一、输精管节育手术
目前全世界用于控制人口生育的节育避孕措施中，以女性避孕法占主要地位，男性节育无论是参与人数、技术水平等方面，都显得相对滞后。其实与女性避孕绝育法相比，男性因解剖生理特点其节育方法较女性更为简便、安全和有效。理论上讲可供男性避孕节育的方法较多，但由于存在诸多缺点和局限性，能在临床推广应用者甚少。其中以“输精管”为靶点的输精管绝育术近年来得到了一定的发展。从传统的输精管结扎术到“直视钳穿法输精管结扎术”，再到目前的“非堵塞性输精管内过滤装置绝育法”，无不预示着输精管绝育术在男性绝育应用领域中的光明前景。
输精管结扎术作为一种传统的男性节育方法，具有简便、安全、有效且经济的优点，是目前较广泛接受的长效男用绝育法。据报道，全球行输精管结扎术比例最高的五个国家依次为澳大利亚（10.4%）、西班牙（8%）、加拿大（15.2%）、瑞士（8.3%）和中国（7.2%）。尽管如此，输精管结扎术的应用率还是低于女性输卵管结扎术，二者之比约为1∶3。在人口大国印度，仅有2%的育龄男性行输精管结扎术。
（一）输精管结扎的历史
输精管切除术产生于19世纪，但一直存在滥用现象，直到20世纪60年代才真正成为人类控制自身繁衍的一种节育方法。
1.输精管结扎术早期的临床实践和“青春的源泉” 输精管结扎的临床应用可追溯到1880年。自从1857年Louis Auguste完成第1例睾丸切除术治疗前列腺肥大，去势开始用于减少前列腺肥大的梗阻症状和促进排尿。1885年Felix Guyon采用切断输精管的方法作为去势的替代手术，以期使前列腺萎缩。5年后，在1890年，James Ewing Mears为同样的原因也建议行输精管结扎术。1894年瑞典Uppsala大学的Karl Gustav Lennander推荐输精管结扎术作为去势手术的替代为缓解前列腺肥大导致的症状的方法。Reginald Harrison在1893年和1900年期间完成了100多例的输精管结扎术，发现输精管结扎最常见的作用是导致前列腺的萎缩并恢复自然之后排尿。由于手术方式的维持和方法简捷，输精管结扎术流行了一段时间。但不久之后，这种方法就不再用于治疗前列腺增生，特别是治疗前列腺增生手术的技术发展后更是如此。
1920年，一位奥地利生理学家Eugen Steinach，通过20年对动物睾丸功能的长期研究，发表了著作“Rejuvenation Through the EXperimental Revitalization of the Aging Puberty Gland”一文。他报道了单侧输精管切除或结扎后生精上皮的退化及Leydig细胞的增生。这样可刺激退化的垂体和促进对侧睾丸的生殖细胞产量，并使老年动物恢复到青春功能状态。Steinach宣称他通过对一只衰老的大鼠进行输精管结扎使之恢复青春，并认为这项技术可用于人类。输精管手术（输精管切除或结扎）被命名为SteinachⅠ手术；结扎睾丸和附睾之间输出小管的手术被命名为SteinachⅡ手术，此法不太流行。1918年11月1日，Rebort Lichtenstern对43岁的马车夫Anton W进行了Steinach手术，该病人长期感到疲劳，手术后症状持久改善。这一事件使Steinach世界闻名。成千上万的Steinach手术在美国和世界各地开展。Eugen Steinach在1921－1938年6次被提名诺贝尔生理学奖，但最终未成功。对于再焕发青春的输精管结扎术当时在医学观念上分歧很大，但这一手术一直延续到19世纪40年代末期。当1935年睾酮的分离成功后，输精管结扎术开始逐渐减少。在1951年，Steinach手术最著名的推崇者Norman Haire接受了他关于输精管结扎术可永驻青春的信仰是错误的说法。
2.输精管结扎术用于优生节育 在1897年，Van Meter建议采用输精管结扎术用于男性节育，以消除人类家族性遗传性疾病。芝加哥的Daniel Brown医生也在1899年美国医学会发表的“Medical Aspects of Crime”文中推荐从优生学角度对罪犯采取输精管结扎手术。第1例优生绝育是由印第安纳州少管所的主治医生Harry Sharp完成的。至1902年，有41例相似的手术被完成，到1907年共完成了176例。在接下来的几年来，几篇文章都声明输精管结扎是解决减少有缺陷人出生率问题的有效方法。1907年，印第安纳州政府签署了第一个绝育法律启动了对任何惯犯、强奸犯、痴呆或低能的人，由州立机构同意和医生诊断为“unimprovable”（不可救药的）人并采取非自愿的绝育手术。至1917年，美国15个州成功地通过了对罪犯和多种情形执行输精管结扎术的法律的批准；至1937年增加到32个州。第一个欧洲绝育法律1928年在瑞士通过，随后1936年在丹麦、德国、瑞典、挪威和芬兰通过。非自愿绝育的实施直至19世纪60年代才逐步废止。
3.人口控制和计划生育 最早自愿性的输精管结扎术主要是为了计划生育，但当时自愿性的输精管结扎术并未得以广泛开展。在1953年英国计划生育委员会推荐那些以绝育比节育更简单可靠为由要求绝育的夫妇接受社会责任课。在1969年前，美国妇产学院推荐限制自愿性的绝育只针对年龄乘以孩子数量≥120的男女。
印度于1952年成为第一个将输精管结扎术制定为官方政策的国家，并启动了全民男性节育程序，鼓励男性节育。在泰国，国王生日那天，大量的男性接受输精管结扎术。在印度1975－1977年，输精管结扎术达到一个新的水平，在2年间，几乎7%的印度夫妇被绝育。1982年10月在斯里兰卡首都Colombo举办的第一届国际输精管结扎术会议上，来自25个国家的70名首席专家对输精管结扎术的工作进行了回顾，对开展该工作面临的主要障碍和克服这些障碍的方法进行了报道。
在美国，自愿绝育协会为推动自愿绝育作为计划生育方式做出了较大的贡献。在1980年后自愿绝育协会更名为自愿手术节育协会，在1994年更名为国际自愿手术节育协会，在2001年更名为优生健康。1963－1967年，在美国每年已有40 000例输精管结扎术。至1991年，每年输精管结扎术的数量增加到493 487例，至2002年达526 501例（约占25～49岁男性的10/1000）。
输精管结扎术在世界范围的应用因国家而异。英国的Marie Stopes国际计划生育服务中心在1958年广告宣传输精管结扎节育。在20世纪70－80年代，欧洲几个国家制定了新的法律限制性条文使自愿绝育合法化。在英格兰和威尔士，输精管结扎术于1972年进入国立健康服务项目。不久，在丹麦、瑞典、挪威和冰岛的斯堪的纳维亚法令（北欧）提出25岁以上男性有权进行自愿性绝育。澳大利亚将25岁定为下限，1978年意大利自愿绝育合法化。同年卢森堡也合法化。1983年西班牙和土耳其废除了反绝育法律。法国在19世纪一直将输精管结扎术作为违法手术，认为是一种自残行为，但2001年也使其合法化。
尽管在世界范围内输精管结扎术的数据不完整，但做输精管结扎术最流行的国家主要有新西兰、英国、加拿大、美国、韩国、澳大利亚、瑞士、中国和丹麦。
4.输精管结扎术的技术革新 自从输精管结扎术应用于临床，世界各地的医生都在寻求完成该手术的最佳方式。手术的改良包括如何简化和缩短手术，考虑输精管再通和日后复通的问题。文献上报道了包括手术入路、输精管节段和关闭方法等不同方面30多种技术。
早期的输精管结扎术是经腹股沟途径进行的。最初的改良是选择阴囊区域作为手术野。Harrison通过两侧阴囊切口切除部分输精管并将输精管部末端结扎。输精管用一钝钩轻柔拖出。输精管勾出后采用丝线结扎，多余部分减去，蒂缩回其自身位置。
Van Meter和Sharp分别于1897年和1909年推荐腹侧端结扎而睾丸端开放的手术方式，睾丸的分泌物可排空到蔓状血管丛周围并被吸收。1955年，Jhaver介绍单切口行双侧输精管结扎术，在采用该方法完成大量输精管结扎术后，于1958年发表了这项技术。这一入路后来受到了Schmidt的质疑，他认为可能会导致同侧输精管被结扎2次，而另一侧被漏掉。
自发性输精管再通的可能性最早于1900年由Harrison观察到，后来Rolnick证实并于1924年报道犬输精管可通过其鞘的内皮化再生越过较长的距离再通。之后，出现了很多关于内皮化再生越过较长的距离再通。除了结扎输精管断端，Strode（1937）首先尝试了用筋膜隔断两侧的输精管断端，他将近睾端埋藏在周围筋膜内而远睾端放于筋膜外。在1966年，Schmidt介绍了采用电凝和发红的导丝电灼快速封闭输精管的方法，该法不需要结扎或切除部分输精管，并关闭远睾端输精管鞘以预防再通。
Jhaver采用钽夹代替结扎，Moss也推荐用钽夹关闭两侧输精管断端。一个钽夹的失败率是1.2%，两个钽夹的失败率为0%。Craft建议在输精管末端灌注无菌水以尽快达到无精。
1973年，中国的李顺强及其同事开创了no-scalpel vasectomy技术（无手术刀的输精管结扎术，我国称“直视钳穿法输精管结扎术”）。该手术采用两个器械而无需皮肤切口：采用环钳（类似Allea 1928年设计的输精管钳）抓住输精管；用一把锋利的止血钳进行分离。此后，直视钳穿法输精管结扎术在中国广泛开展，并作为一种常规绝育方法实施。1974－1988年中国约完成了800万例直视钳穿法输精管结扎术。在印度，直视钳穿法输精管结扎术被广泛接受，尤其受到接受过良好教育和高收入阶层男性的欢迎。美国第1例直视钳穿法输精管结扎术是在1985年由New York医院Cornell医学中心的Mark Goldstein医生完成的。在1986年11月，第一届直视钳穿法输精管结扎术的培训班在泰国曼谷召开。直视钳穿法输精管结扎术因其手术时间短、损伤小，手术后基本无肿胀、疼痛轻、血肿等并发症，很快在医生和病人之间流行起来。
输精管关闭而不离断很多年来一直是一种吸引人的想法。Allea推荐在前列腺手术前经皮用丝线暂时结扎输精管以预防附睾炎，于15d后拆线。显微镜下研究4例病人发现在拆线后输精管完全梗阻。可逆性的输精管关闭在20世纪60年代十分流行。一些新的输精管关闭技术开始被人们所尝试，如塑料塞、输精管内装置、输精管夹和输精管阀等。
在2002年，一种小的可植入的生物相容性夹VasClip由美国FDA批准临床应用于输精管结扎，但很快被发现VasClip的失败率较高，最终从市场上撤出。最近采用无创的经皮超声聚焦热关闭输精管已在动物实验上证实有效。超过一个世纪的争论、改良和技术革新，现代输精管结扎术已成为一个安全、有效和永久性的男性绝育手术。但是，人们仍在追求更理想的技术，不久的将来，更微创的永久性输精管关闭方法一定会出现。
（二）输精管结扎术的规范方法
1.术前与病人的交流 和其他手术一样，输精管结扎术需与病人交流沟通后才能进行，最好是夫妻双方共同参加术前谈话。Schwingl和Guess建议，必须告知每例病人节育可选择的其他方式及相互的优缺点、输精管结扎术的不可逆性、失败的风险、术后并发症（包括术后血肿、慢性疼痛等）。尽管手术存在不可逆性，但约6%的输精管结扎后的男性期望输精管复通，最常见的原因是离异后再婚。几项研究发现年龄小于30岁的男性比超过30岁的男性接受输精管结扎术后期望复通手术的概率要高12倍。如病人询问将来复通和重新恢复生育能力的可能性，医生应详细告知再通手术的风险、成功率及花费等相关问题。输精管结扎术前精子的冷冻保存液也可作为术前患者的一种选择。
2.手术相关解剖
（1）阴囊的组织层次：阴囊内容物包括睾丸、附睾和部分输精管。阴囊由阴囊纵隔分为两半，体表标记为阴囊皮肤的中缝。阴囊的皮肤多毛并含有许多皮脂腺。阴囊皮肤与其下的浅筋膜层紧密相连，成为肉膜层。肉膜的深面为精索外筋膜，是腹壁外层肌筋膜的延续，进一步覆盖阴茎成为阴茎深筋膜，即Buck's筋膜。腹壁内斜肌发出提睾肌及筋膜，在提睾肌层的深面为精索内筋膜，由腹横筋膜延续而来。一旦打开精索内筋膜就到达输精管。
在行输精管结扎术时也应考虑阴囊的解剖变异。在多数病例，输精管结扎术是在睾丸鞘膜外进行的。尸检研究发现，约12%的男性输精管进入睾丸鞘膜内（bellclapper畸形）。在这些病例中，睾丸鞘膜完全包绕了睾丸、附睾和包括输精管在内的远端精索。在这类病人行输精管结扎术可能会发生术后睾丸鞘膜积液。
（2）输精管解剖：输精管从睾丸至精囊的跨越长度为35～45cm。输精管以一种扭曲的状态起始于附睾尾（globus minor），输精管的管壁较厚，包括黏膜、黏膜下层、外纵内环的平滑肌层。输精管从附睾发出后沿附睾内侧上行至附睾中部，然后向后进入精索。阴囊内能扪及的输精管为靠近蔓状血管丛的质硬的索状物。输精管离开睾丸进入精索后即变直。一般在精索血管的后方，偶尔也可位于精索血管的前方。当输精管穿过腹股沟管，其从腹壁下血管盆壁侧的内环处穿出，然后立即向内跨越输尿管末端上方，经膀胱与直肠之间至膀胱底，在精囊上端沿精囊内侧向下内方，呈梭形膨大，成为输精管壶腹。壶腹具有储存精子细胞的作用，壶腹下端渐细，于前列腺底的后上方与精囊排泄管汇合成射精管。
（3）血液供应：输精管的血供来自伴行的输精管动脉（deferential artery），为膀胱下动脉的分支。睾丸动脉和输精管动脉之间相通，存在侧支循环。提睾肌动脉（源于腹壁下动脉）也参与该侧支循环。
3.术前准备
（1）抗生素的使用：阴囊手术一般分类为清洁-污染手术，因为其靠近会阴部。尽管如此，无论是传统的切开输精管结扎术还是直视钳穿法输精管结扎术，术后手术部位发生感染的概率都很低，为1.5%～9%。因此在进行输精管结扎术之前并不常规预防性使用抗生素。最近推荐一些特殊病人可预防性使用抗生素，如全关节置换术后2年内，病人免疫力下降或受到抑制；另外，合并HIV感染、糖尿病、移植术后、恶性肿瘤的病人也需要预防性使用抗生素。
使用抗生素时，应针对生殖道最常见的病原菌（大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属和肠球菌等）应用。常用的药物包括一代头孢（如头孢氨苄）、喹诺酮类（如诺氟沙星）或氨基糖苷类（如庆大霉素）。这些药物具有长半衰期，单剂使用价格低廉且发生过敏反应较少。给药时机是关键，应该在切开后1～2h给药。
术前备皮是减少手术部位感染的重要因素，去除阴囊的阴毛并在手术部位用洗必泰或聚维酮碘消毒。
（2）麻醉：绝大多数的输精管结扎术是在局麻下进行的。局麻比全麻更经济安全，但对病人而言最初注射麻药穿刺皮肤时总会引起紧张感。采用易溶性局麻药物霜剂可避免针刺引起的不适，其疗效尚在观察中。口服镇静药物如地西泮（安定），通常于术前1h给药，可使病人放松，也利于松弛阴囊的肌肉结构，让手术更容易进行。
在进行注射局麻时，采用李顺强等的三指技术固定输精管于阴囊表面，在阴茎根部将输精管与精索血管分开，局部输精管神经阻断采用1%～2%的利多卡因，不加肾上腺素。替代配方可为1∶1的1%的利多卡因和0.5%布比卡因。当阴囊皮肤的皮丘形成，进一步进针至输精管旁鞘在输精管周围注入2～3ml的麻药。应避免多点穿刺和反复进针造成局部血肿，影响输精管的暴露。
最近由Weiss、Li和Monoski等描述的无针输精管结扎术，是采用一种无针注射技术建立局麻。这种无针注射装置是一种高压喷头使麻药强行通过皮肤、输精管和输精管旁组织。这种方法的优势是减少局部创伤、作用迅速且局麻所需剂量降低。
4.输精管结扎技术
（1）从阴囊皮肤到达输精管：不管采用何种方式结扎输精管，到达输精管并从阴囊中将之拉出是进行输精管结扎的第一步。对于缺乏经验的外科医生，这通常是该手术最难的一步。在进行阴囊切开或经皮进入阴囊前，输精管必须从其他精索结构中分离出来。最理想是从阴茎根部阴囊中部输精管区域将输精管分离出来，这样可以避免手术中或手术后睾丸或腹股沟区域的疼痛，让病人处于相对温暖的环境，阴囊松弛的情形下操作会容易一些。三指抓持固定技（tripod-grasp）是分离输精管最常用的方法。左手拇指放在阴茎根部和睾丸上缘之间中点的阴囊中缝上；左手中指在睾丸后方从阴囊探及输精管，将输精管分离并将其向前抵至阴囊壁，用拇指和中指控制，轻微滚动或搓揉输精管，确认没有其他精索血管结构和输精管一起。然后左手示指将阴囊皮肤轻轻展平，使输精管与阴囊表面的距离最短。此时可用右手注射麻药或采用无针注射技术。在麻醉成功后，下一步是开始输精管结扎。
（2）传统的切开技术：在阴囊皮肤用15号手术刀做1cm横行切口。切口一直切开至输精管鞘显露输精管。将输精管从输精管鞘中分离出来并将输精管伴行的血管神经分离开。切断输精管并切除一定长度，切除的输精管长度一般在0～4cm。关闭输精管断端有多种方法。输精管结扎术完成后，用5-0可吸收缝线缝合阴囊皮肤。局部可涂抹抗生素软膏，敷料包扎。
