国家卫计委组织的新一轮医院评审工作

(一)概况

为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，2008年原卫生部成立了医管司，其中医疗服务评价处负责新一轮医院评审的准备工作。2009年原卫生部开展了对全国三级医院的调研，初步了解了目前我国三级医院的等级情况。随后又在同年进行了原卫生部医院评价专家库的推荐和遴选工作，为下一步医院评审的顺利启动做好了准备。在全面总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，充分借鉴美国JCI、日本等国家及我国台湾、香港地区医院评审评价经验，原卫生部决定于2011年正式启动新一轮的医院评审工作。2011年4月，原卫生部正式印发了《三级综合医院评审标准(2011版)》(卫医管发〔2011〕33号)，9月发布《医院评审暂行办法》(卫医管发〔2011〕75号)，11月发布《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》(卫办医管发〔2011〕148号)，12月颁布了《医院评审专家库管理办法(试行)》(卫办医管发〔2011〕159号)。2012年原卫生部又陆续发布了《二级综合医院评审标准(2012版)》(卫医管发〔2012〕2号)、《二级综合医院评审标准(2012版)实施细则》(卫办医管发〔2012〕57号)以及第一批八类三级专科医院评审标准和实施细则，目前正在研究制定一级医院评审标准及细则以及民营医院的评审评价体系建设。

新一轮医院评审坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗质量和医疗服务成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，重视医疗质量和管理的持续改进，体现“以病人为中心”的理念，促进医院实现三个转变(即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型;在管理模式上，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理;在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平)和三个提高(即提高服务效率、医疗质量和医务人员待遇)。如果说第一周期医院评审是规范我国医疗机构发展，构筑医院评价体系的“打基础”阶段，本轮医院评审即是对医院内涵建设实施监管的阶段。和以往相比，本轮医院评审有三项重要突破，即在评审理念上与国际通行的“以病人为中心”的理念接轨;在条款评价中，采用了PDCA持续质量改进的管理原理对标准的实施情况进行判断;在检查方式里，引入了能够对过程质量管理起到有效监控和整体评估的追踪检查法。

医院评审体系建设是一项系统工程，其构筑远非一朝一夕之功，评审暂行办法和评审标准的颁布为评审工作奠定了重要的基础，但其能否得到有效地实施仍有赖于运行机制的不断完善、数据收集平台的成功搭建、评审员素质达到要求以及受评医院的主动参与和支持。围绕体系构建中的各项要素，原卫生部从以下几个方面开展了多项工作。

1.完善组织机构　为进一步加强医院评审评价工作，探索建立科学、完善的医院评审评价与医疗服务监管体系，全面推动医院评审评价工作的科学化、规范化和制度化建设，原卫生部医疗服务监管司于2012年3月批准成立了医院评审评价项目办公室(以下简称评审办)。评审办设于卫生部医院管理研究所(以下简称医管所)内，主任由医管所所长梁铭会兼任，其职能包括在医管司领导下，负责组织起草(审核)各级各类医院评审标准及配套文件;参与医院评审评价的政策与方法研究;参与研究制订医疗服务监测评价指标;宣传医院评审的指导思想和总体要求，参与评审员培训及组建国家级评审员库;完成医管司交办的其他工作。

2.开展教育培训　为保证各地区都能够深入领会新一轮医院评审的方法和各项要求，在评审暂行办法和系列标准发布之后，原卫生部举办了“医院评价追踪方法学”“全国医院评审评价暨优质医院建设”“应用疾病诊断相关分组(DRGs)加强医院日常监管与评价”等工作会议和培训班。同时开展了评审员培训班，探索了“1＋1＋2＋E”的培训模式，即“1天理论学习，1天规则学习，2天现场实习和知识拓展”。

3.搭建数据平台　数据和信息是质量管理的基础，也是医疗服务监管的重要手段。新一轮医院评审将医疗信息统计评价列为评审的方法之一，而信息评价的关键在于数据收集的准确性和有效性。为此，原卫生部早在2011年7月就建立了医疗服务监管信息网络直报系统，并于2012年在全国三级医院中启动了信息直报工作，并先后对27家三甲医院的病案首页资料进行分析，累计分析病历160余万份。在此基础之上，2013年3月启动了医院质量监测系统(hospital quality monitoring system，HQMS)。截止到2013年7月9日，系统已经自动采集了356万份病案首页数据。

