心脏再同步化治疗治疗心力衰竭的机制

各种致病因素持续作用会逐渐改变心脏的形状、大小、重量,发生慢性心肌重塑。慢性心力衰竭患者交感神经系统(SNS)和RAS系统等神经体液因子是导致这一系列变化的病理生理基础。近年来,心脏电生理和起搏器技术研究发现心电-机械失同步化在慢性心力衰竭中同样发挥着重要的作用,也是心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的主要机制。慢性心力衰竭患者心肌发生重塑、心肌细胞凋亡、被纤维组织替代,甚至累及心脏传导系统。电传导在纤维组织中的传导速度远慢于正常心肌细胞,心脏扩大及各种心脏传导系统传导阻滞,尤其是房室间、心室间(内)传导阻滞所致的心电不同步导致心脏泵功能机械不同步,降低心脏的工作效率。当心脏不同步收缩时,室间隔及心室壁出现矛盾运动,血液在左心室内形成分流从而减少前向射血,使能量消耗在心室内分流和无效射血中,房室传导延迟和乳头肌收缩延迟,导致心力衰竭患者发生二尖瓣反流和无效射血。

心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)通过心房同步的双心室起搏(通常经冠状静脉放置左心室电极)纠正心室间或心室内的不同步,增加心室排空和充盈;通过优化房室传导,增加心室充盈时间,减少二尖瓣反流,提高射血分数。除了这一急性机械作用,长期的起搏已被证实可以逆转左心室重塑,使心脏容积缩小。与改善预后的药物如ACEI、ARB、β受体阻滞药等相似,心脏再同步化治疗提高心脏功能并不以增加氧耗量为代价,这也部分解释了心脏再同步化治疗对预后的改善作用,而传统的强心药物由于在提高心脏收缩力的同时增加了氧耗量,并不能改善患者的预后。

从早期的基础实验研究到后来公布的多项随机、对照、严格控制的多中心临床研究,如PATH-CHF、MUSTIC、MIRACLE、COMPANION、MIRACLE-ICD、CARE-HF等试验均证实了心脏再同步化治疗对于有心室内传导阻滞的严重充血性心力衰竭患者的有益作用,双心室起搏可以使心功能分级改善1～1.7级。射血分数提高5%～7%,6分钟步行距离增加20%～40%,生活质量评分改善20%～50%,并减少左心室舒张末和收缩末内径,逆转左心室重塑。CARE-HF研究更证实了心脏再同步化治疗能改善慢性心力衰竭患者的预后,降低病死率。