腹腔镜卵巢肿瘤细胞减灭术

腹腔镜可以用于卵巢癌的诊断与术前评估，分期和再分期手术，肿瘤细胞减灭术，化疗效果评估和随访等4个方面。

【适应证】 临床确诊的卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期。

【禁忌证】

1.严重内外科疾病不能耐受麻醉或腹腔镜手术者。

2.严重盆腹腔粘连。

3.手术者技术或器械不能达到手术要求者。

【手术步骤】

1.留取腹水或盆腔冲洗液细胞学检查如无腹水，镜下用200ml生理盐水通过吸引管冲洗盆腔后立即吸出送病理细胞学检查。

2.镜下检查盆、腹腔脏器 注意子宫的大小、色泽以及浆膜是否光滑完整；表面有无肿瘤病灶；双侧卵巢、输卵管是否正常；卵巢肿瘤的大小、位置、质地、包膜是否完整、周围是否粘连；盆腔是否粘连、子宫直肠陷凹是否封闭；盆、腹膜是否光滑或有无肿瘤病灶；子宫骶骨韧带有否增粗和缩短；盆腔直肠是否正常等。然后依次检查阑尾、升结肠及其系膜、肝、横膈、脾、胃、大网膜、横结肠、降结肠、小肠及其系膜、乙状结肠及壁腹膜等，特别注意转移和种植病灶的位置、大小、浸润深度、粘连情况等。当镜下看到腹膜或肠管有结节时，应与结核鉴别。

3.决定手术方案 根据探查所见及术中腹水细胞学和冷冻病理检查结果，估计为临床Ⅰ期，或转移病灶少且小（≤2cm），无严重粘连的Ⅱ～Ⅲ期患者，可在腹腔镜下进行分期手术，手术范围包括全子宫切除、双侧附件切除、大网膜切除、阑尾切除、盆腔淋巴结切除、腹主动脉旁淋巴结切除术，Ⅰa期高分化上皮性卵巢癌或非上皮性肿瘤需保留生育功能者，应保留正常的子宫和对侧附件。若腹腔镜下见肿瘤广泛扩散，或盆、腹腔粘连严重估计难以在腹腔镜完成手术者，应及时中转开腹或改用其他的适宜方法。

4.子宫、双侧附件肿物、盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术 术中取头低足高位20°～30°，术者站于病人右侧进行左侧盆腔及左腹主动脉旁淋巴结清扫，而右侧淋巴结则术者站立于左侧。穿刺点的位置：脐部10mm，双侧下腹部各5mm，耻骨联合上5mm，左上腹10mm，共5个穿刺点。左上腹10mm套管主要用于上推小肠，切除淋巴结，淋巴结通过内镜袋取出以防肿瘤细胞种植。

（1）高位结扎卵巢动、静脉：在圆韧带中外1/3交界处钳夹、电凝切断圆韧带，打开一侧圆韧带与骨盆漏斗韧带之间的腹膜高位结扎卵巢动静脉后切除附件，装入标本袋取出，送快速冷冻病理检查；年轻患者须保留卵巢者切断卵巢固有韧带；需切除全子宫和双侧附件者，将附件装入标本袋，扎紧袋口，留置于右侧髂窝处，切除子宫后，自阴道取出子宫和留置于髂窝处的附件标本。

（2）腹主动脉旁淋巴结清扫切除：①暴露腹主动脉，自左右髂总血管分叉上方，将肠管头部及两侧分开，暴露腹主动脉前腹膜，在乙状结肠系膜与盲肠系膜之间纵行剪开后腹膜，暴露腹主动脉。②切除右侧腹主动脉旁淋巴结：应用双极电凝或超声刀从右侧髂总动脉开始切除，双极电凝两极的间距为1.5mm。提起并剪开右侧髂总动脉上端表面的疏松结缔组织，直至在十二指肠反折处切除淋巴组织。③切除左侧腹主动脉旁区淋巴结，镜头应旋转180°，沿左输尿管和肠系膜下动脉切除左腹主动脉旁血管周围淋巴结至肠系膜下动脉。

（3）骶前区淋巴结切除术：①范围标志。两侧为髂总血管，上为骶骨岬，下为第3与第4骶椎骨。②暴露骶前区：将右髂血管及输尿管推向外侧，直肠向左侧掀开，暴露出骶前区。③分离淋巴组织：一般从右侧进入，分离切除腹主动脉旁淋巴结后，向前上方提起两侧髂总血管间的骶前区淋巴结组织，可钝性加锐性方法从骶岬向下后方尾骨方向分离。从浅到深，分离到第3与第4骶椎骨，切除骶前区淋巴组织。

（4）盆腔淋巴结清扫：从圆韧带跨过脐韧带外侧剪开后腹膜，然后向上沿髂外血管外侧剪开达髂总动脉分叉上方3cm处，暴露盆腔侧间隙，用两极间距3mm的双极电凝，清除腰大肌外侧2cm脂肪组织，暴露股生殖神经及尿管，游离腹膜外腔，充分暴露髂血管区域。提起、剪开、分离髂总血管的淋巴组织，再向下清除髂总静脉的淋巴组织，然后切除髂外血管区、腹股沟深淋巴结组织，最后沿髂外静脉打开闭孔筋膜并紧贴盆壁分离出闭孔神经后，再应用钝性法切除闭孔和髂内淋巴结直到髂总动脉分叉处。