4.加强对外交流　为了进一步借鉴先进国家(地区)在医院评审中的成功经验，更好地完善我国医院评审工作，构建我国医院评审体系，原卫生部委托卫生部医院管理研究所，开展与美国等国家及我国台湾地区医院评审的交流和合作。卫生部医院管理研究所先后多次组织相关专家赴台湾交流，并邀请台湾相关专家来大陆进行现场交流和指导，促进了我国医院评审工作的发展，提高了大陆地区评审员在现场评价中的实际操作能力。

5.开展研究工作　为促进我国医院评审体系的完善，推动医院评审的顺利实施，原卫生部委托清华大学医药卫生研究中心开展《追踪方法学在我国医院评价中的应用研究》，为确立追踪方法为新一轮医院评审方法之一奠定了基础。同时原卫生部委托卫生部医院管理研究所医疗服务评价研究部开展了《医院评审的国际比较研究》，收录了美国、英国、德国、澳大利亚、日本以及中国等十个国家(地区)医院评审体系的情况，对其主体模式、评审标准、流程方法、评审员制度、结果应用等进行了系统的阐述和分析，为我国医院评审体系的构建奠定了理论基础。

6.促进医院适应此轮评审　为了帮助各级各类医院更好地适应新一轮医院评审工作，真正达到通过医院评审，提高医院管理水平，保障患者安全以及持续改进医疗质量的目的，原卫生部委托卫生部医院管理研究所组织有关专家编写并出版了《中国医院评审实务》一书。通过对医院评审标准在实施中的具体指导(标注学习、文件准备、管理重点、实施要点、持续改进特别关注的问题和案例分享等)以及评审中所涉及的管理理论、管理工具的系统而又详尽的说明，以期医院能较好地理解和掌握此轮医院评审，促进医院科学化、标准化、规范化管理的进程。期间清华大学医药卫生研究中心出版了《中国医院品管圈操作手册》，并举办全国医院品管圈大赛，促进品管圈在全国医院的推广。

(二)组织管理

按照《医院评审暂行办法》的要求，原卫生部和原卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。委员会下设办公室。卫生行政部门的具体职责包括:①主导医院评审;②制定评审标准;③选聘评审专家;④加强和完善评审日常监督管理。卫生行政部门可以组建或委托第三方机构作为评审组织，开展评审工作。评审组织是具体负责医院评审的技术性工作的专门机构，其职能包括:①在卫生行政部门和医院评审委员会领导下，具体负责评审的技术性工作，提出评审结论建议;②在卫生行政部门领导下，参与组建和管理评审专家库，参与组织评审专家的培训工作;③完成卫生行政部门交办的其他任务。

各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。领导小组组长由省级卫生行政部门的主要负责同志兼任。评审专家库由省级以上卫生行政部门组建，其成员应该包括卫生行政部门、行业学(协)会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表(图1-5)。

图1-5　卫生行政部门评审组织结构

(三)评审标准

原卫生部就本轮评审已相继出台了三级综合医院、三级专科医院(含传染病、肿瘤、儿科、妇产、口腔、眼科、心血管、精神病)、二级综合医院评审标准。在三级综合医院评审标准的基础上，各类标准根据所评价医院的类型特点都进行了一定调整，但设计思路和基本框架保持不变。本文将对其中比较具有代表性的《三级综合医院评审标准(2011版)》和实施细则进行介绍。

《三级综合医院评审标准(2011版)》共设七章72节，391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。《三级综合医院评审标准(2011版)实施细则》共设七章73节378条636款标准与监测指标(表1-8)。除了基本标准以外，结合公立医院改革重点工作，将部分医疗安全与患者权益的重点标准设置为核心条款，共计48项(“★”标注)。此外，设置部分可选项目，主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目(“可选”标注)。

《三级综合医院评审标准(2011版)》的主要内容如下。

第一章:坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。

第二章:医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。

第三章:患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。

第四章:医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。

第五章:护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。

第六章:医院管理。多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。

第七章:日常统计学评价指标。共6节36条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。

表1-8　《三级综合医院评审标准(2011版)》实施细则条款分布

此轮医院评审标准以医疗质量和医疗服务成效作为评审的重点，首先强调了医疗质量与患者安全管理，在标准中，直接与医疗质量与患者安全管理相关的标准达到65%以上;其次强调了“以人为本”“以病人为中心”的理念，以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路，除重症医学科与急诊科外，对其他科室无过多的硬件设备要求;另外评审标准紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。

(四)评审方法

《医院评审暂行办法》中提出，医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

书面评价即为对医院提交的书面材料进行检查，具体包括评审的申请材料、不定期重点评价结果和整改情况报告，接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果，接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况，及卫生行政部门规定的其他内容和项目，如对口支援、应急医疗保障任务等。

