卵巢疾病腹腔镜手术的麻醉

腹腔镜是现代先进的科学技术与现代医学相结合的产物，发展日新月异，已在妇科及外科领域内广泛应用。随着手术器械、设备的不断改善，手术操作技术的不断提高与成熟，使妇科腹腔镜手术提高到一个崭新的水平。卵巢很多疾病适合腹腔镜下卵巢囊肿剥除术或附件切除术。卵巢很多疾病适合腹腔镜下手术，具有创伤小、出血少，术后恢复快、粘连少等优点。卵巢疾病在腹腔镜下手术现在多选用气管插管全身麻醉。也有一些人选用喉罩辅助通气麻醉。椎管内麻醉和局部麻醉已很少用于这类腹腔镜手术，因为卵巢疾病的腹腔镜手术大多手术时间较长，需要高腹腔压力，还需要头低足高位甚至是截石位，病人大多不能耐受，所以已很少用。

腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对患者的病理生理造成的干扰，常使麻醉处理复杂化，一般情况好的患者较好耐受人工气腹和特殊体位变动。腹腔镜手术患者的术前评估主要应判断患者对人工气腹的耐受性。人工气腹的相对禁忌证包括颅内高压、低血容量、脑室腹腔分流术后等。心脏病病人应考虑腹内压增高和体位要求对血流动力学的影响。

一、主要手术

主要有腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、一侧附件切除术、子宫＋双附件切除术等。

二、腹腔镜所致的病理生理改变

腹腔镜手术麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对病人的病理生理造成的干扰。

（一）人工气腹对呼吸的影响

二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常用方法。二氧化碳气腹对呼吸的影响包括呼吸动力学改变、血流动力学影响、二氧化碳导致的高碳酸血症等。

1.通气功能改变 人工气腹造成的腹内压升高引起膈肌上移，肺顺应性可减少30%～50%，为保证足够的肺泡通气量，必须提高潮气量和呼吸频率及提高通气压，所以术中持续监测胸肺顺应性和呼吸压力-容量的形态，以便及时发现导致气道压力增高的并发症，但腹内压1.9k Pa（14mm Hg）时伴头高或头低位10°～20°，不会明显影响生理无效腔，对无心血管疾病的病人也不增高肺内血右向左分流。

2.PaCO2上升 人工气腹引起PaCO2升高，主要是因胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降和二氧化碳通过腹膜的快速吸收。二氧化碳吸收与其分压差、弥散性能、腹膜面积和腹膜血流灌注情况有关。手术结束后残留的二氧化碳吸收能引起一过性二氧化碳吸收增加，术后短期内PaCO2会偏高，此时麻醉、肌肉松弛药的残留作用对呼吸仍有抑制，故应注意呼吸监测和支持。皮下气肿、气胸或气栓等并发症可导致PaCO2显著升高。

（二）腹腔镜手术对循环功能的影响

腹腔镜手术对循环功能影响的主要原因有气腹的影响、病人体位、高二氧化碳分压、麻醉等的影响。气腹压力超过1.3k Pa（10mm Hg），可影响循环功能，表现为心排血量下降、体循环和肺循环血管张力升高。

1.心排血量下降 心排血量下降正常人可耐受。心排血量下降多发生在人工气腹建立时的充气期，与充气速度和充气压力有关。因此，控制充气速度和充气压力（＜14mm Hg）十分重要。高腹内压是心排血量减少的主要原因，气腹导致腔静脉受压，下肢及盆腔血流回流受阻，回心血量减少，心室舒张末期容积减少。但是头低足高位能提高回心血量，因此，腹腔镜手术对心排血量的影响是综合的，需要严密监测血流动力学变化。

2.外周血管阻力的变化 气腹时外周血管阻力增高，主要是心排血量下降引起交感神经兴奋的结果，可用具有扩血管作用的麻醉药如异氟烷或直接血管扩张药。气腹所致的高碳酸血症可使血管扩张，血管阻力下降，可通过增加通气量，降低气腹的充气压力来处理。

