慢性心力衰竭合并冠心病

1.药物治疗　应进行规范的冠心病治疗,具体参见相关指南。他汀类药物并不能改善心衰患者的预后,但仍可使用,作为冠心病的二级预防。心衰伴心绞痛的患者,缓解心绞痛的药物首选β受体阻滞药(Ⅰ类,A级),如不能耐受,可用伊伐布雷定(窦性心律者)、硝酸酯或氨氯地平(Ⅱa类,A级),或尼可地尔(Ⅱb类,C级)。如使用β受体阻滞药(或其替代药物)治疗后仍有心绞痛,可加用伊伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平(Ⅰ类,A级)或尼可地尔(Ⅱb类,C级)中的1种。如使用两种抗心绞痛药物治疗后仍有心绞痛,应行冠状动脉血供重建(Ⅰ类,A级),也可以考虑从上面列出的药物中选择加用第3种抗心绞痛药物(Ⅱb类,C级)。伊伐布雷定是有效的抗心绞痛药物且对心衰患者是安全的。有心肌梗死病史但无心绞痛的心衰患者,ACEI和β受体阻滞药同样可减少再梗死和死亡的危险。建议应用阿司匹林等抗血小板药物以减少冠状动脉事件。

2.冠状动脉血供重建　冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)均适用于伴有心衰的心绞痛患者,其中严重冠状动脉病变特别是三支病变或左主干狭窄的患者,可以通过CABG改善预后。有两支冠状动脉血管病变(包括左前降支狭窄)的缺血性心衰患者,CABG虽未减少全因病死率,但是心血管疾病病死率及住院率减少(STICH试验)。无心绞痛或心肌缺血,或缺血区无存活心肌组织的患者,能否从CABG中获益仍不明确。存活心肌＞10%的患者行血供重建治疗可能获益更多,但尚缺乏证据。对于具体病例,临床上选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)还是CABG治疗,需综合考虑冠状动脉病变的程度、血供重建的完全程度、相关的瓣膜病及其并存疾病。

(1)STICH试验研究回顾:在2011年发布的缺血性心力衰竭外科治疗试验(STICH)中,从22个国家的99家医疗中心总共纳入了1202例左心室射血分数≤35%、冠状动脉疾病(CAD)符合CABG指征的患者,随机分为单纯药物治疗组602例和CABG组610例。对所有患者随访6年后,CABG组的Kaplan-Meier全因病死率由46%降至41%,下降幅度不显著;在校正预设的基线变量后,风险比(HR)为0.82(P＝0.039),全因病死率由41%进一步降至36%,但差异仍无统计学意义。不过,在关键的次要终点方面,CABG显著地降低了Kaplan-Meier心血管死亡事件的发生率,由39%降至32%,而心血管病死率由33%降至28%;CABG组Kaplan-Meier事件发生率和病死率或心血管住院率均显著下降,由68%降至58%,经过校正,次要终点的变化仍很明显。对592例接受药物治疗的患者和620例接受CABG的患者进行接受治疗分析(as-treated basis)发现,联合CABG使全因病死率由49%降至38%,降低11%(P＜0.001)。研究者们随后对537例在第1年随访期间未交叉接受CABG的药物治疗组患者和555例实际进行了CABG术的患者进行分析后发现,主要终点全因病死率仍降低11%,由48%降至37%(P＝0.005)。

(2)适应证:①慢性HF-REF,LVEF≤35%,有显著心绞痛症状,伴以下情况之一者推荐行CABG(Ⅰ类,B级):左主干显著狭窄、左主干等同病变(前降支及回旋支双支近端狭窄)、前降支近端狭窄伴双支或三支病变。如有存活心肌,冠状动脉解剖状况适合,可考虑PCI治疗(Ⅱb类,C级)。②慢性HF-REF,LVEF≤35%,有心衰症状,无心绞痛症状或症状轻微,无论左心室收缩末容积大小,如有存活心肌可考虑行CABG(Ⅱa类,B级)。如存在巨大左心室室壁瘤,行CABG时应行左心室室壁瘤切除术(Ⅰ类,C级)。如有存活心肌,冠状动脉解剖状况适合,可以考虑PCI治疗(Ⅱb类,c级)。无存活心肌证据,不推荐CABG和PCI治疗(Ⅲ类,B级)。

3.心室重建术　方法是切除左心室室壁瘢痕组织以恢复更符合生理的左心室容量和形状,但其价值尚不明确,不推荐常规应用(STICH研究)。难治性心衰伴室性心律失常患者是心室重建和室壁瘤切除术的候选者,但需严格评估和筛选。