医疗信息统计评价是以病案首页信息、电子病历和医院信息系统为基础，利用医疗质量评价指标体系、疾病诊断相关分组等方法，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行比较，以反映医院日常运行状态的评价的方法。《医院评审暂行办法》第二十六条明确规定了医疗信息统计评价的内容和项目，包括:①各年度出院患者病案首页等诊疗信息;②医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标;③利用疾病诊断相关分组(DRGs)等方法评价医院绩效;④省级卫生行政部门规定的其他基于医疗服务信息分析要求。

现场评价指评审员对医院进行的实地评价。在本轮医院评审中主要应用了追踪方法学开展现场评价。追踪方法就是追踪病人在医院的就诊流程，以病人的视角审视医院的诊断、治疗、护理和服务的整个就医流程。这种方法最早由美国医疗机构评审委员会在美国医院评价应用，现已在多个国家推广使用。这种方法可以有效地规避现场评价中弄虚作假、形式主义的现象，提高医院评审的科学性、客观性和公平性。

社会评价是以某个项目、工作或者组织的相关人群的社会发展为出发点，综合运用社会学、人类学及其他社会科学的理论与方法，通过系统的实地调查，旨在系统调查某项目、工作或组织的社会影响与社会效益，分析社会环境对该项目、工作或组织的接受程度，通过分析各种社会因素，提出项目、工作或组织与当地社会环境的协调关系，以及相应的社会发展策略与建议，促进工作的顺利实施，实现社会公正，促进社会发展。原卫生部颁布的三级综合医院评审标准就社会评价范围和内容有明确规定，即包括患者满意度调查和员工满意度调查两个方面。其内容和项目主要有:①地方政府开展的医疗机构行风评议结果;②卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果;③省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

(五)受理流程

首先由各省级卫生行政部门根据辖区内拟评审医院数量制订出年度评审计划，并将计划等资料报国家卫计委备案。上报内容包括:辖区内所有医院等级现状、根据当地卫生区域规划所制定的医院等级医院分布计划、拟评审医院级别(级别复核、级别变更、初定级别等)、本年度参加评审的医院名册、本年度评审工作的时间安排、评审实施细则修订方案、评审员团队组建等年度评审重点工作和组织实施方案、评审结论形成、各部分内容所占权重、评审公布形式等省级卫生行政部门规定的其他内容。

备案过后，各省级卫生行政部门会根据医院评审的年度工作安排向各医院下发评审申报通知。在各医院按照通知要求提报评审申请材料之后，卫生行政部门会根据要求对医院的申报资格进行初步审核:①若申报材料齐全且符合要求，或医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正后，符合要求则将该医院纳入评审计划，并在10个工作日内予以受理;②若医院申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式，则应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限;③若医院逾期未补正或者补正不完全的，则不予受理本次评审申请。

完成初审后，卫生行政部门将在5个工作日之内，将初审合格医院名单通知评审组织，在20个工作日内正式向医院发出书面评审受理通知，告知医院自评起止时段、评审各项内容具体准备要求、评审自评报告填写要求以及评审时间、现场评价预期日程安排和有关评审中注意事宜。对于未申请评审医院，卫生行政部门将告知其在15个工作日内补办申请手续。医院既未在限期内申请评审，也未在规定时间段补办申请手续，视为放弃评审申请。此外，卫生行政部门应当在组建或委托适宜的第三方机构，具体负责本次医院评审的技术工作。

评审组织在接到通知后，应当按照各省新一轮医院评审标准实施细则及评审办法，从医院评审员库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作，并将评审结果上报各省级卫生行政部门。每年2月底前，各省将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结以及本年度评审工作计划报国家卫计委(图1-6)。

图1-6　卫生行政部门组织的医院受理流程

(六)评审结果

《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》将结果分为A、B、C、D、E五档。A档为优秀，B档为良好，C档为合格，D档为不合格，E档为不适用(指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目)。判定原则是:要符合“B-良好”，必须先符合“C-合格”;要达到“A-优秀”，必须先达到“B-良好”。结果与等级的对应条件及判定方法见表1-9。

表1-9　评审结果的判定方法

结果表达在设计中遵循了PDCA循环原理(P即plan，D即do，C即check，A即action)，将结果分成“D”“C”“B”“A”四个逐步递增的层次，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。结果的意义及与PDCA步骤对应的情况参见表1-10。

表1-10　标准条款结果的意义及与PDCA的对应关系