筛选心脏再同步化治疗的最适人群

并非所有慢性心力衰竭患者均能从心脏再同步化治疗中获益。如果以临床症状改善判断约有30%的患者对心脏再同步化治疗无反应,如果以超声测定的左心室舒张末容积缩小15%为标准,44%的心脏再同步化治疗无效。因此,心脏再同步化治疗有效与否与入选及判定标准密切相关。而对于治疗反应的判断,各个研究采用的标准不同,如明尼苏达评分、射血分数分级、6分钟步行距离、运动峰值氧耗量、血流动力学变化的d P/d t及血压等,还有反映神经体液变化的脑钠肽、逆转心肌重塑的测定心脏容积的超声指标等。目前尚无统一的标准,导致各个试验的结果不完全一致。

1.QRS波时限和形态　QRS波时限一直被用作筛选适合心脏再同步化治疗的主要标准。尽管早期的小规模非随机对照试验表明,QRS波时限与左心室不同步之间没有明确的相关性,心脏再同步化治疗对于窄QRS波的慢性心力衰竭患者也有效。ReThin Q研究是首个比较QRS波时限对超声判断不同步的心力衰竭患者疗效随机对照预测研究,结果显示心脏再同步化治疗并不能提高窄QRS波心力衰竭患者6个月的运动峰值氧耗量、明尼苏达生活质量评分、6分钟步行距离、左心室容量及射血分数等。对MADIT-CRT研究中患者心电图分析显示非左束支传导阻滞的QRS波时限延长者(包括右束支传导阻滞和室内传导阻滞者),对心脏再同步化治疗反应较差,右束支传导阻滞者最差。一项荟萃分析共纳入5个前瞻性随机研究的581例心脏再同步化治疗心力衰竭患者(含全部NYHA分级),结果显示QRS波时限＞150ms患者病死率和住院率显著减少,QRS波时限＜150ms者不能从心脏再同步化治疗中获益。更新的一项荟萃分析研究对4个前瞻性随机研究的5356例患者的QRS波形态进行分析,结果证实心脏再同步化治疗能显著降低伴有非左束支传导阻滞者的心力衰竭不良事件,而对于不伴非左束支传导阻滞的QRS波时限延长者(右束支传导阻滞或室内传导阻滞者)不能从心脏再同步化治疗中获益。因此ESC指南要求Ⅱ级心力衰竭患者的QRS波时限至少为150ms,而HFSA指南甚至推荐所有Ⅱ～Ⅳ级心力衰竭患者进行心脏再同步化治疗的适应证为QRS波时限在150ms以上且为非右束支传导阻滞者。

2.其他成像技术　其他方法如超声、单光子发射计算机断层成像术(SPECT)、MRI及正电子发射断层成像术(PET)等影像技术也在评价同步化方面显现出优势,如对存活心肌部位的判定以指导起搏部位方面。组织多普勒超声成像(TDI)能够比较准确地定量分析心室不同节段失同步化程度,判断心脏再同步化治疗获益的指标,曾被认为最有希望取代心电图的入选指标,然而其可重复性差,尚无充分循证医学证据证明其能代替QRS波时限,成为筛选标准。在全球53个中心参与的PROSPECT试验中,比较了多种超声指标对心脏再同步化治疗反应的预测,结果显示没有一项单独的超声参数优于QRS波时限。最近二维斑点追踪应变成像技术成为更好地预测心脏再同步化治疗反应的技术,但尚缺乏大型前瞻性研究证据。

3.病因与性别　目前认为不同病因导致的心力衰竭均能从心脏再同步化治疗中获益。COMPANION研究亚组分析显示心脏再同步化治疗可以同时减少缺血性心肌病及非缺血性心肌病的危险。

CARE-HF和MADIT-CRT研究证实心脏再同步化治疗可以降低患者病死率,无论其病因是否为缺血性心肌病,均能从心脏再同步化治疗中获益。在对CARE-HF研究中339例缺血性心肌病和473例非缺血性心肌病患者的比较发现,两组患者在全因死亡、心功能分级和住院等方面均能从心脏再同步化治疗中获益,且两组比较无差别,尽管缺血性心肌病患者预后更差。MADIT-CRT研究结果显示,女性患者更能从心脏再同步化治疗中获益,然而现有证据尚不足以显示性别可以影响心脏再同步化治疗。

4.植入技术与参数优化　心室多部位起搏对于提高心脏同步化似乎优于传统的双心室起搏。TRIP-HF研究入选了80例慢性心力衰竭患者,采用3部位起搏(左心室前壁、侧后壁及右心室)的方法,显示出比传统双心室起搏在逆转左心室重塑方面的优势,能更好地提高射血分数及降低左心室容积。心室多部位起搏的远期作用尚待更大规模的临床试验证实。

通常失同步的心脏最为延迟的收缩部位为左心室后侧壁,然而受心脏静脉系统的解剖、心肌梗死部位、膈肌刺激及置入技术的限制,经静脉左心室电极往往不能放置于最佳部位。有研究显示,左心室电极位置靠前或靠近心尖部均预示不良的心脏再同步化治疗效果,置入时应避免上述位置。经外科手术置入左心室电极,尤其随着微创技术的发展,使选择最佳部位起搏成为可能。小规模研究结果显示,经外科手术置入心脏再同步化治疗,其短期效果与传统经静脉置入技术相当。长期的效果尚需要更大规模的试验证实,但至少对传统经静脉置入技术是有益的补充,甚至有希望进一步降低无反应患者的比例。

心脏再同步化治疗置入后对参数的优化有可能提高对器械的反应性。而一项随机研究结果表明,无论是超声心动图指导下的优化,还是通过心电图优化算法自动优化,与经验性程控相比并未能显示出对心功能改善方面的优势。

目前,心脏再同步化治疗慢性心力衰竭已经被广泛接受,成为药物治疗后又一个突破。它不仅能够改善心力衰竭患者的心功能,提高生活质量,还能改善预后,提高生存率,同药物治疗一样成为慢性心力衰竭的常规治疗。大量的循证医学证据证实了心脏再同步化治疗在心功能改善、逆转心室重构和降低病死率方面的作用。我国全年置入心脏再同步化治疗的数量只有1000例左右,尚不如国外一些大的心血管中心的年置入量。除了置入技术不足,操作工具单一,费用昂贵且无医保覆盖,医师和患者对心脏再同步化治疗的认知不足也制约了心脏再同步化治疗在中国的应用。随着人们的认识和对健康要求不断提高、国家医疗投入的追加,更多的慢性心力衰竭患者将从心脏同步化治疗中获益。