慢性心力衰竭合并心房颤动

房颤是心衰患者中最常见的心律失常,10%～30%的慢性心衰患者可并发房颤,房颤使心功能进一步恶化,并与心衰互为因果,脑栓塞年发生率达16%。对心衰合并房颤的患者,除寻找可纠正的诱因,积极治疗原发病外,要加强房颤的治疗,主要包括以下3个方面。

1.心室率控制　在随机、对照的AF-CHF研究中,纳入多个国家123个中心1376名患者,入选患者为LVEF≤35%,具有心衰症状和房颤史。随机分为节律控制组(n＝682人)和心率控制组(n＝694),平均随访37个月。一级终点为心源性死亡,节律控制组为27%(182/682),与心率控制组(25%,175/694)比较无明显差异,P＝0.59。二级终点两组仍相似,包括总病死率(节律控制组32%∶心率控制组33%),脑卒中率(3%∶4%),心衰恶化率(28%∶31%)和由于心源性、脑卒中或心衰恶化所致的复合病死率(43%∶46%)。AF-CHF研究表明,心室率控制策略与节律控制策略预后相似。心衰患者合并房颤的最佳心室率控制目标尚不明确,建议休息状态时低于80次/分,中度运动时低于110次/分。首选β受体阻滞药,因其能更好控制运动时的心室率,也可改善HF-REF的预后。对HF-PEF患者,具有降低心率作用的非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米和地尔硫卓)亦可应用。

慢性心衰合并房颤患者控制心室率的具体建议如下:①慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并持续性或永久性房颤:单药治疗,首选β受体阻滞药(Ⅰ类,A级);不能耐受者,推荐地高辛(Ⅰ类,B级);以上两者均不耐受者,可以考虑胺碘酮(Ⅱb类,C级)。联合两种药物治疗,如β受体阻滞药反应欠佳,加用地高辛(Ⅰ类,B级);β受体阻滞药和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受,应在β受体阻滞药或地高辛的基础上加用胺碘酮(Ⅱb类,C级);β受体阻滞药、地高辛和胺碘酮中的任何2种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物,可以行房室结消融和起搏器或CRT治疗(Ⅱb类,C级)。②急性心衰患者:如无抗凝禁忌证,一旦发现房颤应充分抗凝(如静脉用肝素)(Ⅰ类,A级)。为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物(Ⅰ类,C级)。无论急性或慢性心衰,不推荐使用决奈达隆和Ⅰ类抗心律失常药,特别是LVEF≤40%的患者(Ⅲ类,A级)。

2.节律控制　与心室率控制相比,节律控制并不能减少慢性心衰患者的病死率和发病率。节律控制策略用于具有复律指征,如有可逆的继发原因或明显诱因的房颤患者,以及在得到最佳心室率控制和心衰治疗后仍不能耐受房颤的患者。如果房颤持续时间超过48 h,在节律控制前应予抗凝,或行食管超声检查除外心房内血栓之后才能复律。胺碘酮是唯一可应用于HF-REF患者转复房颤心律的抗心律失常药。导管消融对心衰患者的作用尚不明确。

慢性心衰合并心房颤动节律控制的具体建议如下:①慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并房颤:经优化药物治疗并充分控制心室率后,仍持续有心衰症状和(或)体征的患者,可以电复律或胺碘酮药物复律(Ⅱb类,C级)。胺碘酮可用于电复律前及成功后,以维持窦性心律(Ⅱb类,C级)。②急性心衰患者:如出现血流动力学异常,需要紧急恢复窦性心律,首选电复律(Ⅰ类,C级)。如不需紧急恢复窦性心律,且心房颤动首次发作、持续时间＜48 h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据,应电复律或药物复律(Ⅰ类,C级)。无论急性或慢性心衰,不推荐使用决奈达隆和Ⅰ类抗心律失常药(Ⅲ类,A级)。

3.预防血栓栓塞　心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加,推荐口服华法林,调整剂量,使国际标准化比值(INR)在2.0～3.0。也可考虑使用新型口服抗凝药Ⅱ因子抑制药和Xa因子抑制药,如达比加群、阿哌沙班和利伐沙班(表8-1)。抗凝药物的选择及服用华法林时INR的调整均应遵循个体化原则。

表8-1　心房颤动患者卒中和出血风险评估

(续　表)

根据卒中危险评分,对于CHA2DS2-VASc分值＝0分的不推荐抗栓治疗,CHA2DS2-VASc分值为1分的推荐用口服抗凝药或抗血小板药抗栓治疗,但最好用口服抗凝药。CHA 2 DS2-VASc分值为2分或以上的推荐口服抗凝治疗。

根据出血评估,对于HAS-BLED分值≥3分,提示需要谨慎,推荐处方口服抗凝药并定期复查。