（3）直视钳穿法输精管结扎术：在直视钳穿法技术中，输精管神经阻断如前所述。当输精管用左手固定后，用尖部环形的固定钳在阴囊皮肤外将输精管钳住并固定输精管于钳环内。用尖端锋利的弯蚊式钳从局麻注针孔穿入阴囊皮肤并钝性分离和挑起，固定的环钳松开，再从裂口中将输精管抓出。用蚊式钳将输精管周边包绕的组织撕开，使输精管裸露出来，然后离断并结扎输精管。在用蚊式钳将输精管挑出的过程中，固定环钳同时旋转180°以帮助暴露输精管，使蚊式钳的尖端能够沿输精管壁穿出并将输精管挑于阴囊皮肤裂口外，即所谓的“外翻手法”。
（4）改良的直视钳穿法输精管结扎术：经典的直视钳穿法输精管结扎术通常采用外翻法，但这种手法初学者往往感觉最难掌握。Jones采用了一种简单的方式而无需外翻手法，他不采用环钳固定输精管，而仍使用三指固定法，用尖端锋利的蚊式钳穿透皮肤至输精管后，在输精管周边潜行分离后，用环钳直接将输精管钳出。
（5）关闭输精管断端的方法：关闭输精管断端的方法很多，主要包括缝扎、外科夹、热或电灼伤、输精管内装置、输精管切除、开放末端的输精管的结扎术和筋膜隔离等方法。也有联合应用这些技术的报道。现主要根据术后再通和输精管结扎术失败的发生率评估这些方法是否可行。
①切除和结扎：切除一段输精管的目的主要是为了减少再通的风险，但目前切除段的长度并没有确切的标准。Labrecque等研究了870例关于切除段的长度与再通的问题，切除的输精管长度为5～20mm，两侧输精管断端用血管夹关闭。他们证实切除的输精管段（5～20mm）并不能减少输精管再通的风险。这篇文章推荐切除1cm长的输精管。
结扎输精管末端可以用缝线或外科夹，缝线结扎的方法是最常用的关闭输精管的方法，但在2002年，Barone研究在美国关闭输精管的方法中，只有16.9%的医生采用结扎，采用外科夹的也只有8.8%，用于结扎的缝线材料包括丝线、薇乔线、铬肠线等，一般采用3-0和4-0的缝线结扎。结扎部位一般距断端3mm，以免缝线从切开的输精管末端滑落。当然也可采用贯穿缝合后结扎的方式。
最早输精管结扎术使用外科夹是Gupta在1977年时采用的，其做法是在切开输精管之前用两只血管夹距离约1cm处关闭输精管。目前，在美国只有9%的外科医生采用外科夹。现在还很难判断血管夹法与非吸收缝线之间再通的发生率是否存在差异。缝线结扎可能导致组织坏死和结扎远端的坏死脱落，如果发生在双侧，输精管再通可能会发生。一些研究者相信采用宽径的血管夹可对输精管壁产生均衡的压力，这样相对于缝线结扎而言，就减少了坏死脱落的风险。
另外还有报道称，在结扎完输精管后再将末端反折结扎，一些手术医生认为这样有助于预防输精管复通，当然这一方法的效果还有待进一步证实。
②筋膜隔离：在关闭输精管后，许多手术医生选择在输精管断端之间放置一层输精管鞘，这种技术称为筋膜隔离。该技术是将近睾端放置于输精管鞘内而远睾端放置于输精管鞘之外。准确识别输精管鞘对于完成该手术方法是十分关键的。注意不要造成附着在鞘上的输精管血管出血。筋膜隔离方式增加了技术难度和手术时间，但降低了再通的发生率。在大样本、随机对照研究，采用筋膜隔离技术可更快达到精液分析中无精或少精水平，并且输精管结扎的失败率与单纯结扎切除相比减少约一半。
当计划做筋膜隔离手术时，结扎远睾端的输精管的缝线应当留足够长，当远睾端缩回阴囊，缝线应保持在切口外，这样有利于将远睾端放置于间位。切除和结扎完输精管，近睾端和远睾端的输精管通过切口放回阴囊。远睾端的缝线提起并将远睾端拉出阴囊切口。筋膜鞘在距离其断端2～3mm处用缝线或血管夹围绕远睾端输精管结扎，这样使远睾端输精管位于筋膜鞘之外。筋膜隔离技术也联合其他的闭合输精管的方式（如腔内电灼等）以减少失败率。
③烧灼：在输精管结扎术中，烧灼是一种关闭输精管的高效方法。在美国，电凝是最常用的输精管关闭方法，超过73%的手术医生使用灼烧或联合应用其他方法。与10年前相比该方法的使用率稳步上升了50%。
烧灼闭合输精管的原理是通过足够的能量摧毁输精管黏膜的同时又尽量减少对肌层的损害。电灼技术的应用与电凝设备相关。使用针状电极时，先将冷的针尖穿破输精管壁进入管腔1～1.5cm。若使用钝头电灼，输精管首先被横断，再将钝头插入管腔。电极进入管腔后，通电并缓慢后撤。手术医生应观察黏膜，若变苍白，说明组织干枯脱水。在近睾端和远睾端双侧都进行电凝，如果电灼时间过长或电流过大，会造成输精管黏膜以外的肌层损害，这样会增加精液外漏和再通的发生率。
除电灼外，一些医生更喜欢热灼伤的方式，这是因为其肉芽肿和输精管结节样增厚的发生率要低于电灼。而且组织学研究显示热灼伤较电灼能更可靠地闭合输精管。
④灼联合筋膜隔离：采用烧灼或联合应用烧灼的方法比不采用烧灼的失败率更低。既然切除和结扎方式的输精管结扎术联合筋膜隔离已显示出成功率的优势，很多研究者推断烧灼结合筋膜隔离可将输精管再通导致手术的失败率降至最低，但目前还需要循证医学的证据来证明这一点。
⑤开放末端的输精管结扎术：当输精管的近睾端关闭后，由于附睾压力增加导致的损害可能会导致疼痛。这种压力的增加由于睾丸网的阀门结构而不会传递到精曲小管，所以对生精过程没有太大的影响。如果近睾端未关闭，漏出的精子可能会在输精管结扎部位形成精子肉芽肿。但其优势在于释放了附睾压力，减少了附睾的损害及术后睾丸疼痛，提高了输精管再通的成功率。因此，很多手术医生宁愿精子肉芽肿形成也要选择这种技术。当然采用开放末端的输精管结扎术不可避免地会增加术后失败率。
（6）术后护理：术后8～12h间断冰敷阴囊可减少肿胀；术后48h内穿紧身裤等以抬高阴囊。术后用双氯芬酸钠可起镇痛作用。1周内应避免剧烈运动和性生活。
（7）输精管结扎术后精液的定期检查：输精管结扎术后至少应使用避孕工具12周，输精管结扎术后精液分析（PVSA）证实为不育后方可停用。尽管进行PVSA没有明确的时间规定，但一般是在输精管结扎术后2～3个月。一次标本证实为无精症后是否需要再做检查呢？这一问题目前尚存在争议。许多研究者建议在输精管结扎后不同时期检查至少20份精液样本。2005年，Giffin等以输精管结扎后3个月PVSA和20份精液样本为研究对象，认为如果术后3个月第一次PSVA无精症，则病人不需要再进一步检查。如果在此时显示为不活动的精子，需要每月检查1次，直到出现无精症。如果在术后3个月第一次PVSA存在活动的精子，Grffin等推荐在1个月后再次行PVSA，若还存在活动的精子，需再次进行输精管结扎术。这一文献报道中，第一次PVSA约80%的病人精液中无精子。
需要无精症才能绝育的观点最近在欧洲受到挑战。尽管在PVSA中发现活动的精子高度提示输精管结扎手术失败，但存在不同数量不运动的精子仍被很多研究者认为是可以接受的。欧洲指南以1～10万不运动精子/ml作为病人无需避孕的标准。这些建议是基于PVSA发现少量的不运动精子再通率很低的基础上提出的。Benger等推荐用“特殊的清除率”来描述持续有低水平不运动精子的病人，这些病人妊娠的风险估计低于远期再通的风险。在美国对精液指标要求严格，必须为无精症。
采用精液样本离心浓缩的方式确定是否为无精症也存在争议。Steward等证实当精子浓度到达10万个/ml以上时，非离心状态下显微镜检查可靠。然而在美国严格的要求下，离心后样本显微镜检查是金标准。
2008年，美国FDA批准通过一种家庭测试的试剂盒：SpermCheck Vasectomy，当精子计数超过385 000个/ml时，结果呈阳性，可用来早期发现结扎后再通的情况。
（三）输精管结扎术的并发症
尽管输精管结扎术是一种安全有效的永久性绝育方式，但其毕竟是一项手术，仍然存在近、远期并发症。输精管结扎术的并发症包括血肿形成、感染、绝育失败、精子肉芽肿、短期切口疼痛和慢性疼痛综合征。另外输精管结扎术可导致抗精子抗体的产生。
1.血肿形成 输精管结扎术最常见的术后并发症为血肿形成。阴囊血肿发生首先导致外观异常和术后疼痛。术后发生阴囊血肿的概率一般为2%（0.09%～29%）。一项全国性的调查研究显示，血肿发生率与手术医生每年完成输精管结扎术的数量直接相关，即每年做输精管结扎术数量越多的医生术后阴囊血肿的发生率越低。医生的经验也与住院期间其他并发症的发病率相关。
影响血肿发生的一个因素是手术方式的选择。Sokal等的研究显示直视钳穿法输精管结扎术可以降低85%的血肿发生率（1.8% vs 12%）。在这项研究中，2/3的住院期间并发症为血肿形成。Christensen等对更少的人群观察发现直视钳穿法技术的术后血肿发生率（9.5%）明显低于标准切开技术（15.9%）。由于阴囊不易局部压迫，因此无论采取何种技术，术中严格止血是十分关键的，术后护理包括抬高阴囊和加压敷料包扎，这样有助于减少术后出血。
2.输精管结扎术失败 通常输精管结扎术失败的定义为术后射精的精液中含有精子。在实际定义术后不同时间精液中精子数量不尽一致。一些研究者推荐术后12周精液中精子数量超过10×106/L为手术失败。其他一些研究者定义术后14周精液中精子数量超过5×106/L或26周后超过1×105/L活精子为手术失败。目前推荐的是手术后3个月如果精液中存在活动精子即为手术失败，需重做手术。非预期的妊娠是造成配偶烦恼和引起诉讼的主要原因。与手术失败相关的妊娠率为0～2%。术后随访一般2～3个月，取1～2份间隔4～6周的无精症精液样本进行检测，以判断手术是否成功。
输精管结扎手术失败的主要原因是手术失误，如过多结扎输精管外的组织、对输精管离断不完全、存在重复输精管未能发现及在同侧输精管结扎2次等。术后太早进行无避孕措施的性交也是导致节育失败的原因之一。
尽管充分的离断输精管及采用无避孕措施性交前等待了充分的时间，但输精管再通仍是导致输精管结扎手术失败的一个原因。关于输精管再通的认识是基于组织学病理学研究的，从输精管再通的男性组织标本可见在近睾端和腹侧端之间上皮化的微管。Stahl等的实验显示，在输精管结扎部位生成因子显著上调，但这并不能完全解释为什么有些病例术后微管形成，其确切机制仍需要进一步研究。
在世界范围最常用的技术是缝线结扎并切除术，一般认为这种手术方式的失败率为1%～3%，最近的研究显示，缝线结扎并切除的手术方式的失败率可能要高很多。一项大样本、多中心、随机试验显示结扎加筋膜隔离技术可明显降低手术失败率（手术失败的标准为术后14周存在活动精子）。传统的结扎切除方式的失败率为12.7%，而采用筋膜隔离技术下降为5.9%。引起手术失败最主要的原因是结扎远端坏死脱落，最终导致输精管断端的再通。
采用筋膜隔离结合管腔电灼的技术使输精管结扎术的失败率明显下降。一项加拿大的回顾性研究报道采用外科夹结扎和切除的失败率为8.7%，而采用筋膜隔离架管道电灼技术的失败率只有0.3%。
3.输精管切除术后疼痛 短期的术后疼痛在输精管切除术后较为常见，约30%的病人在术后2～3周诉疼痛。长期疼痛需要进一步积极治疗或手术干预的约占1/1000。充血性附睾炎和慢性睾丸疼痛并非输精管结扎术后常见的并发症，通常被称为输精管结扎术后疼痛综合征（postvasectomy pain syndrome）。疼痛一般为钝性，呈间歇性或持续性，可在性兴奋或射精时加重。术后疼痛的病因较为复杂，可能存在的病因包括充血性附睾炎及输精管伴行神经因结扎、炎症或瘢痕等因素受压等。充血性附睾炎较少见，文献报道发生率为0.4%～6.1%。充血性附睾炎一般表现为阴囊及内容物的压痛，疼痛一般持续数周至数月，极少数可持续超过1年。充血性附睾炎是关闭近睾端输精管断端引起附睾压力增高的结果。因此机械性压力增高是由于疼痛导致，而非感染引起。组织学研究发现，存在阴囊痛的病人可出现附睾充血、复杂性的囊性改变及附睾炎样慢性改变。从提取的附睾炎组织做培养并未发现存在感染源。一项比较开放断端和关闭断端输精管结扎术的研究发现，关闭断端的输精管结扎术发生充血性附睾炎的概率明显增加（6% vs 2%，相对风险3.0，95%CI 1.2～7.5）。另一项研究报道了不同关闭断端技术下充血性附睾炎的发生率，同时关闭近睾端和远睾端的发生率为5.6%（288例手术），采用双极（1000例）或单极（1600例）电凝关闭断端的发生率分别为3.8%和2.8%。
关于精子肉芽肿是术后慢性疼痛的病因还是保护机制存在争议，有观点认为精子外溢至间质，诱发了神经周围的纤维化和炎症。病理检查可见神经呈密集嵌入纤维组织内，伴扭曲、成角及淋巴浸润。Schmidt报道超过50%的疼痛发生在有精子肉芽肿形成的患者，其中76%的患者需手术干预。但Shapiro等观察到无精子肉芽肿形成时附睾的肿胀和疼痛更常见，精子的漏出可缓解生殖道内的压力，从而降低发生慢性附睾不适的可能性。
对于输精管结扎后疼痛综合征首选保守治疗，如阴囊抬高、阴囊托、热敷和冷敷、积极收缩（包括主动收缩和性交）。在治疗这类疼痛早期口服镇痛药物也是很重要的。由于组织病理学并未发现有病原菌的感染，预防性给予抗生素是不必要的。保守治疗包括NSAIDs，疗程至少3个月。如果保守治疗失败，可采用更积极的治疗方式。精索神经封闭和局部注射类固醇激素可缓解疼痛症状，三环类抗抑郁药对少数病例有效，经直肠注射布比卡因和甲泼尼龙到盆丛也有效。
当非手术治疗和神经封闭治疗等治疗无效时可选择手术治疗，包括附睾切除术、输精管复通、精索去神经术和睾丸切除术等。一项系列研究报道手术切除附睾、输精管和周围瘢痕组织治愈率可达50%。Nangia等报道采用输精管复通术治疗输精管结扎术后疼痛的治愈率达69%，但失去了原先绝育的目的。Levine和Matkov报道采用精索去神经术效果良好。其技术包括显微外科分离髂腹股沟神经及其分支，输精管游离以保证去交感，横断所有组织只保留一根动脉（提睾肌动脉、输精管动脉或睾丸动脉）和一根淋巴管。选择该手术的病人既往对精索神经封闭有一定疗效。共报道27例病人，其中76%症状完全缓解，9%部分缓解。最近他们的远期研究结果报道71%的病例永久缓解、17%部分缓解、12%无缓解，无疼痛加剧的病例。最近Davis等甚至报道对保守治疗无效的难治病例采用睾丸切除术，经腹股沟和经阴囊的睾丸切除术的好转效果分别为73%和55%。
4.精子肉芽肿 精子肉芽肿是机体对外渗精子的炎性反应。在进行输精管复通术时发现精子肉芽肿的概率为15%～40%。精子肉芽肿内可形成多个上皮化微细管道，连接输精管两残端，重建精子通道，导致手术失败。绝大多数精子肉芽肿无症状，少数（2%～3%）通常在术后2～3周因精子肉芽肿产生疼痛。输精管炎性结节为一种良性反应性增生性病变，以腺管状增生为特征，可致弥漫性、局灶结节性或筛状膨大，多见于输精管结扎术后或有输精管损伤史者。临床上很像精子性肉芽肿，病变的输精管直径0.4～1.2cm，切面呈灰白色或棕色。镜下观察发现为潴留的精子和组织细胞构成的肉芽肿。此外，最明显的特征是输精管管壁间的上皮增生，增生的上皮可呈条索状、小腺泡状或不规则腺样排列，细胞呈立方或矮柱状，核染色质较均匀，核仁较大，增生的腺管可累及输精管周围神经。约一半的病例合并精子肉芽肿。
5.感染 文献报道输精管结扎术的感染并发症的发生率为3.5%左右。感染的发生率与手术方式存在较大的关系。直视钳穿法输精管结扎与传统的结扎技术相比，直视钳穿法术式感染发生率为0.2%，而传统术式的发生率达1.5%。另一项研究发现感染发生率较高，直视钳穿法术式和传统切开式的感染发生率分别为7.1%和11.4%。大多数感染为局限性的，通常采用单剂抗生素治疗即可。感染的发生率高低也与手术医生对阴囊备皮消毒的重视程度有关。文献上也有输精管结扎术后引发Fournier坏疽、感染性心内膜炎等的报道。
6.抗精子抗体 另一种较为常见的输精管结扎术后的问题是导致抗精子抗体的产生。输精管结扎术可引起精子抗原的暴露，诱发机体免疫反应而导致抗精子抗体的产生。最近一项研究显示，272例输精管结扎病例其中240例（88%）血液中发现有抗精子抗体。另外，很多研究也致力于抗精子抗体免疫复合物与其他免疫学疾病的相关性。Massey等随访了10 590例男性和配对对照组（平均随访7.9年），发现在系统性红斑狼疮、硬皮病、风湿性关节炎没发现有抗精子抗体的异常，但在附睾炎和睾丸炎的病例抗精子抗体滴度明显增高。另一项23 988例输精管结扎术后的男性和146 000例正常对照组的研究，通过12年随访，比较了输精管结扎术后与正常对照免疫复合物疾病的发生率。这项研究得出的结论是输精管结扎术后不会引起免疫相关性疾病如哮喘、肠炎、强直性脊柱炎等的发生，只是增加了附睾炎/睾丸炎的发生风险。虽然目前的研究说明抗精子抗体的产生不会增加其他免疫相关疾病的风险，但对于输精管复通术的病人可能会影响精子功能而导致不育。
（四）其他输精管节育手术
1.经皮输精管注射黏堵法 输精管化学绝育是向输精管内注射化学制剂，造成局部无菌性炎症反应致使管腔纤维化而闭锁或形成管腔机械性阻塞，或两种作用兼有，实现输精管阻断的一种节育方法。
1964年Lee曾将几种不同浓度的化学制剂分别注入动物输精管，观察其堵塞输精管的效应。尽管结果不够理想，却开拓了一条新的节育途径。
