卵巢肿瘤保留生育功能

卵巢肿瘤有良性、恶性和交界性肿瘤之分，其组织学分类又十分复杂，临床实践所见各种卵巢肿瘤患者，有的不影响生育功能，有的会影响，甚至妊娠后易致卵巢增大，发生各种并发症，恶性者有加速死亡等，对妇女本身健康、生育、心身均会有很大影响。以往曾大多认为卵巢交界性肿瘤或恶性肿瘤均宜以生命为第一考虑而切除卵巢、子宫、输卵管等，而不考虑生育问题，甚至卵巢良性肿瘤为防日后恶变或并发症等也有任意切除卵巢等。

随着时代的进步、患者年轻化趋势，患者存活率较前提高，人们对生存质量要求提高，年轻患者对生育要求的提高，家庭人员及相关因素对生育要求的提高，对卵巢各种各类肿瘤者保留其生育功能的理念在逐步改变，医学模式由生物学模式向心理-社会-医学模式转变，循证医学观点的引入逐步强调以人为本，合理治疗，即在延长患者生存时间和提高生活质量的同时，还尽可能保留女性生理、心理和生育功能。因为传统治疗方式子宫和卵巢切除，术后化疗，即丧失生育能力、卵巢内分泌功能，化疗、放疗、手术均可能增加随后妊娠及并发症的风险。

医学发展，治疗手段多样化，治疗效果提高，随访观察，辅助生育技术成熟，卵巢肿瘤保守治疗有可能，即对卵巢肿瘤者可部分达到保留生育功能，保留卵巢内分泌功能，保留性功能或改善性功能，当然主要担心的是肿瘤复发及再发等。所以应与患者及家属充分沟通，根据各自具体情况（期别、分级、组织类型、年龄、生育情况等）个体化对待。

一、卵巢各类肿瘤的保留生育功能问题

保守性手术是指保留生育功能的手术，包括单侧附件切除术、单侧卵巢肿瘤剥除术、单侧附件切除术加对侧肿瘤剥除术及双侧卵巢剥除术。对于有生育要求或已完成生育的年轻妇女，卵巢肿瘤剥除术较附件切除术可以保留更多的卵巢组织，在保留生育功能及保留卵巢功能方面更为理想，但肿瘤剥除术术后复发危险性较大，而单侧附件切除较为安全，可作为首选，尤为采用腹腔镜手术者。

（一）卵巢良性肿瘤

卵巢良性肿瘤以上皮性肿瘤和生殖细胞肿瘤为主，卵巢良性肿瘤在术前病史、辅助检查、实验室检查等应仔细，特别是B超等影像学，肿瘤指标，妇科检查肿瘤大小、质地、边界等应注意，当术前、术中、术后剖检疑有交界性或恶性者应及时送病理检查，决定可否做保守性手术，或应按肿瘤原则处理。若做肿瘤剥除时尽量防止肿瘤破裂或肿瘤囊内容物沾污盆、腹腔，若为恶性或交界性肿瘤则对日后预后会有影响。卵巢黏液性囊腺瘤一般不推荐做肿瘤剥除术，因常是多房易破裂，囊内容物沾污盆、腹腔，日后易引起粘连、黏液性瘤等。对年龄大者或肿瘤大者可做一侧卵巢切除。双侧良性肿瘤根据肿瘤大小，可做双侧卵巢肿瘤剥除术或较大侧卵巢切除，肿瘤较小侧做剥除术。

卵巢生殖细胞肿瘤中的畸胎瘤以儿童及青少年女性多见，常为一侧性，故尽量做肿瘤剥除术，双侧畸胎瘤者也同样。40岁以上卵巢畸胎瘤以一侧卵巢切除为主，因年龄40岁以上的畸胎瘤易恶变，当然也可先剥除术，快速切片后再定夺。凡对卵巢畸胎瘤者均在术前告之，术后均应随访，因卵巢畸胎瘤有“双侧发生”的可能，其含意是可诊断时同时双侧卵巢有畸胎瘤，也可能一侧手术。十余年或更长时间另一侧卵巢还可有畸胎瘤发生，甚至某侧卵巢肿瘤剥除后日后该侧还有畸胎瘤长出，虽不算多见，但有发生可能，应告之患者及家属。

良性卵巢肿瘤均可能有扭转之可能，有腹痛等急腹症应及时就诊。以往对卵巢肿瘤扭转时间较长，卵巢已有坏死等，只能做该侧卵巢切除，现今只要警惕性及认识提高，及时诊断，则开腹或腹腔镜下均可将扭转的卵巢肿瘤复位，缓解有关症状，同时保留卵巢。

良性肿瘤做保守性手术，均宜动作轻柔，切勿粗暴，防止损伤输尿管，防止术后粘连；剥除肿瘤后止血，缝合等尽量减少对卵巢正常组织损伤及影响卵巢血供，因对卵巢储备功能保护、日后月经、孕育等均密切相关。

（二）卵巢交界性肿瘤

卵巢交界性肿瘤以上皮性肿瘤多见，但生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤也存在（已予前述，可参见有关章节）。卵巢交界性上皮性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的10%～15%，易发生在生育年龄妇女，5年生存率也高，大多为Ⅰ期及Ⅱ期，通常可考虑保留其生育功能，Ⅰ期者多切除一侧附件，如累及双侧，只要存在正常卵巢组织，可行肿瘤切除，保留生育功能。

