阐发肝肠理论，倡立肝病肠治

现代研究表明：在肝硬化时，常伴有不同程度的肠道菌群失调，而其失调的程度往往与肝功能的损害有关，其机制主要为：①肝硬化时肝功能异常，机体的免疫功能下降，易导致继发感染；或长期使用抗生素，易引起肠道菌群紊乱。②门静脉高压、胃肠淤血、水肿变性，使肠壁通透性增加，肠道内的pH改变，影响细菌的生长。③肠道功能紊乱，大便次数增加，使细菌在肠道内的定植及成长繁殖受阻而发生菌群失调，主要表现为细菌数量增多，特别是某些革兰阴性杆菌显著增多，以及正常位于肠内和小肠下段的某些菌种上行定居繁衍等。

肠道微生态失调可影响肝脏功能，而肝脏功能异常又可影响肠道微生态系统的结构和功能，两者相互因果，引起机体一系列病理改变。引起肝脏损害的主要原因是肝炎病毒导致的病毒性肝炎，再者就是血吸虫病、酒精中毒引起的肝脏损害等。肝炎、肝硬化时，由于胆汁分泌异常，常导致小肠上部细菌过度生长，形成“细菌过度生长综合征”，该综合征以胃肠道解剖与生理性紊乱为特征，该特征促使结肠型菌群在小肠上定植，临床表现包括脂肪泻、维生素缺乏症、糖类吸收不良等。在肝硬化，特别是有肝性昏迷的病人，常有大量的大肠埃希菌（大肠杆菌）增加，以及主要在下肠道定植的粪杆菌在空肠内大量繁殖，对这些细菌的控制，常可使肝昏迷得到缓解。此外，在肝病时，结肠型细菌易位于空肠，还可释入尿素酶，过多地分解尿素形成氨，使血氨上升，引起肝昏迷。据此，刘老在治疗肝硬化腹水、黄疸型肝炎、肝性脑病等方面，运用肝肠理论，通过肝病肠治，往往取得较好的临床疗效。

刘老认为，中医学中虽然没有肠道菌群失调及内毒素血症的同义病名，但对严重感染的晚期临床表现却有着深刻认识，如《素问·玉机真藏论》云：“急虚，身中卒至，五脏闲绝，脉道不通。”《灵枢·五色》云：“大气入于脏腑者，不病而卒死矣。”究其原因，多由于素体正气亏虚，脏腑功能失调，阴阳气血失衡，复因热毒湿邪等内犯机体，正虚邪实，正不胜邪，气机逆乱，阴阳失调而发病。疾病的发生条件在于两个方面：邪盛与正虚。其中正气虚是发病的基础。《素问遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。对肝硬化患者而言，病邪（如肝炎病毒）浸淫机体日久，气滞血瘀，正气亏虚在所难免。肝在五行属木，脾胃在五行属土，在五行生克关系上为木克土，肝病日久必然会导致肝木伐土，出现脾虚胃弱。肠道内环境的变化，包括细菌和毒素的移位，正是正虚邪盛的具体例证。临床上，慢性肝病特别是肝硬化患者多表现为本虚标实，本虚者，正气虚也；标实者，则多为阳明腑实。腑的生理特性是“通”，《素问·五藏别论》曰：“六腑者传化物而不藏，故实而不能满也。”六腑以“通”为用，“不通”则是病态，六腑中最易影响脏腑功能的是大肠、小肠，腑气不通则使病原体及其毒素与各种肠源性有害物质、机体代谢产物滞留于肠道，从而影响机体的新陈代谢和微循环，继而损及五脏。中医通过“治肠”达到“抑木”的作用，有利于肝病的恢复。

刘老临床善用中药灌肠治疗肝硬化腹水。他认为，祛水固然有三法（开鬼门、洁净腑、祛菀陈莝），而中药灌肠就是“洁净腑”之祛水法的重要体现。刘师应用生大黄、牵牛子等煎浓汁行中药保留灌肠，往往取得较好的临床疗效。灌肠后可排出宿便毒物，清洁肠道，减轻肠腔压力，改善门脉循环。此法既可减少腹水，又可改善肝功能。在治疗黄疸型肝炎方面，刘老应用嫩茵陈、生大黄、炒栀子、草红花、京赤芍等药物进行中药灌肠，可达到清热化湿、活血退黄的目的。刘老认为肝性脑病属中医学“癫狂”“昏迷”范畴，“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠”。其病机乃腑气不通，浊气上冲，携毒挟瘀上犯于脑。因此，治疗应通腑排垢解毒。此时刘老经常选用生大黄、芒硝等浓煎取汁保留灌肠。大黄具有泻热通腑、凉血解毒、逐瘀通经的作用；化学分析显示，大黄的主要成分为结合性蒽醌衍生物，具有较强的抗菌及泻下作用。因此，大黄可以清除肠道内的粪便及积血等，同时可抑制细菌分解蛋白，杜绝氨的产生，从而达到治疗肝性脑病的目的。芒硝具有泻热通便、润燥软坚、清火消肿的作用。芒硝与大黄配伍，芒硝可使坚结之粪便变软，而后大黄才能奏泻热荡积、推陈致新之效，两者相须为用，泻下热积的功效颇为强大。