1972年我国学者解决了经阴囊皮肤直接穿刺输精管的技术，建立了判断穿刺成功的客观指标，首次将“经皮输精管注射黏堵法”这种输精管化学绝育术应用于临床男性节育。输精管化学绝育术不做皮肤切口，不游离、切断及结扎输精管，组织损伤小，并发症发生率低，在心理上的可接受性优于传统结扎手术。
（1）适应证与禁忌证：与输精管结扎术相同。但输精管和精索有粘连或阴囊皮肤过厚等情况，不能单独将输精管固定在阴囊皮下者为经皮输精管注射黏堵法的禁忌证。
（2）术前准备：同输精管结扎术。
（3）药械准备
①输精管黏堵剂（CABCM）的配制：化学纯石炭酸25g加入“504”（α-氰基丙烯酸正丁酯）75g。
②专用器械：输精管皮外固定钳、输精管穿刺针、输精管注射针和输精管黏堵注射器。
（4）操作步骤
①常规消毒铺巾，三指法固定输精管，在阴囊中线肉眼不见血管处，用1%利多卡因2.5ml做精索套式封闭麻醉。
②用固定钳在局麻进针处将右侧输精管连同绷紧的皮肤一并套入钳圈内，固定在阴囊皮下表浅处，钳柄朝向受术者下肢端。
③助手将钳尖向上顶起，术者用左手拇、示指指尖捏住输精管，用穿刺针在输精管最突出的正中处，近垂直方向，经皮肤直接刺入输精管前壁。当刺破输精管组织时，常有一种“脆性感”或“突破感”。穿刺针的斜面应与输精管纵轴一致，以免切断输精管。
④拔出穿刺针，保持固定的手指不动，注射针沿刺开的孔道插入精囊端输精管腔内。
⑤判断穿刺是否成功。
a.精囊灌注试验：用盛有0.05%的刚果红5ml注射器接在已穿入右侧输精管的针座上，使注射器、注射针及输精管呈一直线。术者左手拇、示指轻轻捏住近皮下环处的输精管，然后突然推注药液，若穿刺成功，术者拇、示指间则有输精管突然膨胀、变硬和压力增高的冲动感。继续注入药液往往出现尿意，局部不肿胀。
b.输精管盲腔加压注气试验：用盛有4ml空气的玻璃注射器接在已穿入的针座上，助手用拇、示两指将皮下环处的输精管卡紧（拇指指甲卡在示指掌面上），术者以同样手法卡紧皮肤针孔前方的输精管，回抽无血液后，将活塞推至2ml刻度处，4s后放开推动活塞的手指。若穿刺成功，活塞则因增高的内压自动退回原刻度。若不能退回，则有两种可能：穿刺成功，但因输精管精囊端未被卡紧，气体注入精囊端精道内，此时受术者有强烈尿意感，针尖周围无皮下积气；穿刺失败，受术者无尿意感，针尖周围有积气征。
⑥证实穿刺成功后，用注射器吸尽注射针内和输精管局部的液体，并用干纱布吸干针座内液体。用黏堵注射器准确吸取黏堵剂0.045ml，紧紧接在注射针座上，助手用盲腔加压注气试验手法，卡紧针尖前方约1.5cm处输精管，术者卡紧皮肤针孔前方输精管，将注射针退出约1cm，然后将药液全部推入约2.5cm长的盲腔内，待药液凝固后（约20s）拔出注射针。除针座与注射器乳突连接间隙和针管内残留药液，实际注入药量为0.02～0.025ml。同法注射左侧，但用0.02%亚甲蓝5ml做精囊灌注。
⑦术后即嘱受术者排尿，盛于无色玻璃杯内，检查尿色。棕色为两侧穿刺成功；橘红色为左侧失败；果绿色为右侧失败；尿色无改变为两侧失败。后三种情况均应再次手术（个别受术者术后第二次排尿时才发生尿液颜色的改变，故应待第二次排尿后再作决定）。
（5）术后注意事项：同输精管结扎术。
（6）临床效果及安全性：经全国10个中心研究报告，输精管注射黏堵法术后2年精子消失率（1250例）为93.33%。远期节育效果肯定，术后8年精子消失率为96.3%。该法在我国已临床应用20余年逾100万例，无任何与健康相关的风险报道。黏堵术后人体输精管局部组织的光镜与电镜研究显示阻断段输精管黏膜上皮细胞受压，同时有成纤维细胞及纤维组织向腔内长入，逐步纤维化闭塞。电镜下细胞微绒毛稀疏或消失，细胞器无特殊改变。成纤维细胞合成大量胶原纤维向黏堵剂充填区长入，形成管腔纤维化闭锁。有关黏堵剂的一系列药理和毒理学研究显示，其对实验动物无毒性和致突、致畸变作用。手术失败后再生育子女生长发育良好，智力正常。
（7）经皮肤输精管阻塞绝育手术的发展：经皮肤输精管穿刺术的建立，不仅促进了输精管阻塞绝育术的发展，同时也为男性生殖道疾病的研究和诊断提供了一条新的途径。
在沿用输精管穿刺技术的基础上，李顺强对穿刺埋线节育法进行了研究，尽管临床节育效果不够理想，但展示了一条新的输精管绝育途径。山西赵生才报道了应用医用聚氨酯弹性体（MPU）阻塞输精管的栓堵绝育术，MPU注入管腔后迅速固化形成栓子，堵塞管腔，阻断输精通道。日后通过阴囊和输精管小切口将栓子取出，即可恢复输精管通畅，无须再做输精管吻合。云南骆毅等对器械进行了改进，采用有槽的穿刺针，使穿刺技术更容易掌握。并用定量的装有黏堵剂的塑料管替代0.045ml黏堵注射器，使原先只能应用4～5人次的1ml黏堵剂可用到10人次，不仅简化了操作，而且节省了费用。广东余森泉设计了输精管阻断夹，使注射阻断的长度得到比较确实的控制。上海谢文英等向附睾方向注射鱼肝油酸钠（SM），SM具有杀精作用，一次注射1～2ml/侧，术后7～28个月节育有效指数为97.94/（100妇女年）。
Misro等报道了一种具有生物活性的苯乙烯马来酸酐（styrene maleic anhydride，SMA）。SMA具有双重特性，既能阻塞管腔，又能降低管腔局部pH。当精子接近SMA聚合体时，酸性环境使精子头膜的完整性遭到破坏，释放出顶体蛋白酶和透明质酸酶，导致大量精子死亡，即使仍有活动精子，也表现出形态学异常、活动力差及无受精能力。这种机制使管腔发生扩张、精子流重建时，仍能维持节育效力。
2.输精管栓堵术 输精管绝育术的可接受性主要是受到两个因素的限制，一是需要做皮肤切口，二是缺乏肯定的可复性。为了克服上述缺陷，我国自20世纪70年代开始进行了大量的研究，取得了两项重大的技术进展：一个是通过皮肤裂口提出、结扎输精管的技术（直视钳穿法输精管结扎术）；另一项是经皮肤向输精管腔内注射硬化剂（经皮输精管注射黏堵法）和其他制剂的技术。
输精管注射栓堵术是在经皮输精管注射黏堵法基础上对药物的改进，1983年应用于临床，采用医用聚氨酯弹性体（MPU）为栓堵材料。MPU化学性质稳定，生物相容性良好，注入管腔后迅速固化形成栓子，堵塞管腔，阻断输精通道。日后通过阴囊和输精管小切口将栓子取出，便可恢复输精管通畅，无须再做输精管吻合。输精管栓堵术因其非手术性质和潜在的可复性而受到广泛关注。
（1）医用聚氨酯甲酸乙酯弹性体
①栓堵剂的配制：MPU是由A、B两种组分按一定比例混合经过一定时间固化而形成。A组分为聚四亚甲基醚二醇（MW 1000）与二异氰酸酯复合聚合反应形成的一种由氨基甲酸酯链接的前聚合体。B组分为由亚甲基双邻氯苯氨形成的扩链剂，系一种催化剂和溶剂。A、B组分在室温下均为液体。注射前用1ml注射器将A、B组分等量混合，通过扩链形成光滑的弹性体栓子。栓子邵氏硬度为82～84，弹性为45%，撕裂硬度为76～77kg/cm，固化为体积收缩率为1.4%。
②栓堵术器械：输精管皮外固定钳，输精管穿刺针（外径0.8mm）、输精管注射针（外径为0.6mm的钝针头），加压助注器，封闭阻断钳。
（2）操作步骤
①常规消毒铺巾，以利多卡因行阴囊皮肤局部麻醉，麻醉范围限于输精管皮外固定钳和阻断器触及部位，深度限于皮肤表浅处。
②输精管准备、穿刺同输精管注射黏堵法。输精管穿刺成功（方法见输精管注射黏堵法）后，向输精管内注入杀精剂普鲁卡因3ml。
③术者将皮外固定钳钳尖顶起，以右手拇指将针座向下稍压，使进入输精管的6号针抬平，再用左手拇、示指捏紧阻断器环，将阻断器环内组织挤压到环外，用右手上紧阻断器的旋钮后放松手指。术者轻轻退针，直至针尖退至环中为止。用1ml栓堵注射器吸取栓堵剂0.6ml，接在6号针座上，放入加压推助器槽内。术者左手固定加压推注器体部，右手旋转推注器旋钮，将0.16～0.22ml黏稠的栓堵剂缓慢注入控制的输精管腔内。注射的剂量根据输精管的粗细和输精管阻塞部位的膨胀来调整。聚合反应发生在1～3min，但完全固化需要24h。
④术后做尿色检查（见输精管注射黏堵法），确定手术成功。
⑤术后注意事项同输精管结扎术。
（3）临床效果：输精管栓堵节育术临床应用已有30多万例。1094例受术者术后2年无精子率为82.8%（全国三种方法十中心对比研究，1995）。与输精管结扎术相比，精子消失时间明显延长，精子消失率也不够理想。
输精管栓堵绝育仍然是个富有挑战的领域。其节育机制究竟是单纯的机械性堵塞，还是由于输精管破损后的继发性炎症；阻断后方长期压力增高导致的管腔扩张是否会增加远期失败的风险；另外，栓堵术对机体内分泌及体液免疫功能的影响与其他输精管阻断术相似，其可复性究竟是否优越于传统结扎术等问题尚无定论。有关对栓堵剂用量、阻塞长度、不同化合物的黏滞度和固化时间，以及栓堵节育机制的探讨仍在进展之中。
3.输精管内节育装置 输精管节育装置分为堵塞与非堵塞两种。非堵塞装置可改变精子流向，使精子排入尿中或被其他机制破坏而不育。堵塞性装置可分为管内装置和管外装置。
（1）管内堵塞装置： Lee（1972）曾报道在输精管内埋置尼龙线或硅酮包裹的丝线以堵塞管腔。管内线（IVT）长1～2cm，直径0.4～0.8cm，一端带有2根8cm长的细线。在阴囊中线切口后，暴露4cm输精管，将带有IVT的直圆针从精囊端输精管壁穿入管腔，自附睾端管壁穿出，将IVT引入管腔内。细线绕输精管打结，避免IVT移动。临床试用504例，精子消失率为93.9%。多数失败是由于管腔内压增高导致输精管扩张所致。
Brodie（1973）报道了一种可逆性管内装置（R-IVD）。局麻后切开阴囊，暴露输精管，水平切口，用特制的探针扩张管腔1.5mm，将串珠样丙烯装置插入管腔2～3cm，前端珠子最小（0.7mm），末端珠子最大（1.4mm）。在第3、4珠子和第4、5珠子之间打结，固定装置，切除无串珠部分（约1cm），串珠部分留置管腔内，最后缝合输精管和阴囊切口。Derrick和Frensilli（1974）尝试将R～IVT置入人体至少5个月，13例受试者中10例达到了无精子，其余3例装置自管壁侵蚀出，失败率为20%。10例无精子者中9例去除装置，但无一例精子重现。
Zanveld（1988）报道了一种称为Shug的输精管阻塞装置，由2个用4-0尼龙线连接的中空硅酮塞子组成，塞子的直径可以改变。置入后在灵长类7个月可诱导无精子。不过，在两个塞子之间管腔液中仍发现有精子，表面精子可以绕过第一个塞子。虽然理论上精子不可能跨越两塞之间所形成的低压陷阱，但长期置入后，精子是否会绕过第二个塞子实难预料。
（2）管内瓣膜装置：瓣膜与其他堵塞装置不同，可通过开放或关闭控制精子流动，曾被认为是最有希望的途径。
Free等（1975）尝试了一种称作RIOD的聚合材料瓣膜装置，是由三个部分组成的管桥型结构，末段表面多孔（孔径20～150μm），使组织能向内生长。不需要切断、结扎输精管，转变有色标的连接段即可开放通道。装置内径与人输精管内径极为接近。RIOD置入兔输精管，在开放状态下，精子计数和运动力维持在正常范围内。关闭时在首次射精后，精子计数下降并在2个月的研究期间内维持零计数。
Brueschke等（1975）研制的精子控制器spacer，由硅橡胶导管和瓣膜构成，瓣膜的机械结构为不锈钢启闭杆。当不锈钢启闭杆压向瓣膜时，导管关闭。装置两端内支架附着于装置体两侧，用涤纶绒加强，使其和输精管断面直接接触，组织易于长入。柔软的支架管外径0.6mm，内径0.3mm，伸出凸缘外4mm。置入时切断输精管，将管子插入输精管断端腔内。装置上有不锈钢锁钩，内支架管插入输精管断端腔内后，用锁钩装置连接输精管。实验证实在装置开放状态下，动物交配及产子率无异于对照；装置不损伤精子染色体，无致畸作用；精子输出率明显下降，但不影响生育；装置管腔内径从0.3mm扩大至0.45mm，流速增加100%。
邓亚光等（1994）报道了一种可复性输精管节育装置，长6～7mm，外径分1.6mm、1.4mm和1.2mm三种规格，适用于大小不同的输精管。装置有一不锈钢外套和器芯，器芯中部有一侧孔与一端相通。器芯与外套间有一个医用硅橡胶密封环。通过器芯的变位，启闭侧孔，控制精子流动。置入时，采用直视钳穿法术式提出输精管，纵行切开一小口，扩张输精管后，放置节育器，在装置凹槽处结扎输精管防止装置移动，并使之与管壁之间的间隙完全关闭。复通时，只需要穿刺输精管，打开装置开关即可。该装置在临床试用220例，精子消失率为95.6%。由于对置入物的异物反应，管周组织纤维化形成结节，可复性还有待观察。
（3）过滤装置：我国研制的另一种“滤过式节育装置”，即在输精管内置入一个内含合成纤维的硅橡胶管，通过过滤精浆保留精子，而通过滤膜的精子由于过滤膜物理损伤多数已破损，残缺不全。这种方法在一定程度上减缓了输精管阻断后逆压增高对附睾的压力，减少了附睾淤积症的发生。不过，过滤器可能会因长期使用而发生阻塞。
单纯性管内阻塞法的精子消失率都不够理想。可能与输精管阻断后，逆压增高，导致附睾端输精管管壁变薄，管腔扩张，起初能够牢固阻塞管腔的塞子可能变得松动，精子绕堵塞物周围通过。即使在生理状态下，输精管内径也会随年龄增长而增大。仅仅依靠单纯的机械性堵塞，难以实现持久的节育效果。有学者提出，装置表面结构应有利于组织长入，如涤纶绒（dacron veloun）、结合多孔面或织物的醋酸聚乙烯软材料等。还可将装置置入处输精管上皮剥除少许，促使结缔组织纤维长入装置内，即起到固定装置的作用，又可封闭装置与输精管连接部分。
最初对输精管内节育装置的考虑是期望能解决某些与输精管切除术相关的问题，但事实证明，置入装置同样存在输精管切除术后由于长期后压增高所导致的生理或组织学改变。迄今为止，所有的可复性输精管内节育装置仍处于研究阶段，无一在临床广泛应用。所碰到的问题包括输精管壁穿孔、装置滑脱、瘢痕形成干扰输精管壁的神经和（或）血供、输精管直径个体差异或阻断后输精管扩张导致的不全阻塞、装置坚硬导致的组织擦伤和出血、组织碎屑堆积影响复通术后精子的通过、异物置入激发潜在感染或诱发感染等。尽管如此，对装置的研究促进人们对输精管解剖学和生理学的认识。人类输精管是一种坚韧的管状结构，内腔小、肌壁厚。为了诱导有效的阻塞，装置的体积必须与管腔的大小相匹配。合适的装置应该在诱导有效阻塞的同时维持输精管壁的张力，利用输精管自身的弹性使装置与管壁密合。在离体条件下，1cm长输精管的最大容积为0.05ml。装置设计应考虑到管腔的极限容量，过大，导致管腔破裂，过小，不能阻断精子流动。同时，也应考虑到年龄的因素。
4.输精管夹 输精管夹环绕输精管，靠外部压力阻断输精通道。其吸引力在于从管外压扁某一点而不引起太多损伤，当压力解除后仍能恢复精道通畅的设想。目前，有输精管钽夹术和输精管环夹术等的报道。
（1）精管钽夹术：Moss（1972）总结输精管钽夹术（weck hemoclip）的主要优点是上夹比结扎快捷，操作时施加的压力容易判断，制作夹子的金属钽坚固、不吸收、无生物活性，而且复通潜力大。手术主要步骤：阴囊中线切口，提出输精管；用特制的放置钳将一个夹子夹持在对折输精管两侧的下端；在每侧第一个夹子的下方再放置1～2个夹子；在夹子之间切除输精管1cm。同法做对侧；缝合阴囊皮肤切口。
靠近断端的夹子牢固闭合，下方的夹子不压榨，仅起阻断作用。多数报道输精管夹阻断术失败率低下，并一致认为输精管各断端至少应放置两个夹子。不过，Jhaver等发现由于输精管收缩，加上输精管壁的坏死，导致一些夹子在术后移位或滑脱。另外夹子的去除并非想象的那么容易，输精管组织的压挫损伤也不一定可逆。
（2）金属环夹节育术：韩振潘（1985）报道了一种改良的输精管金属环夹节育术，所用的环夹钛片长6～8mm，宽2.2mm，厚0.15mm。环夹钳长16cm，前端有钳口，由固定钳唇（下唇）、活动钳唇（上唇）、活动钳柄及固定钳柄四部分构成。当活动钳柄前后移动时，带动活动钳柄往返移动，使钳口张开或闭合。钳口张开时，将钛片放入钳口，在钳口闭合过程中，钛片的前端沿固定钳唇圆弧推动，即被卷成圆环形，箍住输精管，使管腔闭合。手术主要步骤：用针头固定小切口法暴露输精管，避免切开或切断输精管；游离输精管1.5cm，在输精管下穿丝线一根，作牵引输精管用；将环夹钳的钳口置于输精管下，安置钛片1个（单环）或两个（双环），若置双环，两环应间距3～5mm。
钛片环夹术临床节育效力达99.9%。环夹对输精管壁的损伤小，去除环夹后输精管黏膜保持一定完整性，表现出复通潜力。即使输精管完全闭塞，吻合手术也相对比较容易。
（五）输精管复通术
20世纪早期，随着以优生和节育为目的的输精管结扎术的广泛开展，诞生了一种新的外科手术即输精管结扎复通术。输精管复通术包括输精管吻合术和输精管附睾吻合术，历史上最早的输精管复通术为输精管附睾吻合术，开始于20世纪初期。
1.输精管吻合术 输精管吻合术分为常规输精管吻合法（传统输精管吻合法）和显微外科输精管吻合法。常规吻合法简单，易于掌握，唯复通率和复孕率较低。显微吻合法使输精管对合准确，不用放支架，手术成功率明显提高，但需要掌握显微外科技术和购置相应的设备。