手术切除肿瘤是卵巢交界性肿瘤最重要的治疗，术后化疗等辅助治疗的作用不肯定或有争议。

卵巢交界性肿瘤的保守治疗手术，近年也有应用于中、晚期的，即使是恶性生殖细胞肿瘤，也还值得商榷和探讨。腹腔镜手术对卵巢交界性肿瘤行保守治疗争议也较大，因手术易造成肿瘤破裂，且有造成器械通道发生转移的可能，因此对较大的或晚期交界性肿瘤应慎用。一般认为保守性手术以开腹手术为好，如果双侧卵巢交界性肿瘤，则选择包膜完整，周围无粘连，估计肿瘤未侵及包膜或包膜外的一侧行肿瘤剥除术，而保留一些正常卵巢组织，保守性手术复发率高，复发部位为剩余卵巢组织。对浆液性上皮性卵巢肿瘤伴浸润腹膜种植者，预后差，不推荐保守性手术。卵巢交界性肿瘤保守手术后复发率较高，所以认为在完成生育后可考虑行广泛性手术，以减少复发；也有认为即使复发后仍为交界性肿瘤，可再次手术切除，并不影响生存率。因以前不主张完成生育后即行补充广泛手术，所以保守性手术完成生育者是否应行补充性广泛性手术尚无统一意见。为此，术前应与患者进行详细讨论，根据患者意愿，分别选择严密随访或行补充性广泛性手术，对无随访条件者应行补充性广泛性手术。有关对侧卵巢是否常规活检或楔形切除也有争议，目前较为一致认为除非对侧有可疑病变，否则不做，以防残留粘连，影响生育力和卵巢功能。FIGO及NCCN指南认为有生育要求的Ⅰ期交界性肿瘤可行保守性手术，但应推荐标准的全面分期手术。

（三）卵巢恶性肿瘤

1.卵巢恶性生殖细胞肿瘤 目前观点认为，不论恶性生殖细胞肿瘤的类别及期别，对有生育要求的恶性生殖细胞肿瘤者，只要子宫及对侧卵巢未受侵犯，年轻未生育者可尽量保留生育功能；若双侧卵巢已受累则仍可保留子宫，手术后给予激素替代治疗及辅助生育技术等方式，使患者获得生育机会。须经过全面探查，包括腹膜细胞学检测、子宫直肠陷凹、膀胱反折、双侧盆腔、直肠间隙、横膈等盆腹腔病灶的多点活检，以期做到全面分期，估计预后。

对Ⅰ期的无性细胞肿瘤和严格的Ⅰa期非无性细胞肿瘤严格随访（临床、影像学、肿瘤指标等）外，其余均宜行化疗4个疗程，伴肿瘤指标异常者一般待肿瘤指标正常后再巩固化疗2个疗程。

化疗对性腺和生殖功能均有影响，损伤程度与化疗药物种类、累积量、持续治疗时间、患者年龄有关，烷化剂对卵巢毒性最大，其次为铂类。尽管化疗对卵巢功能有影响，但大多化疗后一段时间能恢复正常月经周期，从而恢复生育功能。也可采取保护卵巢功能的Gn RHa治疗。

2.卵巢上皮性癌 对年轻、渴望保留生育功能的患者，近年提出可采用保留生育功能的手术，但保留生育功能的适应证尚有争议：

（1）国内适应证：①患者年轻、渴望生育；②Ⅰa期；③细胞分化好（G1）；④对侧卵巢外观正常或活检阴性；⑤腹腔液（或冲洗液）细胞学阴性；⑥高危区探查或活检阴性；⑦有随访条件；⑧完成生育后建议再行子宫和对侧附件切除术。

（2）FIGO推荐适应证：年轻者应根据肿瘤范围、仔细考虑预后实施。①应通过分期手术进行评估；②术中证实为单侧卵巢受累，且包膜完整；③对侧卵巢正常（不需剖检术），只要符合以上条件，方可施行保留生育功能手术。

（3）NCCN推荐适应证：渴望保留生育功能的Ⅰ期者。

（4）也有将手术适应证扩大至G3，Ⅰc和Ⅲ期者。

3.卵巢性索间质肿瘤 若病灶局限于一侧卵巢，可以进行保守性手术（FIGO，2006年）；早期、年轻患者可行单侧附件切除＋分期手术，决定保留生育功能（中华妇科肿瘤学会，2007年）。

二、保留卵巢肿瘤生育功能注意的问题

1.保守治疗应个体化，平衡保守治疗的风险和良、恶性肿瘤根治术的利弊，尤是恶性肿瘤者。

2.保守治疗后，根据年龄、病史和有无不孕情况估价患者日后妊娠、生育的可能性，包括有无其他疾病，有无影响生育的因素，可能相关的围生问题。

3.保守治疗需妇科肿瘤、生殖内分泌、围生医学多种协作。

4.保守治疗需与患者、家属充分沟通，相互理解，配合和支持下进行。

5.保守治疗后若行辅助生育技术，其可能对母婴健康、子代、围生问题、妇科恶性肿瘤、乳癌发生率也应了解。术前卵子、卵巢组织冻存，胚胎冻存虽有报道及成功例证，但技术及成功率低，也有宗教、伦理等问题。

6.医师在行保守治疗手术时应注意减少对卵巢正常组织的丢失和损伤，电灼止血，缝合，保护卵巢血供，术后卵巢功能检测，妇科、影像学、肿瘤指标等定期进行均为必须注意的事项。

（石一复）