（三）特殊体位的影响

头低足高位对呼吸的影响主要是加重对膈肌的挤压，使肺容量减少，功能残气量进一步下降，气道压力上升。另外头低位增加颅内压和眼内压等。子宫体疾病手术很多需要截石位，长时间截石位会使病人感到不舒适，对全身麻醉病人要在病人清醒时就摆好体位，让病人自述是否感到不适而做出适当的调整。在腘关节处要垫一些软的巾单，以免长时间压迫影响静脉回流，甚至压迫神经引起神经狂状。病人全身麻醉成功后体位不能随便调整，不能硬拉硬扯病人，应数人合作轻抬病人调整体位，麻醉医生应特别要管好病人的头颅和气管插导管。

三、麻醉选择

腹腔镜下卵巢疾病的手术以气管插管全身麻醉最为常用和安全。卵巢疾病的腹腔镜手术大多手术时间较长或者难以估计，术中出血多，如腹腔镜下巨大卵巢囊肿剥除术、子宫＋双附件切除术、一侧附件切除术等，所以这类手术以气管插管全身麻醉最安全可靠，但人工气腹、头低足高位使气道压力升高，易造成喉罩漏气。由于椎管内麻醉和局部麻醉在大中型医院已较少用于卵巢疾病的腹腔镜手术，在此也不作介绍。

（一）气管内插管全身麻醉

1.适应证 所有的卵巢疾病腹腔镜手术都可以用气管内插管全身麻醉。

2.麻醉方法 目前常用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉。

3.麻醉诱导 病人摆好手术体位，通过呼吸面罩充分去氮给氧，静脉缓慢推注镇静药（咪达唑仑0.1～0.2mg/kg）、镇痛药（芬太尼4～6μg/kg或瑞芬太尼2μg/kg或舒芬太尼0.4～0.6μg/kg）、肌肉松弛药（罗库溴铵0.6～1.2mg/kg或维库溴铵0.06～0.1mg/kg等）及异丙酚（1.5mg/kg），待病人意识消失、下颌松弛后行气管插管，接麻醉机机械通气。

4.麻醉维持 术中可用异氟醚或七氟烷维持麻醉，加肌肉松弛药维持肌肉松弛；也可间断加镇痛药如芬太尼、舒芬太尼，镇静药异丙酚，肌肉松弛药维持麻醉；也可用微泵泵注瑞芬太尼加异丙酚，间断加肌肉松弛药维持麻醉。

5.麻醉苏醒 估计手术将要结束时，减少吸入或静脉全身麻醉药的用量，直到完全停用。使用吸入全身麻醉药维持的病人可增大潮气量，增加呼吸频率，用高流量纯氧冲洗残余吸入全身麻醉药。静脉全身麻醉药苏醒时间与血浆麻醉药的浓度密切相关，异丙酚与瑞芬太尼均苏醒时间很短，不良反应最少，所以，使用异丙酚加瑞芬太尼维持麻醉是一种比较理想的麻醉方法，具有术中生命体征平稳，术后苏醒快、不良反应少等优点，待病人呼吸恢复或部分恢复后，用新斯的明加阿托品拮抗残余肌肉松弛药作用，拔除气管导管送麻醉复苏室或ICU观察。

6.注意事项

（1）卵巢疾病的腹腔镜手术时间较长，需要长时间的气腹，手术中需监测呼气末二氧化碳分压，若呼气末二氧化碳分压较高，可适当增加潮气量和呼吸频率，减少气腹压力。

（2）因头低足高位，易引起反流误吸，术前需禁食6～8h，禁饮4～6h。

（3）术中严密监护生命体征，包括血压、心率、血氧饱和度、心电图、呼气末二氧化碳、气道压力、肺顺应性，必要时进行血气分析以了解氧合情况。

（4）注意观察是否有皮下气肿发生，有时皮下气肿严重时，胸部、颈部甚至是头面部都有捻发音，此时应提醒手术医生，若皮下气肿十分严重，估计手术时间较长，手术应改为开腹手术。