（1）适应证
①输精管阻断后，因子女死亡或残废、配偶死亡或离异而再婚，要求再生育者；或因长期非手术治疗不愈的附睾淤积症、输精管绝育所致的久治无效的神经官能症或精神性性功能障碍者。同时，需符合计划生育的有关政策且持有相应的证明。②外伤或手术意外损伤输精管需复通者。③先天性输精管节段性闭塞或缺如、后天性输精管节段性炎性闭塞需复通者。
（2）术前准备
①询问和检查有无前列腺炎等泌尿生殖系统疾病，有无全身性严重疾病，有无出血素质。如有上述疾病，宜暂缓手术，并积极治疗。
②涉及恢复生育者，宜行血清抗精子抗体检测。若其睾丸体积小于12ml者，还需查血生殖激素LH、FSH、睾酮（T）、催乳素（PRL）等。
③涉及输精管节育手术并发症行复通术者，应征得患者同意并签字，同时做好思想工作。剃除阴毛，用肥皂水和温水清洗阴囊、阴茎和会阴部。受术者术前晚沐浴，更换清洁内裤。
（3）手术要点
①输精管吻合时成形手术，应严格遵守无菌技术，止血完善，操作轻巧。
②如无特别张力，不要过长分离输精管及周围组织，减少对血运的影响。
③对输精管结节有疼痛和压痛者宜切除其瘢痕结节。
④吻合的输精管两断端必须是健康组织，这样吻合口才能愈合快速，连接牢固，不易产生狭窄和闭塞。
⑤尽可能使输精管两断端对合良好，吻合口严密不漏。
（4）手术步骤
①行局部麻醉、骶骨麻醉或硬膜外麻醉，必要时加用辅助药物。
②将输精管结节固定于阴囊前外侧皮下，在相应部位切开皮肤和肉膜2cm左右，用分离钳分离其下组织直达结节，以皮外输精管固定钳套住结节上端或下端的输精管，将结节提出。
③游离结节上下方各1cm，在距结节0.3～0.5cm处切断输精管，酌情切除或旷置结节。
④向远睾端管腔插入钝针头，用5ml生理盐水灌注畅通无阻力，同时近睾端见有输精管液溢出，用无菌毛细吸管吸出涂片或玻片直接黏涂，加等量生理盐水混匀后显微镜检查见到精子，方证实两断端管通畅。如近睾端无输精管溢出，可按摩附睾，若再无溢出还可低压灌注生理盐水0.5ml再按摩，如此可提高附睾端输精管液的精子检出率。
⑤以无针座的7号针头由远睾端管腔插入1～1.5cm，然后穿出管壁和阴囊壁，将尼龙线、塑料管或马尾等支撑物由针管引出阴囊外。以同法使同一支撑物从近睾端输精管和阴囊壁引出。徐徐拉直支撑物使两断端对合，用5-0或6-0尼龙线行等距离全层缝合4～6针。如有合适的吻合两端的输精管周围组织，可酌情缝合2～3针减张。检查无出血后放输精管回阴囊内。酌情置橡皮引流条。褥式缝合阴囊皮肤切口，支撑物宜垫以橡皮管打结固定。
⑥显微外科输精管吻合法在输精管固定、组织切开、结节提出、输精管游离、结节处理和切口缝合方面与前述常规的输精管吻合法基本相同。对输精管壁的出血用双极电凝器止血。可用小血管夹合拢器夹住输精管两断端，在10倍手术显微镜下将断面剪齐，靠拢两端，在其下面置一块有色硅胶作背衬以增加清晰度。用显微镊轻轻扩张比近睾端小的远睾端输精管腔。将手术显微镜放大至16～40倍，用9-0或10-0带针尼龙线将黏膜缝合6～8针，再用8-0或9-0线缝肌层8～12针。可采用在此基础上再以8-0线缝合输精管外膜和周围组织8～12针的全层缝合法。为减少腔内缝线，还有采用四定点全层加间针外膜肌层缝合的改良全层缝合法。在吻合时用注射器盛生理盐水经常冲吻合部位，以保持组织湿润和术野清晰。用双极电凝器彻底止血后可不放引流。
（5）合并症
①出血：切口出血或阴囊内少量出血可通过静脉或肌肉给予止血药，加压托起阴囊即可止血。大量出血经上述处理不能制止者需拆开阴囊缝线暴露止血。
②感染：加强抗感染治疗，防止影响吻合口通畅。
③吻合失败：输精管吻合术后1年，经多次精液检查均未发现精子，则视为复通未成功。1年后必要时可考虑再次吻合，特别是首选显微外科吻合。
（6）术后处理
①托起阴囊7～10d，以预防出血，并减少直立时因睾丸下坠造成的吻合口张力，有利于吻合口愈合。
②妥善固定和保护切口，防止污染和支撑物脱落或掉入。
③应用抗菌药物防治感染。
④术后5d内每晚服己烯雌酚3mg。
⑤如放置引流，于术后24～48h拔除；如安置支撑物，于术后7～9d拔除。阴囊皮肤缝线于术后5～7d拆除。
⑥术后2周避免性生活。宜在术后1、3、6、12个月复查精液以了解精子数量和质量的恢复情况，以及妻子孕情，必要时做血和精液的抗精子抗体检测。
（7）输精管吻合术的成功率
①判断成功的标准：有作者将输精管吻合术成功的判断标准分为3点：出现一定数量的精子和有正常活力精子者，判断为手术上成功或解剖学成功；出现妻子妊娠者为功能上成功；消除心理上的不良影响者，为心理上成功。作者认为，解剖学成功是最重要的判断标准，它是衡量手术成功的首要指标，也是附睾淤积症吻合复通者的客观指标；功能上成功是复育者和术者的共同目的，也是判断成功的重要标准，但需注意女方继发性不孕的原因是否完全排除；至于心理上成功只是对那些由于心因性疾病而施行吻合手术者成功的判断标准。
②成功率：a.常规吻合术。O'conor对美国外科医师进行函询调查，125位医师做的420例输精管吻合术中，160例精液中有精子，成功率为38%。Derrik等从542位医生所做的1630例中分析，精液中出现精子的成功率为38%，若以妊娠为标准，用缝线法吻合的成功率为10.9%，用尼龙线做可抽出支架的缝合，成功率为26%。有学者统计32名学者报告的输精管吻合术效果，精子数达10×106/ml以上的解剖学成功占16%～100%，平均78%，而功能上成功使女方妊娠者占13%～60%，平均33%。近年李安东报道在勾形血管助缝器协助下不用支架全层缝合吻合15例，全部复通再现精子，要求生育者13例复孕成功84.6%。b.显微吻合术。Hargrave综合1992年前世界上7篇文献，平均复通再现精子的成功率为89%，复孕的成功率为58%。Silber报道400例两层缝合吻合后，复通成功率94%，随访1年半妊娠成功率为71%。Owen报道采用黏膜、肌层、外膜的三层缝合法吻合50例，复通成功率98%，妊娠成功率62%。黄明孔等1997年报道改良全层吻合后56例观察3年，复通成功率为100%，复孕成功率为66.1%。
（8）影响输精管吻合术后复通和复孕的因素：黄明孔等进行了影响显微外科输精管吻合术后复孕的多因素研究，经单因素Logistic回归分析，22个因素中对受孕有影响的指标根据P值大小依次为以下11项：术后SIT（精子制动试验）、精子前向运动率、精子密度、精子活动率、精子存活率、术后TAT（精子凝集试验）、术前SIT、SPA（精子穿卵试验）、精子正常形态率、IBT（免疫珠试验）结合IgA、绝育年限。再经逐步Logistic回归多因素分析，确定对其受孕影响最大的因素为术后SIT和精子前向运动率，即精子制动抗体越高影响越大，精子前向运动率越好复孕率越高。而丈夫年龄、妻子年龄、现妻曾孕否、吻合次数、吻合术前血清FSH、LH、睾酮、输精管结节精子肉芽肿等8个因素经t或x2检验无显著差异，表明影响不大。至于术前TAT、术后精液MAR（混合抗球蛋白反应）、IBT结合IgG三个因素经t或秩和检验差异非常，表明有一定影响。
①手术方法：普遍认为，应用显微外科输精管吻合，成功率会大大提高，这是因为显微吻合能准确对合，减少或避免了精液漏和精子肉芽肿的产生，瘢痕产生少，吻合口通畅度好，同时不安放支架，无损伤输精管黏膜和精液自拔除支架遗留的管壁孔道溢出发生精子肉芽肿之虞。
②吻合部位：输精管自附睾尾的起始段2cm呈蜷曲状。若输精管结扎的位置太低，加上吻合时切除瘢痕段，在此蜷曲段吻合时难度增大，用小切口不易提出残端，即便用大切口由于输精管直段和曲段的管腔内径和管壁差异较大，达到吻合严密不漏较为困难。若输精管结扎的位置太高，近皮下环，则在游离和提出远睾部输精管残端时及吻合时困难。以上两种情况会在一定程度上对成功率带来影响。
③支架应用：常规输精管吻合术多在输精管腔内留置支架，自输精管和阴囊壁引出，术后7～9d拔除。然而在肉眼操作下，有可能将支架误入黏膜和肌层之间的假道，或黏膜剥脱、损伤，同时还可能使精子循着支架外漏引起精子肉芽肿造成阻塞。Farnancees用犬做实验，发现使用支架的12个吻合口有10个失败，其失败多数是因为输精管腔在支架出口处发生瘢痕阻塞；而不用支架的20个吻合口则有19个是成功的。Thomas同样也用犬做实验，其结果显示带支架的12个吻合口只有1个通畅，余下11个都阻塞；而无支架的12个吻合口则有11个通畅。朱雪阳用注射针头在远睾端安放临时支架，在吻合毕还纳阴囊后拔除，如此使36例要求生育者中的29例妊娠或生育，复孕率达80.5%，这或许是免除了多日安置支架的弊端之故。在行显微外科输精管吻合术时，由于管腔清楚可辨，对合良好，缝合完善，不留支架也能保持良好通畅。
④近附睾端输精管溢液和检出精子情况：近附睾端输精管内溢液一般呈乳白色。韩国李海扬报告，凡术中发现双侧输精管内有溢液者，或发现有活动或不活动的精子者，吻合后成功率高。但是，单纯以溢液来判断是不够的，少数有溢液，特别是有稠厚的溢液者，术中反复多次镜检也查不到精子，因此，宜以查见精子来判断拟吻合部近睾端输精管的通畅为妥。此外，检查的方法亦很重要。玻片黏涂、按摩附睾、低压灌注的“三步法”收集溢液镜检可明显提高精子检出率。作者采用此法观察58例，精子检出率为96.6%，其中双侧均查见精子者占82.7%，仅单侧查见精子者占13.9%。无疑，对于有条件的单位，在准确判断双侧近睾端输精管道均无精子时，决定探查附睾，在附睾管液中查见精子后施行显微外科附睾输精管吻合术，对提高成功率将大有助益。
⑤吻合处输精管两断端组织的健康情况：正常的输精管黏膜和肌肉组织，可使吻合口愈合快、联结平、狭窄少。当切断输精管时，其断端开始平坦，几分钟后，由于肌肉纵向收缩，形成一圆锥形突出的残端，输精管管腔向外凸出，黏膜皱襞可见，则为正常的输精管组织。若切面始终保持刀切的平面形状，则为有慢性炎性纤维化的输精管组织。如顾及张力过大，勉强在不正常的输精管段吻合，势必影响成功率。
⑥手术熟练程度：输精管吻合是精细的整形外科手术，无论是采用常规的吻合法还是采用显微外科的吻合方法，术者的手术熟练程度都会对手术的成功率带来相当大的影响。助手能否熟练配合，特别是在手术显微镜下的配合，亦是影响成功率的因素。
⑦绝育时限：通常认为，输精管结扎距吻合手术的时间愈长，对输精管道的重建逾不利。Silber报道复查51例吻合者，其中结扎10年内的91%恢复正常精子数目，超过10年的只有39%恢复正常精子数目。Hendry报道，绝育间期小于3年者妊娠率为76%，3～8年者降至53%，9～14年者只有44%，超过15年者仅30%。然而，也有Schmidt对输精管结扎术后长达21年吻合也成功的类似多篇报道。因此，超过多长绝育时限就不能尝试输精管吻合手术尚无限定。
⑧吻合次数：多数报道认为，吻合次数与成功率相关。若首次施行的是常规吻合术，第二次施行的是显微吻合术，其成功率比再次施行显微吻合术要好。Silber对53例常规吻合术后无精子、少精子或女方没有受孕的对象，经显微吻合术后41例恢复了精子数。黄明孔等对常规吻合1～2次失败的15例施行显微镜吻合，获精液随访的14例均复现了精子，平均精子密度为29.4×106/ml。朱雪阳等以注射针临时支架法再次吻合15例，其中12例首次为常规吻合，3例首次为注射针临时支架法吻合，在第二次吻合后10例均检出精子，妊娠率46.1%（6/130），较之同一作者所进行的同样方法的第一次吻合妊娠率80.6%低很多。
⑨其他因素：如存在慢性前列腺炎、精液液化异常、精索静脉曲张等影响受孕的因素。
2.输精管附睾吻合术 由于附睾尾或附睾体的附睾管梗阻或缺如，而近睾段附睾管通畅，输精管也通畅的要求恢复生育者，则有条件施行输精管附睾吻合术。其手术方法可分为常规的（传统的）输精管附睾侧侧或端侧吻合术，以及显微外科的输精管附睾管端端或端侧吻合术。常规吻合法复通和复孕的成功率相当低。由于附睾管纤细、管壁柔嫩，即使在手术显微镜下输精管与附睾管的对位吻合难度也相当大，所幸随着显微外科技术的发展，近年来在吻合技术上不断有所改进，使手术成功率逐渐增高。有报道称70%可在精液中找到精子，27%～50%配偶妊娠。
（1）适应证
①附睾尾或体部阻塞：由于淋病奈瑟菌、衣原体、支原体、结核杆菌及其他致病微生物所致的慢性附睾炎，鱼肝油酸钠、精氨酸锌等附睾体尾部注射所致的化学性炎症，或输精管绝育术后所致的附睾体尾部精子肉芽肿等原因造成的附睾体和（或）尾部附睾管阻塞，而输精管和近睾段附睾管通畅且要求复育者。
②先天性附睾体尾缺如或附睾不连接：由于先天性异常所致的附睾体尾部缺如，附睾体尾或头体不连接致输精管道不通而符合适应证第1条的条件，且染色体检查未见异常者。
（2）术前准备
①血生殖激素FSH、LH、PRL、睾酮检测正常，睾丸体积正常，估计生精功能良好。
②附睾头或附睾头体部触诊正常，或虽膨大但质地尚软，估计该部附睾管通畅的可能性较大。或因炎症通过相应的较彻底的治疗后病情稳定，且达到前述情况，同时在术前酌用短期抗菌药物。
③精液量、pH、果糖正常，而精浆肉毒碱和中性α-糖苷酶明显降低，阴囊段输精管未扪及结节（因输精管造影或结扎所致的结节除外），估计输精管至射精管段及精囊正常。如做输精管精囊及附睾造影更为稳妥，但有输精管穿刺处产生瘢痕结节致管腔狭窄的缺点。
④若有慢性前列腺炎，需先行治疗，待治愈或显著好转病情稳定再手术，并于术前应用抗菌药物。
⑤其余术前准备同输精管吻合术。
（3）手术要点
①输精管附睾吻合亦是成形手术，故应严格遵守无菌技术，止血完善、操作轻巧细致。
②如有可能，应尽可能多向附睾方向游离输精管，然后才剪断，这样就保留了足够长度的输精管，使吻合口无张力或张力不大。
③若输精管短，吻合时张力大，可将输精管连同一部分周围组织适当向上游离，同时将睾丸、附睾向上推，在吻合口后壁上方输精管的顺向部位先将输精管外膜和浅肌层与附睾被膜缝3～4针以减张。
④尽可能使吻合口对合良好，且严密不漏。
⑤采用显微外科输精管附睾管吻合时，尽可能先将附睾管较粗大的部位游离一段，然后才切开或切断，如此便于实施吻合，且输精管黏膜与附睾管壁的吻合才无张力，不易被缝线勒破。
（4）手术步骤
①麻醉：同输精管吻合术。
②切口及探查：一手握持睾丸，绷紧阴囊前壁皮肤，做一比睾丸上下径略短的纵切口，切开皮肤、肉膜、筋膜，直至睾丸鞘膜壁层，随即用电凝止血。于该壁层外钝性分离，将睾丸鞘膜连同其内容物一起挤出切口外，切开睾丸鞘膜，显露睾丸、附睾并进行检查，确认病变部位。可见病损所致附睾管梗阻的近睾段附睾管扩张、充盈，有时还可见呈乳黄色或乳白色膨大的附睾管。
③游离输精管及通水：以皮外输精管固定钳套住扪及正常的附睾段输精管，分离并游离1.5～2cm输精管，以输精管黏堵时穿刺输精管的方法向精囊端管腔插入6号钝针头，注射5ml等渗盐水，如无阻力针尖处不肿胀，局麻病人还有尿意感，表示精囊端输精管通畅。若对其通畅性尚不能确定时，可自穿刺针针眼处横形切开一半输精管壁，暴露管腔直视下钝头针准确插入，然后右侧灌注0.05%刚果红液、左侧灌注0.02%亚甲蓝液各5ml，于注后立即通过置入膀胱的气囊尿管放尿观察，呈现刚果红液注射侧颜色证实该侧通畅。
④切开附睾体部和（或）头部吻合
常规输精管附睾侧侧吻合术：于附睾尾部或体部病变阻塞部位上方，做纵切口并切断附睾管，用无菌玻片印片收集自附睾管溢出的液体，加生理盐水混匀置显微镜下观察有无精子及精子活动和形态。若无精子或无溢液，可在切断的附睾管四周略加挤压后收集检查。若再无精子，将切口向附睾头部方向延长，同样收集检查，直至发现精子才吻合。在输精管附睾段相应部位做长度相当的纵切口，或从已横形切开探查处插入6号钝头针再纵切。以6-0或7-0带针尼龙线从角部开始将输精管外膜和浅肌层与附睾被膜做间断缝合。
常规输精管附睾端侧吻合术：基本做法同常规输精管附睾侧侧吻合术，只是将输精管切断，附睾端结扎，远睾端与附睾侧行端侧吻合。若附睾切口长，可将输精管残端修成斜面以相对应；若过长则先缝合部分附睾尾端未查见精子处的切口。
显微输精管附睾管端侧吻合术：多数做法同常规输精管附睾端侧吻合术。不同之处在于：a.事先在拟切开的附睾被膜上做一与附睾纵轴相平行的椭圆形切口，其大小与输精管断面相仿；b.尽可能游离一段膨大的附睾管，在其深面以10-0尼龙线穿过提起作标志，于其侧壁纵行切开，印片或微吸管吸液检查若未发现精子，则抽去标志线间断缝合切口；c.在其近附睾头侧0.5～1cm处再做切口，若仍无精子再往上切，直到有精子为止；d.发现精子，将输精管远睾端从壁层鞘膜下方穿过带到吻合部位，在附睾被膜与输精管外膜和浅肌层之间用7-0或8-0带针尼龙线缝合3～4针固定以减张；e.用10-0或11-0带针尼龙线将输精管黏膜与切开的附睾管壁缝合4～6针；f.用8-0线间断缝合附睾被膜缘与输精管外膜和肌层切缘8～12针。
