洞察邪正盛衰，善把攻补时机

针对肝硬化腹水，因病因和证型不同，可分为气、血、水、食、虫臌等，临证气、血、水三者每每相互牵连，实难单独为病，往往仅分主次而已。一般说来，病至臌胀，病程长，病情重，疗效慢，预后差，临床施治，颇感棘手，倘若能及时诊治，洞察细微，辨证立法，恰当投药，正确把握攻补时机，结合“虚、准、狠”三原则，巧用扶正、攻补、祛邪诸法，亦多能获效或带病延年。

（一）以“虚”为特点，扶正贯穿治疗始终

臌胀多以正虚为特点，虽腹围特大，乍看属实，亦多因虚而致，特别是臌胀晚期，则更以正虚为著；即使是西医学诊断的暴发性肝炎引起的急性腹水，亦必然损气耗血，中医病机亦有不同程度的虚。所以，各种证型的臌胀，在治疗的全过程中，应时时以“虚”为念，遣方用药始终当顾及正气，这样疗效才能满意，特别是远期疗效才能巩固。“虚则补之”，运用补法，切记适中，可以小补，可以大补，可以连补，可以间（断）补，可单独补气、补血、健脾、补肾，亦可诸法配合使用。临床见证错综复杂，当因人因证制宜，可一补到底，亦可寓攻于补之中；可先补后攻，亦可多补一攻；终须权衡病机，灵活操作，这是治疗臌胀的关键。刘老曾治臌胀患者周某，男，33岁，农民。症见大腹臌胀，青筋暴露，鼓之如鼓，形似青蛙（腹围110cm），步履艰难，短气喘息，动则更甚，纳少便溏，每日2～3次，溺短而黄，舌质淡，苔白，脉弦而缓。B超提示：肝硬化腹水，脾肿大。此乃正气虚衰，阴霾四布，清浊混淆，臌胀匝月遂成。治当开太阴以走水邪。拟方如下：野党参20g，茅苍术、焦白术各30g，淡猪苓、云茯苓各30g，大腹皮30g，葶苈子20g，怀牛膝30g，汉防己30g，上肉桂2g，次沉香7g。浓煎，分2次温服。患者连进9剂，臌胀渐消（腹围92cm），纳食增加。虽获初捷，未足全恃，原方加黄芪25g，以助党参、茯苓。患者续服5剂，臌胀已消，精神大振，步履轻快，仍守上方续服5剂，复查B超示：腹水（－），腹围82cm，移动性浊音消失。经曰：“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”，疏凿开闭，以祛水邪，此其治也。本案水邪泛滥，浩浩莫御，乍看非攻不足以折其势，然其正气难支，堤防非固，终属不济。故选参、芪、术、苓斡旋中枢，鼓舞清阳为御水之本；更投肉桂、次沉香助肾化气，俾离火高照则阴翳自散；葶苈子泻肺行水，以期水行则气行，气化则水化。综观全方，寓攻于补之中，寄导于制之内，药中肯綮，应手而效。

