和β受体阻滞药的联用

两药合用称之为“黄金搭档”,可产生相加或协同的有益效应,使死亡危险性进一步下降。但在临床中是先使用ACEI还是β受体阻滞药,曾有争论,CIBIS-Ⅲ研究回答了这个问题,在CIBIS-Ⅲ研究中,轻、中度心衰患者一组先使用ACEI依那普利,另一组先使用β受体阻滞药比索洛尔,结果显示,先用比索洛尔组主要终点事件(死亡＋住院)178例,先用依那普利组186例,绝对差异为－1.6%,提示先用比索洛尔不劣于先用依那普利,两组心血管性死亡、住院人数也是相接近的。在两药联合应用后,第1年治疗后,先用比索洛尔组死亡42例,先用依那普利组死亡60例。前者有优于后者的倾向。CIBIS-Ⅲ研究结果给我们的启示是对心功能Ⅱ、Ⅲ级的患者、左心室射血分数≤35%,随机前7天内心力衰竭症状平稳,没有液体潴留和需利尿药调整者,无β受体阻滞药禁忌证者可以选择先应用β受体阻滞药,而不一定先用ACEI再在此基础上加用β受体阻滞药,这种治疗方法仍是安全有效的。但此研究未纳入重度心力衰竭患者,因此不宜向这些患者推广应用。值得注意的是,该研究中,先用比索洛尔组因心力衰竭恶化多于先用依那普利组,这也需引起注意。

CIBIS-Ⅲ研究告诉我们,医师在治疗轻、中度心力衰竭时,可以有多一种治疗方案选择的余地,但是先用ACEI或先用β受体阻滞药必须根据患者临床表现、交感神经兴奋情况、防治猝死中的得益而来具体地决定,治疗必须个体化。CIBIS-Ⅲ研究提示,先用β受体阻滞药组较先用ACEI组,临床结局并无差异,还可降低早期心脏性猝死发生率。因此,两药孰先孰后并不重要,关键是尽早合用,才能发挥最大的益处。β受体阻滞药治疗前,不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上,加用另一种药,比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量,分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压,β受体阻滞药与ACEI可在1天中不同时间段服用。