显微输精管附睾管端端吻合术：a.从附睾尾部开始游离并片状顺序横切判断梗阻部位，同时从横切后有溢液的附睾管处印片显微镜检证实有精子为止；b.在靠近附睾尾的无病损部位切断输精管，或于已横切探查处离断；c.用8-0带针尼龙线将附睾被膜缘与输精管外膜和肌层切缘的后壁间断缝合3～4针；d.用10-0或11-0线将附睾管壁和输精管黏膜自后壁到两侧壁和前壁缝合4～6针；e.用8-0线继续完成附睾被膜缘与输精管外膜和肌层切缘的缝合，共8～12针。
酌情置橡皮引流，缝合睾丸鞘膜壁层、肉膜及皮肤。
（5）合并症：同输精管吻合术。
（6）术后处理：同输精管吻合术。但对因致病微生物所引起的慢性附睾炎者应适当延长抗菌药物的应用时间，以免炎症复发致吻合失败。
3.其他复通手术
（1）交叉输精管吻合术
①一侧远近睾端输精管均通畅，而另一侧仅近睾端输精管通畅，可先将两端均通畅侧输精管行端端吻合后，再将仅近睾端通畅的对侧近睾段输精管经阴囊中隔穿过行输精管端侧吻合术。同理，若一侧原来是在行疝修补手术的同时施行的输精管吻合术，为简化手术，亦可将此侧的近睾段输精管通过阴囊中隔与对侧输精管行端侧吻合术。
②一侧远睾端输精管通畅，而近睾端反复查均无精子，对侧输精管远睾段不通而近睾段查见精子，可将有精子一侧的近睾段输精管穿过阴囊中隔与对侧远睾段通畅的输精管行端端吻合术。若输精管材料短缺，可先将近睾段未查见精子的一侧注入亚甲蓝稀释液，切开相应部位的管壁见蓝染管腔，将对侧已穿过阴囊中隔的近睾段输精管行端侧吻合后，再与同侧的远睾端输精管行端端吻合术。
（2）激光输精管吻合术：利用激光的凝固、焊接作用，经多年动物实验和临床研究，认为激光输精管吻合以其操作比较简便、不需太多的显微外科专门技术、易于掌握、吻合口密封性能好、节省手术时间、复通和复孕效果与显微外科缝线的输精管吻合术的优点相当，日益受到重视。Jarow所施激光输精管吻合的做法是：选用10-0尼龙线在手术显微镜下缝两针，将CO2激光用脚踏控制连续激光方式焊接已对合的管壁组织。Rosemberg用CO2激光完成的14例输精管吻合，术后86%的病人精子密度超过20×106/ml。显微外科的CO2激光输精管吻合术已被美国食品药品管理局批准。
二、输精管内节育装置
（一）输精管黏堵术
1.概述 输精管黏堵术属于输精管化学绝育的一种，它是指向输精管内注射化学制剂，造成局部无菌性炎症反应致使管腔纤维化而闭锁或形成管腔机械性阻塞，实现输精管道阻断的一种节育方法。1972年由我国学者解决了经阴囊皮肤直接穿刺输精管的技术，首次将输精管黏堵术应用于临床男性节育。输精管黏堵术不做皮肤切口，不游离、切断及结扎输精管，组织损伤小，并发症发生率较低，在心理上的可接受性优于传统结扎手术。
2.历史
（1）简介：1971年起国内李顺强开始探索输精管注射绝育法的问题，经过前期的实践，摸索到一种安全、可靠及简便易行的经皮肤直接穿刺输精管成功的方法，其后约半年的时间通过动物实验寻求到一种混合药物，用它注入输精管腔后，即可造成输精管一段永久性阻塞从而达到绝育的目的。该法安全、无痛苦及无不良反应。在获得动物实验成功的基础上，李顺强等自1972年5月初开始在人体中应用，至1973年5月底共3175例，至今在国内已有100余万例。
（2）方法改进：1972年，李顺强医师首先提出经皮肤输精管注射黏堵绝育术，即经皮肤扎入针管，向输精管内注入高分子化合物苯酚与α-氰基丙烯酸正丁酸混合剂即刻凝固成绝育栓。1982年，吴阶平教授对此方法提出改进意见，即在注射药物前，向右侧输精管远端注射刚果红灌洗液，左侧注射亚甲蓝灌洗液，其原理一是杀精，二是检查输精管穿刺是否成功，如术后尿液为棕色证明双侧穿刺成功，如果是红色，则左侧失败，如果是蓝色，说明右侧失败，如尿色未变，说明双侧失败。这一改进，使输精管绝育术改为非手术方法，更易为人们接受。
（3）技术关键：输精管化学黏堵绝育术的技术关键是经皮肤直接穿向输精管的成功。由于输精管只有铅笔芯那么粗，且质硬、壁厚、腔小又极易滑动，又不像静脉穿刺，没有血液回流作指示，穿刺极为困难。
（4）残余精子受孕的问题：堵塞输精管的绝育方法和输精管结扎方法的节育原理相同，因此也存在术后早期残余精子受孕的问题。李顺强等曾对一组235例输精管注射黏堵法受者术后近期精子消失的动态变化进行了观察，发现残余精子消失90%和95%的时间分别为5.7个月和6.2个月，证实了临床上已长期应用术后坚持避孕半年的措施是与精子消失规律相符合的。强调术后坚持避孕半年或至少20次排精对预防残余精子受孕具有十分重要的意义。通过观察，术后12个月时精子残存率为3%，低于同期输精管结扎术后的精子残存率。其主要原因之一是该法使用了精囊灌注，尽管采用的灌注药液没有明显的杀精作用（右侧为0.05%刚果红，左侧为0.02%亚甲蓝），但也起到了机械冲洗精道的作用。输精管注射黏堵法和结扎法一样，提倡用杀精剂做精囊灌注，以加速残余精子的消失，提高即时节育效果。
（5）安全性评价：为了确保输精管注射黏堵绝育法在人体应用的安全性，国家将输精管黏堵剂的药理毒理研究列为“六五”期间的重点攻关课题。研究结果表明黏堵剂部分被机体吸收后较快地排出体外，无长期蓄积作用。对所检测的各项生理生化指标无明显影响，经急、慢性毒理及特殊毒理实验检验无致癌、致突变作用。组织学观察发现堵塞处输精管腔纤维化闭塞，其近端输精管精子瘀积。对术后再生育子女的健康调查证明，注射黏堵术对再生育子女的生长发育、健康状况和智力水平没有影响。经国家鉴定，该药是一种安全有效的黏堵剂，1983年输精管注射黏堵法列入我国节育手术常规。
（6）输精管注射黏堵绝育法在国内外的影响：输精管注射黏堵绝育法是中国人首创的，1980年曾荣获国家科委颁发的发明奖，与直视钳穿法输精管结扎术一起被卫生部和国家计划生育委员会正式定为我国的主要男性节育手术，在全国推广使用。经皮输精管注射黏堵绝育术在国际上受到高度重视和评价。1987年世界卫生组织专家分组对该技术进行实地考察，在考察报告中充分肯定了这项手术的价值及其在某些由于文化原因不愿手术绝育的国家和地区的可接受性。
3.原理
（1）简介：苯酚为黏堵剂，对组织具有烧灼和造成无菌性炎症的作用，α-氰基丙烯酸正丁酯是氰基丙烯酸类黏合剂，遇阴离子即迅速聚合，对组织的刺激性小，聚合体降解速度慢。两者结合具有极好的黏堵性能，并经毒理学研究证实对人体无害。
（2）注射药物的选择
25%苯酚、西黄胶、甘油混合物：其配方为苯酚2.5g，西黄胶1.5g，甘油6g，将三者混合即成，其中苯酚的浓度为25%。用此药注入39例78侧输精管腔后，在随访的33例中，发现其中22例共30侧输精管在穿刺孔眼的周围形成了直径超过0.6cm的硬结，其中7侧直径达1.1～2.5cm，引起了受注者不同程度的不适和痛感，但硬结均在数天后逐渐缩小，症状亦随之消失。通过研究，发现是由于西黄胶的凝固速度还不够理想，在注射后有部分药液自输精管穿刺孔眼反流至其周围，引起化学性炎症而形成了硬结。
为了克服这一缺点，李顺强等决定在保留主要药物苯酚药理作用的前提下，将西黄胶改为一种快速凝固的医用黏合剂“504”（ α-氰基丙烯酸正丁酯），同时免去作为调剂之用的甘油，配制为以下药液：25%苯酚2.5g与“504”7.5g混合液，不需高压消毒。“504”是一种快速凝固的、黏合力极强的医用黏合剂，它与苯酚配成混合液注入输精管腔后，可发生立即的、牢固的机械性堵塞作用，这样就便于苯酚存留而充分发挥其化学炎症反应的效能。他们用此药在3136例病例中进行注射，克服了因西黄胶凝固速度不够理想而使药液自针眼反流产生炎性硬结的缺点。选择“504”作输精管黏堵的凝固剂，是由于它发生黏合作用的速度适宜，对组织的刺激性较小，聚合速度较快，且聚合体的降解速度较慢。而苯酚对组织有一定的化学性灼伤，进而使组织发生无菌性炎症作用。因此“504”与苯酚混合剂是一种比较理想的输精管黏堵剂。
（3）输精管黏堵剂的毒理学研究
①药动学：3H-504植入大鼠输精管腔10min后，血中可测出少量放射性。至35～38d时出现峰值，此时全身血中含放射量总量的0.11%，至51d时血中未再测出放射性。给药3d后14个脏器均有一定放射性物质分布，在10～30d出现峰值。至90d时除肾脏尚可测出微量放射性外，其余各脏器未再测出放射性。90d内所测尿粪排泄的放射性总量为4.88%，而药物植入局部的放射性残留量为95%。
②一般毒性试验：a.半数致死量（LD50）的测定：给药剂型不同、途径不同，其LD50不同。b.生物学试验：急性毒性实验结果，5d内无1只动物死亡。c.皮肤刺激试验表明“504”无刺激作用。d.发热试验表明动物体温上升均在0.6℃以下。e.溶血试验结果表明24h内不溶血，急性给药对家兔心电图、血压及呼吸无影响。f.亚毒试验结果表明，组织形态学见药物组动物多数出现附睾端输精管精子囊肿或精子瘀积，睾丸无异常，其他各脏器亦未见明显异常。
③慢性毒性及致癌试验：药物对大鼠体重、心电图、尿素氮及血睾酮等均无影响。药物组白细胞总数、转氨酶及胆固醇等高于正常，但统计学处理差异不显著（P＞0.05）。观察2年，640只大鼠累计死亡率为43.9%（主要死于肺部感染），自发肿瘤发生率为6.7%，两者各组间差异不显著（P＞0.05）。504P组未见生殖系统肿瘤发生，可见输精管腔药物充填，有多核异物巨细胞、成纤维细胞、纤维细胞向腔内长入，局部黏膜消失。连续切片见输精管腔纤维化闭塞，大多数动物的输精管近附睾端及附睾可见精子囊肿。定期抽样解剖的80只鼠的各主要脏器的病理研究结果表明各组间差异不显著（P＞0.05）。
④特殊毒理试验：a.Ames试验：504P各剂量组和玉米油、S9mix及玉米油加S9mix等对照组所得的回复突变菌落数均在正常范围内，并可重复。504P的回复突变试验为阴性，而使用诊断性阳性突变剂的各组显示明显的阳性突变。b.染色体畸变分析：依504P、“504”、阴性及阳性对照组顺序，其非整倍体和结构畸变细胞率分别为：3.15%和0.76%、2.20%和0.80%、2.76%和1.00%、9.95%和25.60%。504P、“504”两组分别与阴性组比较差异不显著（P＞0.05）。c.微核试验结果：可见504P组、“504”组的微核出现率分别与阴性组比较差异不显著（P＞0.05）。阳性组为明显阳性结果。d.显性致死突变试验：504P、“504”及阴性对照组的雌鼠受孕率均在55%以上，每周各药物组的早期胚胎死亡率与阴性组比较，差异不显著（P＞0.05），各药物组的显性致死突变指数为2.5～11.4，均小于15。阳性对照组的显性致死突变指数为22.5～88.2，为明显阳性。
（4）操作方法
①简介：方法是将504混合液（25%苯酚+75% α-氰基丙烯酸正丁酯）经阴囊皮肤直接穿刺注入输精管0.02～0.025ml，使输精管闭锁而达到长期绝育的目的。
②适应证和禁忌证：已婚男性，为实行计划生育，经夫妇双方同意，均可施行。但有下列情况，应另作考虑：有出血体质、严重神经官能症、精神病或其他严重慢性病者，应改用其他有效节育措施；有急性病、生殖系统炎症、阴囊部炎症、湿疹、淋巴水肿、严重精索静脉曲张等情况，应待治愈后手术；因输精管与精索粘连、患鞘膜积液或腹股沟斜疝等原因，不能将其单独固定在皮下者，应改做结扎术。
③具体步骤
a.剃去阴囊上的阴毛，用消毒剂消毒阴囊和会阴部皮肤。
b.注射者站在受注者的右边，将输精管固定在阴囊前壁皮下的表浅位置（以尽量靠近中线为佳，因该处阴囊皮肤最薄），在肉眼看不到血管的阴囊皮肤上，用局麻药进行精索麻醉。
c.用纱布块挤压局麻处的阴囊皮肤，使局麻药扩散，消除麻药所造成的皮肤水肿。用“皮肤外输精管固定钳”将输精管夹持固定在阴囊前壁皮下最表浅位置，将钳柄朝向受注者的脚端。
d.输精管穿刺。此为操作中的关键步骤，其方法为：注射者用左手拇、示两指尖捏住输精管，同时将钳尖向上顶抬，使输精管被挤至注射者手指之间的阴囊皮下最表浅位置，随后用8号锐针头从手指捏住输精管正中处，以近似垂直方向自阴囊皮肤刺入，直到刺透输精管前壁、管腔及后壁为止，针头的斜面必须与输精管纵轴方向一致。否则输精管有被针头切断的可能。在拔出8号锐针头之后，应当保持固定的手指不动，立即用6号钝针头沿着已刺开的孔道插入输精管腔内，其方法有两种。当针头尖端由阴囊皮肤进入输精管前壁时即有一种“落空感”和针杆进入一“硬环”的实体感觉，且针头较固定，放开手指亦不会倒下，此后，针头即由垂直方向改变为指向精囊端的方向，以输精管腔为目标，则很容易插入输精管腔内；当6号钝针头沿着已刺开的孔道穿过输精管全层时，此时除注射者有实感外，左手示指还可清楚扪到针尖，即将针头倾斜，针尖略向精囊端微微退出，当针尖刚退到输精管腔有一种“落空感”时，即将针头指向精囊端方向而无阻力地插入输精管腔中。
以上操作是在注射者手指间的实感下进行的，针头的整个进退范围仅在3mm左右，故它在试探过程中易于插入输精管腔中。若6号钝针头经数次均未能插入管腔，则宜再次用8号锐针头先行刺孔“引路”，随后用6号钝针头插入管腔，因单独用6号钝针头反复进行穿刺时不易成功。若在一个部位经8号锐针头2～3次穿刺均未能成功时，则最好将“皮肤外输精管固定钳”移至输精管远睾端适当部位加以固定后再行穿刺，因在一处多次穿刺可使输精管组织发生错乱，再继续在该处穿刺是不易获得成功的。
若经上述方法不能穿刺成功，则可改用以下方法进行：在输精管最突出处用8号锐针头沿输精管纵轴将阴囊皮肤及输精管外的被膜全层挑破0.2～0.3cm，同时将输精管挤至小裂口处，以便进行直视穿刺。若仍不能成功，则用8号锐针头的尖端（针尖斜面应向下），从光裸的输精管前壁穿过，随后放开“皮肤外输精管固定钳”，将输精管挑出皮外再用此钳固定进行穿刺注射。此法只在确实难以完成操作时采用。
e.对输精管穿刺是否成功的鉴定：对于6号钝针头是否进入输精管腔内，必须当即确认，否则难以保证药液确实注入管腔之内。鉴定的方法有以下两种。
注射者的实体感觉：插入时有特别光滑和无阻力感，针头进退都很容易；将已插入的针杆拔出约1/2，用手指适当用力捏紧靠近针尖处的输精管，然后沿管腔做徐徐前进动作，则可清楚地感觉到针头在一个光滑的隧道内滑动，而并未因捏紧了前进的去路而受阻；输精管可随针头的自由活动而相应活动；用手指拧捏针尖和摆动针头时，可感到其周围的输精管壁组织的厚度是均匀的。
精囊灌注试验：用5ml注射器接在已插入的6号钝针头上，用手指轻轻捏住近皮下环处的输精管，然后突然推注药液，若针头系在管腔之内，则此时注射者手指可察觉到输精管有突然膨胀、变硬和压力增高的冲动感；在继续注入麻药数毫升后，局部仍不会水肿；同时受注者一般在注入2～4ml后可有尿意。此项鉴定是最可靠的方法。在极个别确实难以鉴定时，亦可注入空气1ml。注入时，手指必须捏紧针头的针杆部位的输精管，以防空气通过穿刺孔眼反流至皮下，此时可闻及气过水声；同时受注者有强烈的尿意；随后检查阴囊皮下并无积气的捻发感，则可肯定针头已插入管腔内。但为了减轻受注者的不适，注气鉴定是不宜常规应用的。
f.注药：经鉴定确定6号钝针头确实在输精管腔之后，即接上0.25ml注射器吸取25%苯酚＋“504”混合液0.04ml，用力捏紧针杆处的输精管，将药液仍自原针头匀速注入输精管腔内。实际注入输精管腔的药量约为0.01ml，此药量仅能充盈长约5cm的输精管腔。待注药10s后，即可拔出针头。将用过的注射器和针头立即用丙酮洗涤干净，以免被“504”黏合。若注射器上的6号钝针头或注射器的活塞黏着不能拔出时，可在酒精灯上微微加热，直到拔出为止。若6号钝针头不能用丙酮冲通时，可将其浸泡在丙酮中，经1d后一般可冲通，若最终仍不能冲通，可在酒精灯上加热，直到药物完全燃烧后再用丙酮冲通。
g.用同法进行另一侧注射。最后，用一小块纱布覆盖阴囊皮肤穿刺针眼，结束全部操作。覆盖的纱布块一般可在2d后自行去掉，嘱受注者3周内不要同房。
（5）节育效果
①精子改变：输精管绝育术的节育效果主要以精子消失为标准，并辅以妊娠情况调查。术后10年，经控制阻塞长度的一组621例受术者的精液随访，精子消失率为98.31%。控制阻塞长度以后，使药物集中在1.5cm的一段管腔内，既提高了阻塞的完整性，增进了节育效果，又有利于日后必要时的输精管再通。经3175例报告随访分析，在精液检查的302例中，有效288例，尚待观察8例，失败6例，其有效率为288/302，即95.4%。
②对受注者之妻的妊娠情况调查：3175例病人中有1293例接受调查，结果表明，又妊娠者共15人（占1.2%），其中在注射后第2个月有4人，第3个月有5人，第4个月有6人，从第5个月至第9个月无1人妊娠。对15名孕妇之夫中的12人进行了精液检查，根据精子计数的结果和其妻受孕的时间来判断，由于注射后早期未采取避孕措施，因有残存精子而受孕者有4例（占0.3%）；由于本法阻塞输精管失败，致精子计数在注射后3个月以内每高倍视野大于50个及注射后3个月以上每高倍视野大于26个，引起受孕者有8例（占0.6%）。另据报道，434例输精管黏堵术者获访414例，其中再孕29例，占7%。术后各阶段的累计再孕率分别为：3个月内再孕者为1.7%（7例），6个月内2.9%（12例），12个月内为5.3%（22例），18个月内为6.3%（26例），24个月内为7%（29例），而24～42个月未见再孕者。再孕的29例中，孕后检查无精子的4例，此4例均为术后12个月内再孕，因此视为残余精子再孕，占受术者总例数的1%。