（二）把握“四准”，适宜无过是取效的关键

临床辨治必须遵循辨证准、攻补对象准、用药时机准、攻补火候准的“四准”原则，做到攻者耐之不伤正，补者受之无壅滞，既防因补留邪，又应避免因攻更虚，这是治疗臌胀的重要一环。“察病必洞细微，辨证务识真伪，适时遣方，恰当用药，何愁证之不明，病之不愈。”充分说明“准”的重要性。如20年前刘老曾治疗臌胀患者张某，男，50岁，工人，症见腹大如鼓，青筋暴露，坚硬喘息，难以平卧，饮食不下，行走不便，面色萎黄而暗滞，面部及颈项蟹爪纹络，小便短少，下肢浮肿，腹围102cm，舌淡白，舌体胖大，边有齿痕，苔薄滑，脉弦细无力。B超提示：密集微波低小波，肝上界6肋间，下界未探及，肝厚5cm，脾大肋下2cm，腹水（++）。此乃正气虚衰，水运失司，湿浊内生，气化受累，水湿停聚，腹水渐起。治当以补为主，攻补兼施。补方：野党参30g，茅苍术、焦白术各24g，生麦芽30g，川牛膝、怀牛膝各45g，大腹皮24g，淡猪苓、云茯苓各30g，广郁金12g，炒枳壳12g，制香附12g，生黄芪20g，菟丝子15g。攻方：广陈皮7g，云茯苓24g，葶苈子12g，桑白皮12g，生大黄15g（后下），川椒目3g，焦槟榔7g。以上两方均水煎服，补方连服2剂，第三天早上5点空腹服攻方，泻下五六次，即进稀粥，以养胃气。上两方共服6剂，患者腹胀减轻，浮肿、腹水稍减，效不更方，照原法再服18剂，腹软食增，但仍有移动性浊音，腹围91cm。药证虽应，并非坦途，以其正虚较甚，故以补为主，又连服补方40剂，攻方加红花9g，制大戟4.5g，生大黄改30g（后下）。服2剂，症状全部消退，食量增加，移动性浊音消失，腹围78cm，臌胀临床治愈。为防腹水再起，又以补气健脾、助肾利水之剂，更进20剂，以资巩固。B超提示，肝脾大小正常，腹水阴性。此例属臌胀重症，单用中药治愈，关键在于辨证准确，又始终以虚为念。以参、芪、术、苓为主，以补气祛水；更以大量川牛膝、怀牛膝、茅苍术、焦白术健脾化瘀，既取苍术、白术增加白蛋白、纠正白蛋白/球蛋白比值以及明显的排钠潴留，又取川牛膝、怀牛膝以补充因利水而丢失的大量钾盐；辅以菟丝子助肾化气；葶苈子、川椒目泻肺行水，通调水道。诸药合用，肺、脾、肾三脏同治，攻补兼施，祛水治瘀，药证合拍，故获良效。

（三）攻邪务“狠”，中病即止，寓攻于补

攻逐水邪，当在“准”的前提下，经过充分准备，选准对象，抓住时机，不攻则已，攻则猛攻，中病即止。必要时可逐水、利尿、宣肺三法同用，然后扶正健脾，为下次攻逐做好充分准备，亦可根据病情连攻数次，再做调补。此所谓“攻到火候，补到好处”的关键所在，一般说来，经过这样几个补泻回合，臌胀多能缓解或腹水消退，疗效也多巩固。至于理气、祛瘀等法，亦可在攻下期间斟酌选用。但在攻逐腹水时，应特别注意防止因腹水猛降，腹围骤减而诱发昏迷及出血等变证，必须动态观察，有所把握。如20世纪70年代刘老治疗患者韩某，男，34岁，农民，患“臌胀、悬饮”半年余。症见腹部胀大，腹围89cm，下肢肿胀，伴喘咳，溺少热痛，腰酸困痛，脉弦细，舌质嫩红。体温37.4℃。肝功：麝香草酚浊度试验（TTT）20U。B超提示：密集微波，肝厚9cm，肝上界6肋间，肝大锁骨中线肋下6cm，剑下突8cm，脾厚2.5cm，脾大肋下1cm，腹水（+++）。尿常规：尿蛋白（++），红细胞（+）、白细胞少许，颗粒管型0～1个。胸透：右侧胸腔大量积液。中医诊断：臌胀、悬饮。此乃肝、肺、肾俱病，胸腹积水，虚实夹杂，正邪交错之症。但患者正值而立之年，体质尚可，当以祛邪为主，欲肺、脾、肾三脏同治，拟猛攻方案如下：淡猪苓、云茯苓各30g，牵牛子25g，葶苈子30g，冬瓜子、冬瓜皮各30g，薏苡仁30g，建泽泻20g，生麻黄9g，煨甘遂6g，制大戟6g，生百部15g，生大黄30g（后下），全瓜蒌30g，川椒目6g。水煎温服。3剂后患者尿多症轻，又服20剂，诸症消失，腹水消净，腹围75cm，后改用补益肝肾、健脾和胃之品以善其后，又调治4个月，病获痊愈。B超提示：肝、脾大小均在正常范围，腹水（－），尿常规，肝功均正常。

上述虚、准、狠的独特治疗经验和用药特点，其分之为三，合则为一。临证上刘老善于把握攻补时机，巧用虚、准、狠三原则。运用三原则时，应注意三者有机结合，不可偏废，以免浪投峻药，急求速效，或轻描淡写，延误病机，只有以虚为念，时时顾护正气，把握 “辨证准、攻补对象准、用药时机准、攻补火候准”这“四准”，规范、适度用药，合理处理扶正与祛邪的关系，正确掌握虚、准、狠这三字原则的辩证关系，把握其分寸，才能得心应手，取得满意疗效。