5.子宫血管处理 分离宫旁组织，暴露子宫峡部，即可见到子宫动脉，分离过程中，可将子宫向对侧牵拉，使子宫峡部有一定张力。可采用以下几种方法将其切断：①双极电凝子宫动脉，使之闭合后将其剪断；②超声刀凝固切断子宫动脉或凝固止血后用剪刀剪断；③如果使用钛夹，必须先将子宫动脉游离至少1.0～1.5cm，近盆侧和近子宫侧分别用2个和1个钛夹，中间剪断血管，残端电凝；④缝扎子宫动脉。

6.子宫骶骨韧带和主韧带断离 第二助手将阴道内举宫器前举，充分暴露位于子宫后壁的子宫骶骨韧带，电凝并切断，举宫器向左右牵引，分别暴露两侧主韧带，电凝并切断，或用超声刀凝切主韧带和子宫骶骨韧带。

7.子宫切除 助手用卵圆钳钳夹纱球，置入阴道前穹窿并向盆腔内顶入，使术者能在镜下辨认出要切开的部位，用电凝或超声刀切开阴道前穹窿，然后将子宫向前压迫前穹窿，防止CO2溢出，同时暴露阴道后穹窿，同样用电凝或超声刀切开阴道后穹窿，并向两侧延伸，与阴道前穹窿相接，游离子宫，并从阴道取出。

8.取出所有标本

9.缝合关闭阴道残端

10.腹腔镜大网膜切除术

（1）体位：将体位改为头高足低截石位，暴露出横结肠及大网膜。

（2）切除大网膜后层将大网膜下拉，暴露大网膜前后层返折处后，将大网膜翻向头侧，暴露横结肠处的大网膜附着处，此处网膜薄，血管细，牵拉大网膜，使其与附着处产生张力，于中间无血管区打开一个小孔，可用单级、Ligasure或超声刀凝切此处，从横结肠中间向两侧切断大网膜后层。

（3）切断大网膜前层将大网膜从上方翻下，暴露胃大弯，沿胃大弯血管弓外缘查找并暴露大网膜，于中间无血管区打开一个小孔，分别向两侧切断大网膜前层，右侧切至结肠肝区，左侧切至结肠脾区；在前后层粘连在一起处的大网膜可一并切除，也可沿着大网膜从一侧至对侧顺序切除大网膜。

11.腹腔镜阑尾切除术

（1）体位：将体位改为平卧位或截石位。

（2）游离阑尾：辨认阑尾，沿其系膜，双级电凝并切断阑尾系膜至阑尾根部，将阑尾游离。

（3）切除阑尾：用7号丝线依次在阑尾根部上0.5cm及1.5cm结扎，两个线结之间切断阑尾。

（4）电灼残端，亦可荷包缝合包埋残端。

12.放置腹腔引流管

13.术中应对可疑部位或病变随机活检

包括腹膜、右半横膈下、双侧结肠旁隐窝、盆壁、膀胱返折、道格拉斯陷凹等。

【注意事项】

1.腹主动脉旁淋巴结清扫切除时

（1）双侧输尿管应完全暴露，确定边界再切除腹主动脉旁和腔静脉旁淋巴结。

（2）腹主动脉后壁和下腔静脉不分离，在切除淋巴结时勿强行撕剥，以免引起腔静脉撕裂，造成大出血，应贴近提起的脂肪组织电切。

（3）腹主动脉右侧淋巴结可有前后两组，后组位于前组后方，位置较深，有人缺如，分离切除时给予注意。

2.分离髂外血管外侧下段淋巴结时在腰大肌上的亮黄色脂肪不含淋巴结，暗黄色的为淋巴结，亮黄色脂肪可不清除。

3.切除Cloquet淋巴结时 电凝应离开骨盆壁，避免损伤盆壁骨膜，造成术后盆腔顽固性疼痛。

4.其他 闭孔窝内布满脆弱的血管丛，盆底有菲薄的静脉丛，分离时要仔细、轻巧，避免撕裂，如损伤难以止血。

（宋静慧　托　娅　杨有莲　齐红岩）

参考文献

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中英文名词对照

腹腔镜（laparoscopy）

腹腔镜卵巢囊肿剥除术（laparoscopic decollement of ovarian cyst）

腹腔镜下卵巢囊肿穿刺术（laparoscopic nyxis of ovarian cyst）

腹腔镜卵巢肿瘤细胞减灭术（laparoscopic of cytoreductive surgery）

腹腔镜卵巢移位术（laparoscopic transposition of ovarian）

腹腔镜卵巢活检术（laparoscopic biopsy ofovarian）

腹腔镜卵巢切除术（laparoscopic surgery to remove of ovarian）

腹腔镜卵巢部分切除术（laparoscopic partial resection of ovarian）

腹腔镜卵巢冠囊肿切除术（laparoscopic surgery to remove of ovary cyst crown）

腹腔镜卵巢打孔术（laparoscopic drilling of polycystic ovary syndrome）

腹腔镜卵巢囊肿蒂扭转手术（laparoscopic surgery to remove of ovarian cyst torsion

腹腔镜卵巢脓肿切开术（laparoscopic surgical operation of ovarian abscess）