③分析失败的主要原因：注射者手指未捏紧针杆部位的输精管；或针杆与输精管方向不一致；或推药过慢，前端药液已凝固，致使注入的药液经穿刺孔眼反流至输精管外而未显药效。
（6）并发症
①血肿：3175例病人中有1293例接受调查，发生阴囊血肿1例，不需特别处理的精索血肿9例，阴囊皮下小片淤血20例。
②感染：黏堵术后并发急性精索炎的发生率相对较高（5.6%），多数发生在术后1周以后。临床表现为双侧或单侧精索肿胀明显，并有坠痛的不适感，白细胞计数多数在11×109/L以内。临床分析其主要原因可能与黏堵剂有关。黏堵剂内含有一定比例的苯酚，苯酚对人体组织有一定强度的腐蚀刺激作用，注入输精管后导致输精管内黏膜无菌性炎症，局部组织黏膜坏死、脱落，然后黏膜下层间质肉芽组织增生，闭合管腔达到绝育目的。这也是机体的一种正常生理反应。其他可能有急性附睾炎3例，占0.3%。半年随访复查，有3例发生慢性附睾炎并附睾瘀积，占0.3%。
③结节：在输精管穿刺注药处出现大小不等的结节1561例（占75.4%）。其中结节直径在0.3cm以下的有1322例，直径在0.4～0.5cm的有227例，0.6～1cm的有12例。后两者一般经2～3周均缩小至0.3cm左右。这种结节较光滑，无压痛，且与精索无明显粘连。至今仅发生1例单侧痛性结节（占0.05%）。另据报道，结节0.4～0.6cm者940例，占94%；单侧或双侧无结节者7例，占0.7%；结节＜0.2cm者30例，占3%；结节＞0.6cm者23例，占2.3%。
④其他：有研究对384例于注射后1～2d进行了尿常规检查，其中380例结果正常，在所余4例中，1例白细胞（＋＋＋），2例白细胞（＋），1例红细胞（＋），此4例均无任何自觉症状，且在第2～3次复查时均转为正常。附睾瘀积较少，睾丸、附睾、精索均无明显病理表现。另据报道，对3175例手术病人中1035例进行了随访，均无全身不良反应和泌尿生殖系统的急性炎症症状。
（7）输精管复通
①简介：对黏堵术后要求复通者，必须切除黏堵输精管，然后进行输精管吻合。该吻合术的操作方法详见输精管吻合术部分。
②术中注意事项
a.探查：输精管黏堵段在游离后于手术显微镜的强光投射下可见牙黄色黏堵剂存留于输精管管腔，而且还可能不均匀，因此在探查时首先越过可见存留黏堵剂段，在附睾段0.5cm处切断输精管，以玻片黏涂、按摩附睾、低压灌注的“三步法”收集附睾端输精管腔的溢液镜检，若发现精子，再探查远睾段。在输精管黏堵结节的远睾段未见黏堵剂存留，于输精管动脉的对侧横形切断输精管壁1/2～2/3，在放大10倍左右的手术显微镜下以6号钝针头轻轻插入远端输精管腔，如进针时手感光滑，提示该输精管多无受损。若切开输精管壁仍见管腔内有黏堵剂，即便量少，都必须向精囊端移行，同样分段部分切开输精管探查。切忌见腔内有微量黏堵剂就用钝针头探查，或插针时强行插入通道，这样有可能在通水时将黏堵剂颗粒冲入远端输精管，甚至射精管口，造成堵塞，反而无法继续向精囊端进行探查了。
b.通水试验：用盛有5ml生理盐水的注射器接上已插入的钝针针座，灌注无阻力，且局部不肿，多证实通畅。若稍有疑虑，即插尿管于膀胱后在右侧注入0.05%刚果红液5ml后，再注5ml生理盐水，立即放出该种颜色的尿液则证实该侧输精管直至射精管通畅。同法在左侧注入0.02%亚甲蓝液加以证实。若插入后注水不通，拔针后检查也确定不是黏堵剂进入针杆内造成了阻塞，须在针杆长度以远的精囊端如前述做法部分切开输精管探查。
c.探查和通水后的处理
远近睾端证实通畅：若输精管材料不太短缺，行输精管端端吻合术。若输精管材料短缺，即便上推睾丸也无法在皮下环以下吻合时，如果对侧远睾端通畅，争取做交叉吻合术，否则一般放弃复通施行残端结扎，输精管动脉再单独结扎1次；有条件的单位，且患者也愿意，可施行大隐静脉移植术搭桥或将精囊端输精管游离至盆段，改道从皮下环处穿出再行吻合。若远睾端探查在内环以上才通畅，则只有放弃复通，施行残端结扎。
远睾端通畅，近睾端反复检查均无精子：若远睾端输精管长度、术者技术、手术室设备等条件均可行，可行附睾探查；减轻睾丸悬吊时的张力；同时期望吻合输精管管腔通畅后附睾压力减轻，精子有极少的可能再行输出；或近睾端输精管溢液收集镜检时为阴性结果，而实际随后可能有精子输出。
远近睾端均不通：若未完全切断的输精管行端端吻合长度够，且远睾端输精管未损伤，估计血运不会发生障碍，则用尼龙线先全层缝合部分切开输精管壁探查处，然后再行输精管端端吻合术。否则行输精管部分切除，结扎残端。
③成功率：输精管黏堵术后，精液中再现精子的复通率和妻子妊娠的复孕率都远较输精管结扎者行输精管吻合术低。这主要是因为黏堵术后复通所需切除的输精管较长；其次是因为前期有的手术者不注意控制长度或控制长度不力，特别是在指压控制长度阶段掌握不好或未认真执行，以致黏堵段过长；再者是个别术者为了不浪费黏堵剂、增加手术效果，增大了黏堵剂的用量，以致阻塞的输精管相当长。莫华根报道黏堵术后复通的手术成功率为40.7%，而与之对照的输精管结扎组为90.2%。一组严格用输精管阻断钳控制长度的黏堵对象，对其中的需要复通者进行了显微输精管吻合术，每侧输精管在切除4cm后远睾端均通畅，近睾端至少有一侧查见精子，吻合术后，观察2年精子再现的复通率为40%，复孕率为20%，而与之对照的直视钳穿法输精管结扎术后的复通率为100%，复孕率为75%。深究其原因，可能与输精管吻合口两端的部分输精管内壁黏堵剂释放出的苯酚作用不完全正常有关。
（8）总结：采用输精管注射黏堵法时，穿刺输精管的准确性、注药的方法、阻塞长度的控制、药物质量的稳定性及有效时间等都可影响其节育效果。因此，严格按照操作规程，将有效、足量的黏堵剂注入到输精管腔内，对保证其节育效果至关重要。
输精管黏堵是一种安全可靠、简便易行的男性绝育方法，它具有组织损伤小、并发症少，从而减轻受注者痛苦等优点。同时所用的药物和器具都很简单，操作也比较容易掌握。黏堵法推广应用20年以来，已成为国内主要绝育方法之一，它的可接受性已经受时间和数量的考验。但输精管黏堵术可逆性较差的缺点，需要进一步加以改进。
（二）输精管高分子化学物注射
1.输精管注射栓堵术
（1）概述：输精管绝育术的可接受性主要受两个因素的限制，一是需要做皮肤切口，二是缺乏肯定的可靠性。为了克服上述缺陷，我国自20世纪70年代开始，进行了大量的研究，取得了两项重大的技术进展：一个是通过皮肤裂口提出、结扎输精管的技术；另一个是经皮肤向输精管腔内注射硬化剂（经皮输精管注射黏堵法）和其他制剂的技术。
（2）历史
①简介：山西省人民医院赵生才从1972年开始研究“输精管可复性注射栓堵法”，先后以“504”、医用乳胶、硅凝胶、聚醚型聚氨酯弹性体材料对家兔、犬、猴等动物进行实验，并经临床栓堵1040例，取得满意效果。这种避孕法是用注射器将液态的聚氨酯高分子化合物栓堵剂注入输精管内，使其很快固化成栓子，堵塞输精管，阻止精子通过，达到避孕目的。这种固化栓子对输精管壁无损伤，易取出。输精管再通在理论上和实践上是可行的。
②剂量的研究：输精管可复性注射栓堵法注入栓堵剂量多少为宜，在当时是一个值得研究的问题。注入剂量过少形成的栓子小，易引起栓堵术的失败；注入剂量过大，又会使受术者增加痛苦。为了解决这个问题，他们曾对19例栓堵手术者，采用不同的栓堵剂量，注药后在一定时间内切开阴囊，对栓堵部位进行肉眼观察和组织学检查。结果证实，人类10mm输精管耐受量可达该段输精管容积的20倍。通过不同栓堵剂量的应用证明，最佳栓堵剂量为0.14±0.03ml，这时栓堵剂量为10mm输精管容积的10～19倍，由组织学检查证实，栓堵剂在输精管管腔内，输精管管腔扩张，上皮细胞呈单层排列，基层变薄完整，毛细血管扩张，外膜完整。为了临床应用方便，认为栓堵剂量可固定为0.14ml。此剂量适用于能插入6号钝针的所有输精管。这是因为尽管输精管外径触摸时有变化，但内径变化很小。如果按扩张内径在1.03～1.37mm计算，0.14ml是10mm输精管容积的9.5～16.9倍，在这个倍数范围内，既可有效阻断输精管不让精子通过，又不会使其发生破裂（表5-1）。
表5-1 输精管内径与注射栓堵剂剂量对照
（3）原理：MPU的作用机制是药物栓子使输精管栓塞或所注射的药物经输精管破裂口外渗而包裹输精管，起到压迫管腔的作用。
有研究报道经输精管栓堵21例，其中3个月的1例，6个月的2例，1年、2年、3年、4年、5年及取栓后的共18例，其病理检查情况如下。
①肉眼所见栓堵段输精管：管径变粗，为正常管径的2～5倍，质地变硬。切面可见管腔扩张，管壁变薄。管腔内充满浅黄色、半透明、均质状的栓子。栓子与黏膜之间的境界清楚，无粘连。用手指挤压管壁，栓子即可顺利排出。栓子呈两端钝圆的棒状体或纺锤体，质韧而富有弹性。输精管外膜光滑，未见纤维结缔组织增生及粘连现象。
②光镜下所见：管腔扩张，管壁明显变薄，黏膜受压皱襞消失，上皮细胞萎缩成扁平状，无细胞增生、癌变。管壁内肌纤维被拉长，少部分管壁变薄，在管壁间质内和外膜下组织中均未见有慢性炎症细胞浸润，未见肉芽及瘢痕组织形成。取栓后1～2年的输精管，管径较粗，黏膜增生变厚，皱襞出现，管腔缩小，上皮细胞增生，呈低柱状或立方形，管壁内有少数肌纤维胶原化。近精囊端输精管未见明显改变。近附睾端输精管外形略粗，管腔略扩张，管腔内有极少量分泌物。
③扫描电镜：受压黏膜上的纤毛变得短粗，数量减少，呈贴附状，分泌功能降低。取除栓子1个月后纤毛开始增生，数量增多、变细长，分泌功能有不同程度的增强，出现黏液池。取栓1年后，黏膜上皮细胞、微绒毛明显增生恢复，黏液分泌旺盛，并出现黏液滴。透射电镜：管腔黏膜受压，上皮细胞内线粒体肿胀，部分嵴脱落消失，空泡出现，微绒毛减少，分布稀疏而短粗。粗面内质网空泡变性，间质水肿但无炎性细胞浸润。取栓后的管腔黏膜上皮细胞微绒毛增多、细长，空泡变性的线粒体明显减少。4年、5年栓堵段输精管黏膜上皮细胞的绒毛和微绒毛明显减少。细胞器减少，少部分有退变。但仍有分泌颗粒出现，证实功能存在，管壁内无炎性细胞浸润及纤维结缔组织增生。
④临床病理结果：栓堵后3个月至5年的18例及栓堵3～4年取栓后1～2年再通复孕的3例的输精管组织，因栓堵时间较长形态改变较明显，其余形态学改变与动物实验结果比较基本相似。激素无明显变化，抗精子抗体无影响。免疫系统无变化。
（4）操作方法
①适应证和禁忌证：已婚有子女的男性为了节制生育，除下述情况外，均可实施。
a.严重神经官能症、精神病、出血性体质。
b.生殖系统炎症、阴囊湿疹、淋巴水肿、重度精索静脉曲张。
c.输精管与精索粘连、鞘膜积液、腹股沟斜疝等。
②栓堵材料和器械
a.栓堵剂的配制：MPU是由A、B两种组分按一定比例混合经过一定时间固化而形成的。A组分为聚四亚甲基醚二醇与二异氰酸酯复合聚合反应形成的一种由氨基甲酸酯链接的前聚合体。B组分为由亚甲基双邻氯苯胺形成的扩链剂，系一种催化剂和溶剂。A、B组分等量混合，通过扩链形成光滑的弹性体栓子。
b.栓堵术器械：输精管皮外固定钳、输精管穿刺针、输精管注射针、加压助注器、封闭阻断钳。
③操作步骤
a.用橡皮圈悬吊阴茎于内衣上，以消毒剂三次消毒会阴部，特别要注意阴囊皮肤的消毒。
b.戴无菌手套，铺无菌巾。
c.操作者立于受术者右侧，以4号半针头用2%利多卡因行阴囊皮肤局部麻醉，继以三指分离并固定输精管于阴囊前壁表浅处。
d.用输精管皮外固定钳将输精管套牢，钳柄倒向受术者脚端。
e.穿刺输精管：操作者用左手拇、示指的指尖捏住固定钳尖端的输精管，使阴囊皮肤和输精管紧贴，助手将钳尖向上撬起以顶抬输精管，使该段输精管被挤压在操作者手指之间，用8号锐针头从手指捏住的输精管最突出部位正中向阴囊皮肤垂直刺入，直到刺通输精管前壁为止，拔出导针保持固定手指不动，立即用6号钝针沿已刺开的孔道顺势插入输精管腔内。以同法穿刺对侧。
f.输精管穿刺成功的判断：轻轻推进和退针，可感到针头滑动而无阻力。
用手指轻轻捏着针头体部上下左右轻轻摆动针座，可感到输精管随针头摆动而摆动。
用示指触摸针尖，在管内为钝感，否则为锐感。
注入液体试验：用注射器抽取1%普鲁卡因溶液6ml，每侧输精管内注入3ml验证穿刺是否成功。穿刺不成功可见皮下水肿。普鲁卡因能杀灭精囊内残余精子，有效率达73%。亦可用刚果红和亚甲蓝分别注入两侧输精管，观察尿液颜色判断穿刺是否成功。
g.用5ml注射器抽取1%普鲁卡因4ml，每侧输精管腔内各注入2ml，以杀灭精囊内残存精子。
h.操作者将固定钳尖顶起，以右手拇指将针头向下稍压，左手拇、示指提起针头远端的输精管，使进入输精管的6号针头抬起，助手将阻断器环对准抬起的针尖，使其处在阻断器中前上方，而后用左手拇、示指挤压阻断器环内组织于环外，右手上紧旋钮后再放松手指。阻断器松紧度要达到加压推注时栓堵剂不漏为宜，此时可去除皮下固定钳。
i.先用注射器抽吸尽已阻断的输精管腔内和针头针座内液体，以1ml栓堵注射器吸取0.6ml已成半凝固状的栓堵剂，紧密接在针座上，助手以左手拇、示指挟住推注器头部，操作者左手固定加压推注器体部，右手旋转推注器旋钮，将栓堵剂缓慢注入控制的输精管腔内，每侧剂量为0.16～0.18ml（根据输精管粗细定），待5min栓堵剂即可凝固，此时方可取下阻断器。
j.使用加压推注器注意：栓堵注射器必须与加压推注器（助推器）槽芯相吻合，位置不能放偏；推注速度需缓慢，太快时针管内压力过高，造成注射器损坏。
④操作注意事项
a.熟练掌握穿刺技术是栓堵成功的关键之一。应加强基本功训练，提高穿刺成功率，注意减少对周围组织和输精管的损伤，力争做到穿刺不出血、无痛感。
b.严格注入剂量，输精管的直径个体差异较大，因此，准确判断输精管直径大小十分重要。注入栓堵剂量应根据输精管粗细严格掌握。注入剂量不足，形成栓子小，则堵塞不严；注入剂量过大，会使输精管壁破裂，造成栓堵部位局部发炎肿胀不适。
c.加强无菌观念是避免并发症不可忽视的环节。长期以来影响男性节育的主要因素是并发症和后遗症。如能选择好适应证，严格执行操作规程，本法一般不会出现并发症，亦不会有后遗症发生。
d.保证栓堵剂注入阻断环内的输精管腔内。注入栓堵剂时，应再次检查输精管是否固定在阻断器环内正中间部位，操作过程中还要注意观察针尖是否离开阻断器中心位置。阻断器环应上在输精管中段处为佳，不能太靠近皮下环或附睾，以减少或避免术后痛性结节或腰部胀痛感的发生。
e.准确配制栓堵剂。在配制栓堵剂时首先要准确抽取B组分0.3ml加入A组分1ml内，搅拌均匀后开始推注。如果B组分加入过多，会使柱子失去弹性，脆性增加；如果加入B组分太少，会使栓子凝固时间延长。MPU在室温下两液混合后8min呈半凝固状态时注入效果最佳。
f.栓子形成后需要24h方可完全凝固，在此期间要防治局部受压。栓堵后休息3d，避免骑车、长途行走及重体力劳动。
g.在6个月内仍应采取避孕措施，以免残存精子复孕。待精液检查精子为零时，方可解除避孕措施。
（5）节育效果：该法自1983年开始应用于临床。8年来，临床应用26万余例，赵生才对其中12 000例进行抽样调查。结果如下：
①节育有效率以精子计数在400万/ml以下为标准。随访1年的12 000人中，查精液500例，其中60例无精子，5例精子计数在400万/ml以下，3例精子计数在2000万/ml以上，精子消失率为98%，节育有效率为99%。连续3年随访2600例，查精子100例，其中98例无精子，1例精子计数在2000万/ml以上，精子消失率为99%，节育有效率为99%。连续5年和7年随访1000例，查精液100例，仍为精子消失率99%，节育有效率99%。
②输精管栓堵术后可复性观察结果：栓堵后精子消失为0的有31例，取出栓子后输精管全部复通，取栓后1～2个月随访精子数恢复至400万～2000万/ml的有26例。取栓后1～2年随访的31例，有25例精子数恢复到2000万～10 000万/ml。可复率达100%，再孕率1个月至1年为27.2%，1年以上为100%。
③取栓后配偶妊娠时间：取栓后配偶最早妊娠时间为0.5年，最晚为4年。
（6）并发症：栓堵者1年以内并发症，主要为感染及局部血肿，经治疗均短期痊愈。栓堵后连续观察7年，无痛性结节、精子肉芽肿，未发现附睾瘀积症及性功能改变等。总结相关文献报道如下：
①痛性栓子的出现：发生率为1.79%。栓子有的如玉米粒大小，表面凹凸不平，与输精管外组织粘连；有的呈条索状或锥形直至附睾；还有的贯穿于整个精索段的输精管，使之明显增粗，出现疼痛和下坠感，分析原因如下。
