明光滑、活动度好。

2.卵巢恶性肿瘤 早期常无症状，随病情进展，可表现为腹胀、腹部肿块及腹水。晚期可有恶病质征象，偶见不规则出血或月经不调。

【治疗】

1.非手术治疗

（1）药物治疗

①口服避孕药：对症状轻或无任何不适的ROS患者，可采用口服短效避孕药治疗，连续服药4～6周，大多数患者的卵巢包块可明显缩小，甚至消失。若包块无明显改变或反而增大，提示器质性或赘生性囊肿可能性大。

②甲羟孕酮（安宫黄体酮）：Hauser报道采用长效甲羟孕酮（安宫黄体酮）治疗ROS62例，71%的盆腔包块消失，包块缩小占21%，症状缓解及减轻占80%。

③甲睾酮：通过对抗雌激素以减少盆腔充血，使疼痛减轻。通常每日舌下含甲睾酮5mg，连续1个月，如症状减轻，可再用药1～2个月。

（2）物理治疗：附件增厚较明显且伴有轻微压痛者，若无急性炎症，可行理疗。通过温热的刺激，可改善盆腔局部的血液循环，促进炎症吸收。

2.手术治疗 若非手术治疗无效，或不能除外卵巢肿瘤者，需剖腹探查，切除残留的一侧或双侧卵巢，以免术后再度发生ROS，并注意不要残留卵巢组织，否则可能并发卵巢残余物综合征（ovarian remnant syndrome），处理更加困难。若患者较年轻，有一侧卵巢外观正常，且粘连不严重，则尽可能将其保留，术后积极抗感染治疗。由于患者至少已接受1次盆腔手术，患者多有盆腔粘连，少数粘连严重，加之盆腔正常解剖关系已被破坏，手术有一定困难。Christ报道2%的ROS患者，术中损伤输尿管，应引以为戒。

【预后】 ROS采用非手术治疗，大多数有效，若非手术治疗无效，或不能除外卵巢肿瘤者，需行手术治疗。

【预防】

1.为避免子宫切除后卵巢脱垂或与阴道断端粘连、感染，术中可将保留的卵巢与盆腔侧壁腹膜缝合1～2针予以固定。盆腔腹膜不做连续缝合，仅间断缝合数针，以免缝线牵扯过紧；或不予缝合，将盆腔前后腹膜自然靠拢，遮盖韧带、血管残端。

2.行改良式子宫切除术。因子宫肌瘤、功血行子宫全切除或次全切除术同时保留双侧卵巢者，我们采用改良方法进行，即在两侧子宫角部做椭圆形切口，保留角部浆肌层，不切断卵巢固有韧带、输卵管和圆韧带，然后再按常规步骤切除子宫。最后将保留的子宫角部对合，连续缝合前后切缘，使之成一肌性圆柱体，以支持保留的卵巢在盆腔中保持正常位置，术中我们观察到保留的子宫角和双侧附件色泽均正常。估计这种手术方法的改进，将更有利于维持卵巢的正常功能及减少ROS的发生。

3.曾患盆腔炎或有盆腔手术史者，术中发现盆腔粘连，若影响手术进行，需按解剖层次仔细分离粘连，并妥善止血，术后用抗生素防治感染。Grogan认为，轻微的卵巢周围炎也可导致保留的卵巢发生ROS，故他建议有盆腔手术史者因良性疾病需切除子宫时，应将双侧附件一并切除。但鉴于ROS发生率不高，而卵巢对维持妇女身心健康十分重要，如卵巢无严重病损，应尽可能保留。

4.为预防术后感染，全子宫切除术前3d，常规阴道用药，围术期（术前30min开始至术后24h内）常规给予抗生素。

5.患者出院前应常规行肛腹诊检查，如发现盆腔有包块（血肿或炎性包块）及压痛，应积极处理，并定期随访。

（郝　敏　杨　婧）