ARB治疗慢性收缩性心衰的地位已确定。最早的大样本临床研究是ELITEⅠ试验,旨在比较ARB和ACEI对慢性心衰患者的安全性,结果证实,ARB较之ACEI不良反应更少、更为安全。在该试验的亚组分析中,ARB还显示了在降低心衰患者终点事件上较ACEI具有更多的优势。随后进行的ARB与ACEI治疗心衰的比较研究(ELITEⅡ试验),虽然并未证实ARB和ACEI对心衰患者的主要复合终点(心血管死亡和因心衰住院率)存在差异,但ARB组患者生活质量和心功能改善则更佳、不良反应少、依从性高。这两项试验让ARB在心衰治疗中崭露头角,并在2005年及之前的国内外心衰指南中均获得有保留的推荐(Ⅱa类推荐,B级证据)。
而后的两项研究使ARB治疗心衰的地位得到推升。缬沙坦心力衰竭试验(Val-HeFT)是在基础治疗包括ACEI治疗下,随机将心衰患者分入ARB组或安慰剂对照组。这实际上是ACEI和ARB两药联合作为一方与单用ACEI作为另一方的比较。两组的复合终点(心血管死亡和因心衰恶化住院率)并无差异,但联合治疗组生活质量和心功能改善(如左心室射血分数提升、心功能分级降低等)更佳。对于不能耐受ACEI的患者(相当于单用ARB)所做的亚组分析表明,与安慰剂组相比较,ARB使主要复合终点和各种二级终点发生率均显著降低。这一研究证实ARB和ACEI一样对心衰治疗有效,还证实两药联合也是有效和可行的。
坎地沙坦降低心衰发病率和病死率评估的研究(CHARM)是一项样本量大且设计细致的临床研究,有3个分支研究。其中CHARM——加药分支研究和CHARM——单药分支研究,取得的结果与Val-HeFT试验相似,即ARB联合ACEI,或在不能耐受ACEI的心衰患者中应用ARB,均可降低主要复合终点的发生率。该试验的另一分支是比较加用ARB与安慰剂组对舒张性心衰(即收缩功能保存的心衰)患者的疗效,也证实ARB有改善预后的趋势。这两项研究之后,中国(2007年)和欧美国家(2008年、2009年)的心衰指南均将ARB用于心衰治疗列为Ⅰ类推荐和A级证据,这一推荐主要适用于收缩性心衰患者。
由于CHARM研究有3个分支,下面我们用表格的形式进行CHARM研究简介。CHARM研究的主要目的是比较坎地沙坦对慢性心力衰竭患者发病率和病死率的影响,是一个多中心的国际合作研究,共入选7599例NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级的有症状的心力衰竭患者,它由3个试验组成:CHARM-Alternative研究、CHARM-Added研究和CHARM-Preserved研究。每个研究的主要终点均为心血管病死率和慢性心衰住院率的复合终点,次要终点为所有原因的住院率和NYHA分级的变化,共随访24个月。各组患者的主要特征和研究结果见表3-3。CHARM-Added研究中坎地沙坦的临床益处见于所有预先设定的亚组,包括同时使用β受体阻断药、ACEI和坎地沙坦的患者。该结果和Val-HeFT的研究结果不一致,但由于CHARM-Added同时使用上述3种药物的患者比例为55%,样本量较大,所以可以排除亚组分析时小样本所造成的误差。汇总分析CHARM-Alternativ、CHARM-Added和CHARM-Preserved研究的资料显示:和安慰剂组相比,心力衰竭患者在常规治疗的基础上加用坎地沙坦治疗37.7个月后,虽然总病死率无明显变化,但心血管病死率下降13%(P＝0.012),新发糖尿病减少22%,患者对坎地沙坦有良好的耐受性。
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