注药量偏大：在1990年前为了避免手术失败，对栓子过大出现的临床症状认识不足，每侧以0.10～0.20ml注药，结果有少数人出现输精管胀裂，与输精管外组织粘连，栓子周围结缔组织增生，形成较大的痛性结节。临床上人为地把输精管分为粗、中、细三型，但三型之间不是截然分开的，其每一型中又有区别，就是同一个体两侧输精管的粗细也有差异。因此，一定要“谁穿刺谁注药”，可根据每条输精管的粗细，结合自己的临床体会，分别注入与输精管容量相适应的剂量。杜绝在忙乱中为赶进度，一人穿刺另一人推药使管腔胀裂的现象。过细的输精管可造成操作困难，易出现反复牵拉、固定和多次的穿刺，引起皮肤及精索内损伤，使管腔更细，管壁更薄，张力减弱。当再接受与同样粗细管的药量时，有可能使管腔胀裂。较粗、质硬、组织韧性差的输精管在注药时也要适当减量。
技术操作不细：在阻断输精管时，尽量使输精管单一地阻断于皮下最表浅处，有利于管腔的闭合，还要注意阻断器的前唇是否闭紧，否则药液可向两端输精管溢去。
药液的凝聚时间掌握不当：在MPU的A、B液配合时，如药液混合不均、搅拌时间过短和凝固程度不到，注入后药液可顺针头向附睾溢去，形成“粉丝状”的固化体。药液凝固的时间差异也较大，不能都注入5min后取下阻断器，一定要以剩留药液标本的凝固程度为依据，否则栓子也可出现成型不良。
②感染、血肿：输精管栓堵术创伤小、组织暴露少，损伤轻，进入组织内的器械也少，感染的机会减少。如按手术规范化进行操作，感染是可以避免的。据报道，在1000多病例随访中出现感染18例，均在术后1～7d发病，多以睾丸附睾坠痛，疼痛向腹股沟区、下腹部及腰骶部放射的症状为主。
③输精管栓堵后再通：输精管栓堵术是一种科学性、技术性很强的节育手术，管壁所能承受的张力和用药剂量的适中是此种手术成功的关键。如：药液注入少了不能完全堵塞管腔，可以再通；药液注入多了使管腔胀裂，管壁再生、修复后再通；药液注入输精管外，栓子的压迫与管腔张力的平衡关系，可间隙性地再通。
④痛性结节：精索可触及包绕栓堵结节的实性团块，触痛明显，栓堵结节多可触及。原因是：输精管腔内注入MPU量过多或者输精管壁穿刺损伤严重，导致输精管壁破裂使栓堵剂外溢出现异物反应；或因输精管破裂导致精子外溢出现异物反应；或因输精管破裂导致精子外溢形成精子肉芽肿。
⑤栓堵剂异位：是由部分栓堵剂逆流引起的栓堵术所特有的并发症。病人多在手术3个月后就诊，主要以阴囊坠痛、腰痛为主。此类病人经理疗后多有好转。体检可发现有栓堵结节存在，栓堵结节近睾端或远睾端输精管呈条索状增粗，质硬，有触痛。栓堵剂异位的原因如下：
术中阻断器未旋紧：由于栓堵剂量过大或推入栓堵剂过快，使阻断器环中输精管腔内压急剧增高，栓堵剂沿6号钝针边缘逆流入近睾端输精管或顺流入远睾端输精管。
取下阻断器过早：如在栓堵剂未凝固前取下阻断器，受术者站立时由于重力作用，栓堵剂很容易逆流入近睾端输精管。
栓堵剂量过大：栓堵剂量过大会产生两个后果，一是输精管破裂，栓堵剂外溢；二是栓堵剂逆流。
⑥其他：附睾瘀积症、性欲减退等并发症出现很少，可给予相应对症处理。
（7）输精管栓堵术后复通
①手术过程
a.用橡皮圈悬吊阴茎于内衣上，以消毒剂消毒局部皮肤3次，特别要注意栓堵部位阴囊皮肤的消毒。常规铺巾，局麻。
b.用拇、示、中指游离并将输精管栓堵段固定于阴囊前壁表浅处。用皮外输精管固定钳将栓堵段两端输精管连同挤薄的阴囊前壁组织套牢。
c.操作者用左手拇、示指尖捏住钳尖端的输精管，使阴囊皮肤和输精管紧贴，助手扶钳柄向上抬，保持钳尖段输精管被积压在皮下表浅处。操作者用分离钳刺入输精管栓堵段阴囊皮肤和肉膜，分开后用另一把皮外输精管固定钳将输精管钳出，分离后以两把固定钳分别固定在裸露的栓堵段的上下端输精管，再用分离钳自输精管前壁刺入栓堵段中部管腔，亦可用尖刀片切开前壁至管腔，以分离钳分开前壁裂口，用挑栓器或蚊式止血钳沿该孔道将栓子挑出。检查腔内无栓子碎片，可捏闭或以3-0缝线缝闭输精管前壁裂口。
②取栓复通的机制：输精管栓堵发明人赵生才对100只家兔的动物实验和21例人体栓堵后的输精管病理检查结果显示，在栓堵后6～12个月，输精管黏膜受压明显，皱襞消失，上皮细胞萎缩，管腔及管壁间质内无炎性细胞浸润，无肉芽及瘢痕组织形成；栓子呈梭形，表面光滑，与黏膜不发生粘连。12个月后栓子仍可顺利取出。由此说明取栓后输精管再通是有组织学基础的。经栓堵3～12个月的输精管段，在取出栓子1个月后切取病理检查见管腔扩张不明显，黏膜变厚，皱襞开始形成。取栓1年后电镜检查见原栓堵段黏膜上皮细胞、微绒毛明显增生恢复，黏液分泌旺盛。
③取栓复通成功率：栓堵发明人赵生才首次对输精管栓堵后精液中精子消失者取出栓子后观察1～2年，随访的31例中有25例精子密度恢复到（20～100）×106/ml，成功率为80%。随后，他又报道了输精管栓堵0.5～5年的130例经取栓后妻子全部复孕，其中0.5～1年妊娠占35.4%，1～2年妊娠占50%，2～3年妊娠占13.1%，3～4年妊娠占1.5%。可是，根据全国多中心输精管绝育术后复通研究的结果，输精管栓堵的复通率和复孕率远比赵生才所报道的低得多，说明此方法还值得进一步研究。
④取栓后特殊情况的处理：对取栓后未能复通而又强烈要求复通者，在探查术前需精液离心检查证实无精子。阴囊探查中发现有的输精管瘢痕结节较大，有的原栓堵处存在栓堵剂碎屑或两端管腔内有少量栓堵剂，有1例在远睾端输精管内拔出长10cm的浅黄色半透明栓堵剂丝，犹如粉丝一般。经切除原栓堵段及两端受输精管阻断器压迫处的结缔组织增生段，远睾端通水，近睾端输精管液中查见精子，证实两端均通畅，行显微外科输精管吻合术。
2.硅橡胶（LS-02）输精管栓堵术
（1）概述：可复性输精管经皮注射栓堵节育法一直以聚氨基甲酸乙酯弹性体（MPU）为栓堵材料，1986年改用硅橡胶（LS-02）栓堵剂，经动物实验和临床观察，也具有良好的效果。
（2）原理
①栓堵段输精管扩张度超过了输精管生理扩张度，保证了输精管在强烈收缩时栓子亦不会移动。加之栓子表面形成一层光滑的薄膜紧贴输精管壁，保证了精子不会漏过。
②栓堵剂LS-02系由基料和催化剂两部分组成，均为胶状体。两部分混合搅拌均匀后注入输精管，在正常体温下即可凝固为栓子，栓塞管腔。所形成的栓子表面光滑，与管腔不粘连，富有弹性，体积收缩率小，长期埋植体内不易变形，生物相容性好，无不良反应。需要在生育时可将栓子经皮取出，恢复再通功能。动物实验和临床观察抗生育有效率达99%，具有安全、高效、方便、经济、长效的特点。
（3）动物实验
①抗生育有效性试验：选择体重为2.0～3.2kg有生育能力的健康雄性家兔20只进行输精管栓堵。栓堵2个月后与健康有生育能力的雌性家兔配对合笼饲养4个月，观察其生育情况。结果无1只受孕，抗生育有效率达100%。
②栓子移动试验：于20只雄性家兔输精管内注入0.1～0.29ml的LS-02栓堵剂，用黑丝线标记栓子位置，经4～8个月后分别剖腹观察栓子在输精管内的移动情况。观察结果表明，栓子移动与栓堵剂量有关，当注射剂量小于0.16ml时栓子有移动，剂量为0.16ml或以上时栓子无移动；当剂量达0.29ml时，输精管即发生破裂。
③可复性试验：将上述抗生育有效性试验成功的雄兔20只取出栓子，术后1个月与20只健康雌兔分别配对合笼饲养4～6个月，结果20只雌兔全部复孕。
④组织学检查：取出的栓子表面光滑，富有弹性，体积收缩率小，栓堵段输精管管腔扩张，黏膜萎缩，管壁间质内未见炎性细胞浸润，亦未见肉芽组织和显微结缔组织增生。取出栓子后受压扩张的输精管逐渐复原，萎缩的黏膜皱襞增生并逐渐恢复正常。
（4）操作过程
①操作方法同MPU输精管栓堵节育法。
②根据我国成年人输精管内径测量记录，输精管内径并不一样。因此，注入栓堵剂的量应根据输精管的内径大小来决定。为了便于掌握，我们将国人输精管分为特细、细、中、粗、特粗五个类型，根据不同类型计算注入栓堵剂量收到了满意的效果（表5-2）。
表5-2 输精管内径与注射LS-02剂量对照
（5）节育效果和并发症：对至少有2个子女的育龄的无生殖系统炎症及出血性疾病等并发症的自愿行输精管栓堵的1256例男性进行调查，栓堵成功者有1244例，成功率达99%。对栓堵1～3年的170例进行精液检查，均未发现精液内有精子。1256例输精管栓堵者除有6例发生局部感染外，未发现有附睾瘀积症、痛性结节、性功能改变等并发症。对自愿行取出栓子术的14例行可复性试验观察，取栓后1年的6例妻子均怀孕，有2例于取栓后6个月精子数恢复到2000万/ml以上。
3.鱼肝油酸钠 鱼肝油酸钠是从鳐鱼的肝脏中提取的一种不饱和脂肪酸钠盐，临床上将其作为降血脂和治疗冠心病的药物。本品与精子接触后，可使精子质膜很快消失，顶体脱落，线粒体肿胀，而作为一种新型的外用杀精子剂使用。20世纪70年代初，鱼肝油酸钠被试验性用于阻塞大鼠输精管并于80年代末在中国开展临床试验。将鱼肝油酸钠0.3～2.0ml经输精管向附睾方向注射3～90d，曲细精管有不同程度的损害，精子发生主要终止于精母细胞，无精子细胞和精子，在注射后3个月曲细精管的损害逐渐好转。临床上已对1061例有正常生育能力的自愿受试者进行注射本品1～2ml/侧的研究，术后7～28个月起到了良好的节育效果。有效指数为97.94%，持续作用达4年以上，对LH、FSH、睾酮及性功能均无影响。90年代中期，一些临床研究陆续开展并减少了注射剂量，为0.3～0.5ml/侧。然而，该方法的缺点是注射剂量过大、注射剂量难于掌控，容易造成附睾管的破裂、阻塞，影响生育的可逆性。此外，1次注射维持最长作用期限也有待确认。该方法需较长时间才能达到精子消失，且生育可逆性还有待进一步研究。
4.高分子水合凝胶HFMC
（1）概述：甲基丙烯酸羟乙酯-甲基丙烯酸-甲基丙烯酸乙酯（HFMC）是一种带有羧基的高分子三元共聚物。把HFMC注入雄性动物输精管内，因其分子量大、黏度高、不易吸收等，很快由液态变为具有多孔状的白色沉淀物。
（2）作用原理
①水凝胶种类很多，经筛选以聚羧型抑精效果为优，其浓度为4.7%，pH为5.8，分子量达150 000时，能在30s内完全制动精子。一种生物组织相容性好的材料必须具有良好的亲水性和一定的疏水性能。通过氢磁共振谱图与组织分析证实了HFMC具有这两种性能基团，而且可以任意调整这两种性能HO/COOH比值。若羧基COOH含量增加，则HO/COOH比值减小，水溶性增大，HFMC溶解度随之增加，输精管中的沉积物析出而失去杀精作用；另一方面COOH含量增加，抑制效果也增加。共聚物COOH的适当比例为30%～50%，这种比例的溶液在输精管内体液中也能析出疏松适度的颗粒沉积在管壁上，经测定粒间空隙为2～16μm，可以滤过液体和精子。
②HFMC长期贴附在输精管内壁，长时间缓慢释放H＋降低管内pH，造成局部酸性环境，杀死经过的精子。由于适当浓度的水凝胶有一定的空隙，可以滤过一部分精子和睾丸液、附睾液，所以具有童儿不育的特性。需要终止避孕时可注入二甲亚砜（DMSO）等适当溶剂将它溶解排出体外，故具有可复的优点。
③聚羧酸可以与蛋白质的羧基、胺基形成氢键，可能破坏受精过程中某些蛋白酶的构象而降低酶的作用。研究体外HFMC对人精子功能和结构与影响后，发现2mg/ml的HFMC便可降低精子活率、数量和穿卵率。用透射电镜观察到人精子头部细胞膜破坏，顶体物质丢失，囊泡化，线粒体明显肿胀。兔输精管扫描电镜观察表明，HFMC对管壁附着性良好，具有粒间空隙。透射电镜观察表明，管内精子与排出精子都被严重破坏，膜被溶解消失，尾部质膜肿胀，空泡增加，个别溶解破碎。输精管壁上溶酶体增加，但细胞壁完整无损。
④精子在获能过程中需要有钙离子参加，低钙不利于精子的最适活动，而聚羧酸是较强的金属离子络合物，可降低输精管中钙离子浓度，干扰精子正常运动；高分子溶液有较大黏度，使精子在输精管内运动受阻。
（3）动物实验：徐若璞的实验表明，在每侧兔输精管内注入0.1ml的HFMC液，精子可以通过，但成活率由85%下降到10%左右。朱金波的实验证明，雄性大鼠输精管内注入HFMC 2.5mg后，以1∶2与雌鼠同笼，观察1年，以雌鼠产仔情况计算，雄鼠生育力仅为正常大鼠的10%～15%。雄兔每侧输精管内注入HFMC 37.5mg观察1年，雄兔精液中无精子率为90%。1年后检查HFMC仍留存于管内，为粉红色半透明有弹性的颗粒状条形物。组织学检查显示，输精管在存药局部仅有黏膜上皮细胞受压现象，药物不渗入管壁，睾丸、附睾亦无病理改变。
（4）总结：水凝胶HFMC具有安全无毒、不致突变、不致畸、不致癌、对组织无明显损伤、避孕有效、不堵塞输精管且有可复性等特点，用于男性避孕是有前途的，但还应继续研究多少浓度和数量的水凝胶注入管内可使保留时间更长，且不因剂量过大而造成管腔阻塞，慢性毒不良反应机制及有效避孕期等问题也待进一步研究证实。
5.输精管SMA注射节育法
（1）概述：RISUG（reversible inhibition of sperm under guidance）是通过输精管注射一种高分子化合物苯乙烯马来酸酐（SMA）造成输精管阻塞的男性避孕方法。
（2）历史：Misro等1979年报道了一种具有生物活性的水凝胶——苯乙烯马来酸酐。SMA具有双重特性，既可阻塞管腔，又可降低管腔局部pH。当精子接近SMA聚合体时，酸性环境使精子头膜的完整性遭到破坏，释放出顶体蛋白酶和透明质酸酶，使大量精子死亡，即使仍有存活精子，也表现为形态学异常、活动力差及无受精能力。这种机制使得当管腔发生扩张、精子流重建时仍能维持其节育效力。大鼠一次注射2.5～5倍于避孕剂量的SMA，4周内管腔完全阻塞。用溶解剂二甲亚砜（DMSO）冲洗管腔，6周后输精管黏膜恢复正常，表明了生育状态的可逆性，SMA在输精管液中溶解度极低，排泄亦不明显，节育时间随剂量的增大而延长。因此，通过选择药物剂量对输精管堵塞时间进行控制是完全能够想象的。近年来主要是印度学者在进行相关研究，截至目前，RISUG已批准在印度进行Ⅲ期临床试验。
（3）机制：高分子聚合物是由SMA组成的，用DMSO溶解足够量的凝胶注射到输精管部分阻塞管腔。RISUG的作用并不是完全依靠阻塞输精管。众所周知，输精管很难完全阻塞，因为它可以在塞子周围伸缩导致泄漏，或者塞子太大，输精管不能伸缩而导致破裂。但是SMA材料能够活化杀死靠近它的精子，因此即使注射较小的量也不用担心泄漏而该法失败。SMA是一种苯乙烯和马来酸酐共聚物，它通过以下几种机制避孕，包括阻塞输精管、避免精液的向前流动、提供一个低pH环境、精子膜表面电荷改变扰乱、顶体损伤。
（4）动物实验和临床试验：RISUG在25年的动物和人体试验中（1979–2005年）已被证明是安全有效的。目前，主要研究了RISUG对生殖系统、精子等各方面的影响，生物学安全评价，以及复通后妊娠可能性的问题。
①1993年Ⅰ期临床试验主要是评估SMA的安全性和不良反应。作为预防安全的措施，给第一批受试者的药物剂量是猴最大剂量（500mg）的1%，即5mg。随后的受试者在确保安全的情况下，剂量逐步上升，直到140mg为预测有治疗剂量的2倍。因为有些受试者用量低于治疗剂量，因此他们的妻子都已做绝育术。研究显示，注射DMSO-SMA混合物到输精管腔是安全的，无远期不良反应；而且剂量在60mg以上时，即可产生无精子症。Ⅰ期临床试验和随后的随访7年以上已经证明这个过程没有导致任何泌尿生殖系统和身体其他部位临床并发症的发生。
②1997年Ⅱ期临床试验的目的是研究避孕的效率。虽然动物研究提示，低剂量的SMA处理，即使精液中有精子，避孕也是可能的，但无精子状态在临床上更易接受。因此，Ⅱ期临床试验评估标准是无精子症和受试者妻子不怀孕。所以，试验决定用60mg SMA注射。Ⅱ期试验结果：所有受试者经过SMA处理后都恢复了健康，像Ⅰ期临床试验一样，有4位受试者在注射2～3d后出现轻微的阴囊水肿，双侧腹股沟和精索无疼痛但有压痛存在，在1～2周后压痛缓解。在长期随访观察中，受试者所有的参数除了精子数量其余均是正常的。所有人性生活都正常，同处理前一样。每月常规的精液检查，所有受试者都是无精的，他们的妻子也未孕。这再次证明了注射SMA是安全的过程，没有远期的不良反应。60mg的剂量可以导致无精子症且避孕保护期限超过1年。这种无精子症不能用完全的输精管梗阻来解释。从当前的数据看，确切的无精子开始的时间和避孕起作用的时间还不清楚。现有资料可能的发现是注射后当时就起作用，因为SMA对整个输精管内的精子有灭活作用，但这需要进一步详细的研究。
③2003年RISUG的Ⅲ期临床试验短期评估，25名志愿者注射输精管绝育剂前精子数量在（45～120）×107/ml。25人注射避孕剂后，其中6人1个月后、15人2个月后、3人3个月后、1人4个月后无精子。平均的射精量相比注射前有所减少。在仅有的几名自愿者注射后的精液中偶见精子或精子头和不成熟的生精细胞，发现大部分的精子形态有异常，但没有不成熟的生精细胞。同时附睾中的糖苷酶降低，酸性磷酸酶和果糖水平在正常范围。基于以上的结果，他们认为目前这种新的男性避孕方法RISUG在输精管阻塞中是有效的。
