慢性心力衰竭患者如何使用正性肌力药物

对于心衰的一般治疗,建议地高辛仅作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。但地高辛不能增加心肌的松弛性,不推荐应用于舒张性心衰。当心衰并发心房颤动时地高辛对休息状态下心室率控制更有效,且在症状性心衰患者中为首选。

静脉的正性肌力药物如环腺苷酸(c-AMP)依赖性正性肌力药,在慢性HF发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注米力农,也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药,对D阶段的难治性终末期心衰患者,可作为姑息疗法应用。

正性肌力药物多使用在难治性终末期心衰。一般来说,难治性终末期心衰的治疗中,静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张药如硝酸甘油、硝普钠,可作为姑息疗法,短期(3～5d)应用以缓解症状。一旦情况稳定,即应改换为口服方案。能成功中断静脉应用正性肌力药的患者,不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药。某些患者实在无法中断静脉治疗时,可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农,但通常多应用于等待心脏移植的患者。

慢性心衰急性加重的治疗:外周低灌注的患者可联合使用正性肌力药物。但应注意其改善血流动力学参数的益处会被其增加心律失常的危险所抵消,故应谨慎短期应用。多巴酚丁胺或中等剂量的多巴胺均可用,但由于CHF急性加重的患者多半已在应用β受体阻滞药,因而更适于应用磷酸二酯酶抑制药如米力农,可先给予2.5～3 mg的负荷量,继以20～40μg/min静脉滴注。洋地黄类主要适用于心房颤动(房颤)并发快速窄率诱发的慢性心衰急性失代偿,应用毛花苷C可帮助尽快控制心率,缓解症状。

当患者处于急性心力衰竭时,正性肌力药适用于低心排血量综合征,如伴症状性低血压或心排血量降低伴有循环淤血的患者,可缓解组织低灌注所致的症状,保证重要脏器的血流供应。对血压较低和对血管扩张药物及利尿药不耐受或反应不佳的患者尤其有效。此种情况下可以应用洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺,以及磷酸二酯酶抑制药或左西孟旦。但是正在应用β受体阻滞药的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。急性心衰患者应用此类药需全面权衡:①是否用药不能仅依赖几次血压测量的数值,必须综合评价临床状况,如是否伴组织低灌注的表现;②血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用,而当器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用;③药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应做调整,强调个体化的治疗;④此类药物即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态,但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应,甚至导致心肌损伤和靶器官损害,必须警惕;⑤血压正常且无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。急性右心衰的治疗中右心室梗死伴急性右心衰竭对于充分扩容而血压仍低者,可给予多巴酚丁胺或多巴胺。急性心衰中慢性心房颤动治疗以控制室率为主,有效地控制心房颤动的心室率对成功治疗急性心衰极其重要,仍首选地高辛或毛花苷C静脉注射。