急性心力衰竭合并冠心病

1.因心肌缺血而诱发和加重的急性心衰　其主要表现有胸痛、胸闷等症状,心电图有动态的缺血性ST-T改变。如果患者血压偏高、心率增快,可在积极控制心衰的基础治疗上应用β受体阻滞药,有利于减慢心率和降低血压,从而减少心肌耗氧量,改善心肌缺血和心功能。

2.ST段抬高型AMI患者　若有溶栓和直接PCI的指征,在治疗时间窗内,评价病情和治疗风险后,如在技术上能够迅速完成,且患者家属理解,可行急诊PCI或静脉溶栓治疗(Ⅰ类,A级)。在主动脉囊内球囊反搏(IABP)支持下更安全。及早开通梗死相关冠状动脉可挽救濒死心肌,缩小梗死范围,有利于急性心衰的控制。已出现急性肺水肿和明确的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭患者,应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。AMI后无明显心衰或低血压的患者,β受体阻滞药可缩小梗死范围、降低致死性心律失常的风险,适用于反复缺血发作、伴高血压、心动过速或心律失常的患者。

3.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征　建议早期行血供重建治疗(PCI或CABG),如果血流动力学不稳定,可行紧急血供重建术(Ⅰ类,A级)。

4.不稳定型心绞痛或MI并发心源性休克　经冠状动脉造影证实为严重左主干或多支血管病变,并在确认PCI和溶栓治疗无效的前提下,可考虑在积极地抗急性心衰药物治疗、机械通气、IABP等辅助下,甚至在体外循环支持下立即行急症CABG术,有可能挽救生命,改善心衰。

5.MI后机械合并症　①心室游离壁破裂:发生率为0.8%～6.2%,可导致心脏压塞和电机械分离,数分钟内即可猝死。亚急性破裂并发心源性休克则为手术提供了机会,确诊后经心包穿刺减压、补液和应用药物维持下,宜立即手术。②室间隔穿孔:发生率为1%～2%,多在1～5d。院内病死率可达87%(SHOCK研究)。确诊后若经药物治疗可使病情稳定,尽量争取4周后手术治疗;若药物治疗(包括IABP)不能使病情稳定,应早期手术修补,同期进行CABG术。未合并休克的患者,血管扩张药(如硝酸甘油或硝普钠)可改善病情;合并心源性休克的患者,IABP可对造影和手术准备提供最有效的血流动力学支持。急诊手术适用于大的室间隔穿孔合并心源性休克的患者,但手术病死率很高。经皮室间隔缺损封堵术可用于部分经选择的患者。③重度二尖瓣关闭不全:该病在AMI伴心源性休克的患者中约占10%,多出现在2～7 d。完全性乳头肌断裂者多在24 h内死亡,而乳头肌功能不全者较为多见,预后较好。应在IABP支持下行冠状动脉造影。出现肺水肿者应立即行瓣膜修补术或瓣膜置换术,并同期行CABG术。