④SMA避孕的可逆性研究：短期试验证明通过非侵入性的方式已经成功的在叶猴身上实现了逆转。通过研究10只叶猴540d的长期试验，调查SMA对生精的长期影响、AsAb的产生、血清睾酮的变化情况。结果表明：a.动物体重在注射前后无明显改变。b.精液分析显示：5只猴子的精子密度30d后急剧下降，2只猴子无精子，仍有3只猴子有正常精子；60d后取精液，7只猴子无精子，另3只猴子精子变少；120d后取精，10只猴子均无精子；直到540d检测均无精子。c.超微结构分析显示精子有损伤，精子功能检测显示均不正常。毒性检查显示，血常规、肝功能、肾功能、脂类代谢均正常。d.抗精子抗体无异常。
（5）总结：RISUG相比输精管结扎，一个很明显的优点是它是可逆的。RISUG是非常有前途的男性避孕方法，然而要获得美国、欧洲的批准仍有很多准备工作要做。
（三）其他输精管绝育方法
1.输精管硬化法
（1）概述：输精管硬化法是指从阴囊摸出输精管，经阴囊皮肤直接向输精管壁注射小剂量的化学硬化剂，使输精管硬化，从而达到和输精管结扎术一样的节育目的。
（2）历史：1975年Freeman学者发明了一种新的男性节育方法，即输精管硬化法。国内1979年由山东学者亓天伟开始进行输精管硬化临床应用共267例，取得良好效果。
在动物实验中，曾用过几种化学硬化剂获得了良好结果，其中有乙醇、10%硝酸银、36%醋酸、3.6%甲醛等。最终选用了含有3.6%甲醛的90%乙醇是因为这两种化合物都很简单，很容易被代谢掉，不留下任何能引起不良反应的残余物。
（3）方法：先在阴囊中沿着输精管注射1ml的2%利多卡因麻醉，再凭一般输精管结扎术的经验，在受试者阴囊正中摸到输精管，用拇指和示指抓住，注射含有3.6%甲醛的90%乙醇0.25ml。为了正确给药，采用250μl长推筒注射器和25号针头。针头先穿过皮肤进入输精管壁浅表注入1/3液量，然后将针头略往前推，进入输精管内再注入1/3液量，再将针头从输精管移出，但不移出皮肤，在约2mm近侧端处插到输精管内注完最后1/3液量。这样，硬化剂就分布在输精管壁肌的很小的断面上，不会在管腔上下大面积的流动。包括局麻生效的时间在内，手术过程不到4min。注射后没有不适感。受试者在术后6个月内每月检查一次，然后每3个月做不定期检查，在连续2次精液无精子前，须采用其他避孕措施。
（4）效果：国外Freeman报道，8名受试者精子全部消失，最初4名已随访16个月，第6～8名在12～16周后精子消失，其中第5名在26周仍有精子存在，再次注射，8周后精子消失。国内报道，211例检查了205例，共随访2年，无精子者202例，精子消失率为98.54%。
（5）输精管硬化剂技术改进：输精管内注入硬化剂虽可导致管腔的纤维化闭锁，但可复性较差。另外，硬化剂误入精索邻近组织，还可造成明显的炎症反应。为此，在给药途径已建立的前提下，又报道了应用惰性剂，可使栓子与管腔不发生粘连，可复潜力大。采用荷兰Ovabloc硅橡胶堵塞剂的输精管堵塞术正在进行临床试用研究。用Ovabloc硅橡胶做女性输卵管绝育在欧洲已有15年的历史。不过，这类注液成形的栓子能否长期有效地堵塞管腔尚有待观察。以往的研究表明输精管堵塞后，逆压增高导致附睾端输精管管腔变薄、管腔扩张，起初能牢固堵塞输精管的栓子可能变得松动，精子绕堵塞物周围通过，造成绝育失败。再者，即使是在生理状态下，输精管的内径也会随年龄的增长而增大。显然仅仅依靠单纯的机械性阻塞难以实现持久的节育效果。
（6）总结：本法虽具有不需手术的若干优点，但至今还未找到逆转的方法，只能作为永久性节育。本法同样有术后再孕的可能性。有关各种类似输精管结扎术的长期不良反应，尚需进行细致的对照研究，近年来未见进一步相关研究报道。
2.电凝法
（1）概述：经皮穿刺输精管电凝绝育术，是将特制的绝缘电凝针头通过皮肤插入输精管管腔内，利用高频电流的作用使输精管变性、凝固、组织增生而阻塞管腔，以达到绝育的目的。
（2）历史：利用高频电流的热作用使组织蛋白凝固、坏死，继而形成牢固的瘢痕堵塞管腔。1966年，Schmidt首次报道了144例输精管电凝术，发现与结扎术相比，电凝可减少精子漏出，降低精子肉芽肿的发生率。1978年他又报道了一种用电池操作的双极电凝技术，由于电流很小，只破坏输精管黏膜和黏膜固有层，因而降低了输精管破裂的可能性。1989年Black报道的经皮输精管电凝技术，因失败率太高（7.8%），尚不能被接受，需对电极和手术方法做进一步改进。电凝术不仅具有止血、灭菌作用，还降低了对输精管肌壁的损伤和输精管切除部位精子肉芽肿的形成，但不能阻止附睾内精子肉芽肿的形成。附睾内的精子肉芽肿可导致睾丸疼痛、炎症，并可降低再通手术成功的机会。
（3）手术方法：局麻下用输精管皮外固定钳将输精管固定于阴囊皮下，先用9号注射针头刺破皮肤及输精管前壁，然后用绝缘电凝针头沿所刺之孔插入输精管管腔内，并沿管腔向附睾端推进2cm，以防电凝时误伤其他组织。接通电刀正、负极，将强度控制在20档左右，接通电源2s后退出针头。同法处理对侧输精管。
手术失败的常见原因有：①穿刺不准确，电凝针头没能插入输精管管腔内，而是插到被膜下。②电源电压不稳，造成手术时电压不足，没有达到预期效果。③是否有输精管闭塞后再通的可能性，尚待进一步观察研究。基于以上原因，要求施术时进一步提高输精管穿刺的准确性，并配用稳压器，以去除电压因素对手术的影响。
（4）手术效果：国内报道347例受术者在术后第12个月时精子消失率为98.85%，术后第1、2、3、6、12个月检查发现精子消失率逐渐增高。另据报道，输精管栓堵术后精子消失率为96.12%，输精管切开电凝绝育术有效率为99.87%。说明此法优于输精管栓堵术。
（5）并发症：术后近期并发症发生率为3.46%，其中血肿2.02%，感染0.58%，附睾瘀积0.29%，性功能障碍0.58%。有报道显示，输精管结扎术后并发症中，血肿0.81%，感染4.92%，痛性结节0.29%，附睾瘀积1.5%。与结扎术相比，血肿发生率略高，且感染率偏低。
分析原因可能是本手术为经皮穿刺，不切开皮肤，输精管及阴囊内不留任何异物。且电凝时产生的高温本身就有一定杀菌作用，故感染率低。
同样，因为不切开皮肤，穿刺时偶然刺破精索和（或）输精管血管，又不能及时发现并止血，所以血肿的发生率偏高。为了减少血肿并发症的发生，提高输精管穿刺的准确性、减少穿刺次数、严格掌握手术适应证、固定输精管时注意游离等措施都十分重要。因为该术式不切开皮肤及精索组织，保持了局部组织的连续性，而完整的精索组织又限制了血肿的进一步扩大，所以出现的血肿均为精索血肿，未发生阴囊血肿。同时，由于不切开皮肤，如果误伤输精管动脉营养支或精索小血管是不能及时发现的，导致了精索血肿的发生，所以目前还不能完全避免血肿，但可以通过以下措施减少血肿的发生：①术前详细询问病史，行细致的体检并严格掌握手术适应证。如果有精索静脉曲张、输精管粘连和出凝血机制障碍者最好改行他法。②熟练掌握输精管固定和穿刺技术，尽量将输精管分离干净并避免多次提夹输精管。对3次穿刺仍不成功者应切开皮肤在直视下穿刺输精管，这样既可快速完成手术、减少受术者的痛苦，又能提高手术成功率，同时还能及时发现可能的出血点并予以结扎。如果出现了精索血肿，也不必切开处理，因为有时切开后出血点不易找到，况且切开后破坏了精索鞘膜的完整性，有使精索血肿发展为阴囊血肿的可能性，还增加了感染的机会，同时也增加了受术者的心理负担。通过热敷、理疗和口服抗生素等保守治疗，完全可以使血肿吸收。
（6）总结：经皮穿刺输精管电凝绝育术，具有安全、有效、易于接受、术后并发症少和易于复通等优点。但还应对手术远期情况作进一步随访调查，使该术更加完善。
3.激光输精管节育术
（1）概述：激光输精管节育术是指向输精管内导入激光光纤，照射输精管管腔，导致部分管壁发生凝固、坏死，愈合后发生纤维化闭塞，使精子不能通过的一种男性节育新方法。
动物实验及临床应用提示有效节育率与结扎术相同。优点是效果可靠，在非手术穿刺下进行，与开放手术节育法相比其并发症明显减少，节育者易接受，技术容易掌握，便于推广应用。
（2）历史：国内1981年张文满最早用CO2激光照射家兔和犬的输精管，使输精管阻塞成功，开了激光输精管节育的先河。1991年师文志等用CO2激光经皮直接离断输精管节育63例均获成功。上述两种方法均系开放手术，方法类似于结扎术，未能广泛应用于临床。1994年史时芳用低功率YAG激光行兔的输精管穿刺凝堵试验，未做可复性研究及临床研究。1997年孙朝晖等认为Ar＋激光更适用于凝堵。肖新民等用高功率ND：YAG激光经皮穿刺输精管，行激光凝堵节育术11例，其中10例精子消失。激光对组织的作用除激光器外，所用的输出功率、照射面积、照射时间三者决定了凝堵的效果。
（3）治疗原理：是利用治疗机触头与组织之间极小气隙中形成极高的电场强度使气体分子电离，产生等离子气体火焰，通过调节输出功率的强弱，可起到气化、切割或炭化、凝固组织的作用，根据各类组织器官的不同特点分别选择长火焰或短火焰进行治疗。
动物实验：把激光引导到输精管内，利用低功率激光的热效应，使输精管内黏膜层、固有层、肌层等受热凝固，经组织再生修复，产生纤维瘢痕，堵塞输精管，阻止精子通过，达到绝育的目的。张文满把3只兔、4只犬的输精管游离后，用特制的针头刺入输精管管腔，沿输精管纵轴方向射入CO2激光进行照射。3只实验兔术后复查精细胞，2周内消失者1只，3周内消失者2只；实验犬分别在术后15～23d进行局部解剖。通过观察发现，激光封闭输精管处可见直径3mm大小的结节，与周围组织无广泛粘连，近睾端有扩张现象，通气实验显示均无气体通过。组织切片结果与激光输精管切断节育术动物实验结果相同。王振知等用波长为106μm，输出功率为5～20W的Nd：YAG激光在芯径为300μm的单芯光导纤维引导下对实验兔的输精管作照射处理。通过用X线造影检查、雌雄同笼、病理检查发现，激光处理后的输精管局部管腔消失，造影剂受阻；雌雄同笼自然交配后无一只雌兔受孕；病理检查表明，输精管表面粗糙，失去正常光泽及弹性，变硬、变细，输精管管腔内膜上皮细胞大部分坏死脱落，肌组织退变，有片状坏死，血管扩张充血，炎性细胞浸润。史时芳等用低功率Nd：YAG激光在芯径为200μm的光导纤维引导下对离体和活体的家兔输精管管腔进行照射，发现了Nd：YAG激光对输精管的损伤阈值和不同功率、不同照射时间输精管内外温度的变化规律。通过对8只家兔的16侧输精管管壁不论照射多长时间，其结构均无明显改变；当激光输出功率大于400mW时，输精管会出现阈值损伤效应，且随激光输出功率的增加，需照射的时间越短。用激光照射达到阈值损伤3～4周后发现，输精管照射区形成2mm左右大小的结节，与周围组织轻度粘连，附睾管扩张，大量精液瘀积。造影结果显示管腔完全梗阻。镜检照射区，输精管结构破坏，代之以大量纤维结构，致使输精管管腔完全闭塞，因而能达到绝育的目的。
（4）手术仪器和器械
①激光器：目前常用的是YML60S多功能便携式激光节育治疗仪，激光源为Nd：YAG激光，波长1064nm，输出功率60W，工作时间≤5s，功率稳定度优于±10%，设定精度优于±5%，重量15～20kg，自带功率监测，电源220V/50Hz/3.5kW，激光输出脉冲功率可调范围30～60W；有故障自检系统，显示系统故障及报警装置；具有标准医用激光设备所有的安全性能、全监控装置（报警、停机）、紧急开关。
②使用方法：激光器应放于适当位置，接好电源，安上激光光纤。检查水管有无漏水及出水堵塞。按“触发按钮”，相应指示灯亮，若指示灯未亮，可再按一次，直到指示灯亮为止；按“ON”开通，相应指示灯亮；按“OFF”则关断。电流调节：预备开关“ON”按通后，按“＋”，工作电流增加；按“－”工作电流降低，将功率调至55W。脉冲调节手术准确时间，按“＋”键数字显示递增，按“－”键数字显示递减，脉冲时调至3s。工作电流：显示调节状态，电流度数保持在5～18A调节，不能超过20A，否则会造成设备过载损坏，激光晶体炸裂。注意观察电流读数、功率显示。当出现异常情况迅速按下故障开关，机内主电源断开。待主机按顺序操作修复后，按正常顺序操作即可。机内激光器输出被聚焦耦合插孔调节校准后，可直接更换该产品配置的光纤或国际通用接口光纤。
③其他器械：国产裸露激光光纤，光纤直径0.6mm。经皮输精管穿刺置管器械，自制输精管皮外水平状固定钳、输精管穿刺用套管针。
④操作步骤：受术者仰卧于手术台上，会阴部用消毒剂消毒3遍后，铺无菌洞巾，用手法将一侧输精管游离，2%的利多卡因行皮下局部及精索套式麻醉后，用输精管皮外固定钳将输精管固定于阴囊前壁无血管区皮下，先用9号注射针头刺破阴囊皮肤及输精管前壁，然后将自行改制的8号平头导管针顺原孔向远睾端轻轻插入输精管管腔约2cm。如穿刺成功时导管针插入顺利并感到平滑无阻力。用1%的普鲁卡因3ml行精囊灌注，受术者有尿意感则进一步证实了穿刺成功。经导管针将直径300μm的光导纤维插入，插入的恰当深度以超出导管针1mm左右为宜，术者左手牵拉远睾端输精管以使被照射处的输精管与激光照射方向保持一致。接通激光器，将功率调至2000mW开始照射，此时可见绿色激光束通过光导纤维并且能透过阴囊皮肤。照射完一个点后，将导管针连同光导纤维一起依次退后再进行第2个点、第3个点照射，依据输精管的粗细程度将每个点的照射时间设为5±1s，照射完后用无菌敷料将穿刺处针眼覆盖后用胶布固定，手术结束。受术者休息1周，禁欲4周。
⑤注意事项
a.游离输精管并将其固定于皮下非常关键，这不但能确保穿刺成功，还能避免穿刺及照射时损伤其他组织。
b.穿刺点尽量远离附睾，以减轻术后的附睾瘀积。
c.照射时保持被照射处的输精管纵轴与激光照射方向一致，操作者用左手拇、示指尖捏出钳尖端的输精管，使阴囊皮肤和输精管紧贴，以使激光束均匀地照到输精管的内壁。
d.根据导管针的长度提前设定好光导纤维的插入深度，并做一标记，最好是设一个卡结，以避免光导纤维插入过深而使其超出导管针的部分折断于输精管管腔内。
e.因为术后6个月内精子不能完全消失，还有导致妻子妊娠的可能，所以术后6个月内性生活时仍应采取避孕措施，在经过检查证实精子消失后再停用其他避孕方法。
⑥输精管粗细差异与激光照射的关系：由于输精管的粗细及管腔大小差异较大，使用相同的激光照射功率及照射时间，是否会影响节育的效果，皮外测量输精管粗细及输精管管腔大小等，迄今均无公认的数据可查。输精管皮外粗细的预测方法有：指捏法：拇、示二指将输精管挤捏于阴囊皮下；上水平状皮外固定钳。两种方法均用游标卡尺测量其直径，将输精管分为粗、中、细三类，粗≥5mm，中4mm，细≤3mm。管内径大小国内报道为1.4～1.6mm。给予3种粗细和内径不同的输精管以相同的激光照射条件照射后，精液检查精子消失率无显著性差异。
（5）绝育效果及并发症：目前的激光节育研究证明，激光节育具有效果可靠、并发症少等优点，进行激光节育研究是节育技术发展的趋势。柯宗应等用Nd：YAG激光凝堵输精管216例，2个月后精液检查精子计数为0，节育有效率100%，未发生出血、感染等并发症，1年后获访的146例中，6例感阴囊胀痛，经检查发现照射段输精管增粗，无硬结，双侧睾丸、附睾正常；13例诉性功能减退，检查未见明显异常，经心理指导后，恢复正常。节育效果与输精管结扎术结果相似，但明显减少了结扎术的并发症，提示输精管激光节育法具有非手术、效果确切、节育者容易接受的特点；操作技术容易掌握，便于推广应用。
（6）总结：由于输精管节育用的激光穿透生物组织的深度较浅，常用于眼科手术，将其应用于输精管凝堵绝育时，不会伤及输精管周围的组织，且在普通光导纤维中有良好的传输特性，术后不留任何异物，激光照射还有一定的灭菌作用；经皮穿刺的方法不切开皮肤及输精管，对组织的损伤小，保持了输精管的连续性，受术者易于接受；手术时无出血及血肿发生，术后无痛性结节等并发症发生，可称为微创的输精管绝育术术式。该方法的缺点是不可逆性，并且其远期效果还有待于进一步观察，目前缺乏前瞻、随机对照的临床试验评估其安全性、长期有效性和可复性并确认相比现有输精管节育方法的优越性。需做相关研究以使其更加完善。
4.超声输精管节育术 在美国，已证明高能聚焦超声是输精管永久避孕的一种非外科阻塞方法。简要过程是将一个小的超声传感器钳夹在输精管和阴囊皮肤上，以此超声波集中到输精管以防对通过的皮肤进行额外加热。小规模动物实验已经建立了合适的能量级别（7W）和所需时间的长短（40～60s），且这一装置在临床上已经用于治疗心脏病。这一技术经过改进后是一个较好的非侵入性方法，但需要进一步的临床试验研究证实。
（姚 兵 李彦峰 杨 琦）
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