目前中国指南对心脏再同步治疗的推荐

心衰患者心电图上有QRS波时限延长＞120ms提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者,CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动,减轻二尖瓣反流、增加心排血量、改善心功能。

中到重度心衰(NYHAⅢ～Ⅳ级)患者应用CRT,或兼具CRT和置入式心脏转复除颤器(ICD)两者功能的心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)的临床研究,均证实可降低全因病死率和因心衰恶化住院的风险,改善症状、提高生活质量和心室功能(CARE-HF和COMPANION试验)。晚近对轻到中度(主要为NYHAⅡ级)心衰患者所做的研究(MADIT-CRT、REVERSE和RAFT试验)及对这3项研究所做的荟萃分析表明,CRT或CRT-D可使此类轻度心衰患者获益,可延缓心室重构和病情进展。所有这些研究都是在药物治疗基础上进行的,提示这一器械治疗可在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心衰的预后。

对于心房颤动伴心衰的患者,目前尚无确实证据评估CRT的疗效。其他情况,如单纯有束支传导阻滞、有心室起搏伴心室不同步等,是否可从CRT获益,目前不明确。最近的BLOCK-HF研究证实LVEF降低、NYHAⅠ～Ⅲ级的心衰患者,如果有永久起搏器治疗指征,但无CRT指征,仍应首选双心室起搏治疗。EchoCRT研究提示LVEF下降、NYHAⅡ～Ⅳ级合并左心室收缩不同步的心衰患者,如果QRS波时限不增宽(≤130ms),CRT治疗不但不能减少病死率及心衰住院率,反而增加病死率。

1.适应证　适用于窦性心律,经标准和优化的药物治疗至少3～6个月仍持续有症状、LVEF降低,根据临床状况评估预期生存超过1年,且状态良好,并符合以下条件的患者。

NYHAⅢ或Ⅳa级患者如下。

(1)LVEF≤35%,且伴LBBB及QRS波时限≥150ms,推荐置入CRT或CRT-D(Ⅰ类,A级)。

(2)LVEF≤35%,并伴以下情况之一,①伴LBBB且120ms≤QRS波时限＜150ms,可置入CRT或CRT-D(Ⅱa类,B级);②非LBBB但QRS波时限≥150ms,可置入CRT/CRT-D(Ⅱa类,A级)。

(3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者,如LVEF≤35%,预计心室起搏比例＞40%,无论QRS波时限,预期生存超过1年,且状态良好,可置入CRT(Ⅱa类,C级)。

NYHAⅡ级患者:①LVEF≤30%,伴LBBB及QRS波时限≥150 ms,推荐置入CRT,最好是CRT-D(Ⅰ类,A级)。②LVEF≤30%,伴LBBB且120ms≤QRS波时限＜150ms,可置入CRT或CRT-D(Ⅱa类,B级)。③LVEF≤30%,非LBBB但QRS波时限≥150ms,可置入CRT或CRT-D(Ⅱb类,B级)。非LBBB且QRS波时限＜150ms,不推荐(Ⅲ类,B级)。

NYHAI级患者:LVEF≤30%,伴LBBB及QRS波时限≥150ms,缺血性心肌病,推荐置入CRT或CRT-D(Ⅱb类,C级)。

永久性心房颤动、NYHAⅢ或IVa级,QRS波时限≥120ms、LVEF≤35%,能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者,以下3种情况可以考虑置入CRT或CRT-D:固有心室率缓慢需要起搏治疗(Ⅱb类,C级);房室结消融后起搏器依赖(Ⅱb类,B级);静息心室率≤60次/分、运动时心率≤90次/分(Ⅱb类,B级)。但需尽可能保证双心室起搏,否则可考虑房室结消融。

2.处理要点　应严格掌握适应证,选择适当治疗人群,特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。要选择理想的左心室电极导线置入部位,通常为左心室侧后壁。术后优化起搏参数,包括AV间期和VV间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率,尽可能实现100%双心室起搏。术后继续规范化药物治疗。