（5）有些卵巢疾病的腹腔镜手术需要截石位，需注意腿部的血流与神经末梢。

7.并发症

（1）反流、误吸和吸入性肺炎：主要在麻醉诱导和拔除气管导管时发生。子宫体疾病的腹腔镜手术多为择期手术，急诊病人不多，相对于饱胃病人不易发生反流误吸，但一旦发生，后果十分严重，如急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎及肺部其他严重并发症，是目前全身麻醉病人死亡的主要原因之一。预防措施主要针对构成反流、误吸和吸入性肺炎的原因。对择期手术病人应严格禁饮、禁食，麻醉诱导时应选用合适诱导药物，诱导应缓慢，应严格掌握拔管指征，待病人肌力恢复时拔管，拔管前要吸尽气道分泌物。反流、误吸一旦发生后果严重，关键要及时发现、及时采取有效措施，如使病人处于头低足高位，迅速用喉镜检查口腔，清除胃内容物，气管内有黏稠性分泌物可用生理盐水反复冲洗支气管。

（2）低氧血症与通气不足：低氧血症与送气不足，是全身麻醉的主要并发症。子宫体疾病的腹腔镜手术因多用CO2气腹，易引起高碳酸血症，但一般氧合仍较充分。需要注意的是拔管后因气道阻塞、肌肉松弛药的残留也易引起低氧血症与通气不足。术中、术后应加强监测，应持续监测脉搏血氧饱和度、Pet CO2（必要时监测PaCO2），一旦发生低氧血症和通气不足，应及时分析原因，对因处理。

（3）气体栓塞：气体进入血管内引起气栓，气栓一般发生于人工气腹建立时，多为气腹针误入血管所致。气栓的诊断十分重要，大量气体进入血管后易引起心律失常、Sp O2下降、心动过速、低血压、中心静脉压升高、发绀等。一旦发现气栓应立即停止充气，吸尽腹腔内残余气体，采取头低左侧卧位，纯氧吸入等及时对症支持治疗。

（4）纵隔气肿、气胸、心包积气：这类并发症比较少见，气胸除病人本身原因，还与腹腔镜手术为保证通气量、加大潮气量及呼吸频率造成肺内大疱破裂引起，气胸引起低氧血症，Pet CO2降低等症状，所以应行胸腔闭式引流。

另外，腹腔镜手术术后易出现恶心、呕吐，与女性病人、术中牵拉脏器、术中用阿片类药、术后疼痛均有关。伤口疼痛较少，但大部分病人均有肩部疼痛不适，这与人工二氧化碳气腹有关。此外还易发生全身麻醉并发症如气管痉挛、气管内插管并发症、恶性高热、术后苏醒延迟等。

（二）喉罩通气全身麻醉

1.适应证 手术时间短，没有呕吐、反流、误吸危险的手术适用于喉罩通气麻醉。腹腔镜主要是起监视作用，手术时间较短可以使用喉罩通气麻醉。

2.插入方法 麻醉诱导同普通全身麻醉一样，待肌肉松弛药起效时，头轻度后仰，左手牵引下颌及舌面，右手持喉罩，沿舌中线贴咽后壁向下置入直至不能推动为止，用注射器充气，接麻醉机，手控呼吸，若气道阻力小，胸廓起伏好，咽喉部未听到漏气声，用听诊器听双侧呼吸音对比清晰，表明喉罩位置已正确，固定喉罩，使用机控呼吸。

3.注意事项

（1）喉罩易漏气，估计手术时间长，易出现呕吐、反流、误吸的病人不能使用。

（2）老年病人，分泌物多，咽喉部感染，呼吸道出血病人也不适合使用喉罩。

（3）术中须监测呼气末二氧化碳分压、呼吸波形及气道阻力。

（4）病人体位改变，CO2人工气腹建立时，喉罩易出现漏气，若漏气不严重，则适当调整喉罩位置后继续使用；若漏气严重则改为气管插管。

（梁婷婷）

参考文献

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中英文名词对照

外科重症监测治疗（intensive care unit，ICU）