评分方法及评审结果

(一)JC的认证决定过程

认证决定的分数和报告的方法主要与该机构是否在医疗质量、服务和患者安全方面存在严重风险有关。认证决定过程的关键要素包括以下几个方面。

1.衡量要素的分数。评审员将对标准下的各项衡量要素进行评分。衡量要素的评价结果从高到低按照“2分、1分、0分”三个等级进行划分。如果该标准不适用于被评机构，则被标记为“不适用”。

2分:某衡量要素的达标情况为“完全符合”;过去连续有4个月(初次认证)或12个月(再次认证)都遵从了认证标准;观察结果中出现≤1次不符合的情况(C类)。

1分:某衡量要素的达标情况为“部分符合”;过去连续有1～3个月(初次认证)或6～11个月(再次认证)都遵从了认证标准。观察结果中出现＞1次并≤2次不符合的情况(C类)。

0分:某衡量要素的达标情况为“不符合”;过去仅有少于1个月(初次认证)或少于6个月(再次认证)遵从了认证标准;观察结果中出现≥3次不符合的情况(C类)。

2.根据相关联的衡量要素的分数，标准会被认定为“符合”和“不符合”。

3.现场调查时，评审员会留下一份初步调查发现报告的小结(summary of survey findings report)(如果该机构需要继续进行随访调查，评审员则不会留下该报告)。

4.在调查完成之后，认证调查发现报告将会在10个工作日内上传至JC网站，医院可以凭账号密码登录查看。

5.如果JC对医院提出了改进建议，医院有45到60天的时间提交一份遵从标准证据(Evidence of Standards Compliance，ESC)的报告来证明医院以按照建议进行了改进。

在认证调查发现报告的“JC的发现”部分包括了所有部分符合或不符合的衡量要素的危险程度分级(或无标示)。此外，如果某些衡量要素起初被评为“不符合”或“不完全符合”但在调查完成之前被改正，则会被标记为“在调查中被发现但被改正”(Observed But Corrected On-site)的标志，并且仍然会被提出改进建议。

(二)认证决定类型

认证决定被分为6种不同的类型，用以更好地区分被评机构在治疗、护理或服务方面是否存在严重的需要进一步被随访的趋势和倾向。图2-1更好地说明了各种类型的认证决定之间的序贯性。这6种类型分别是:

1.初步认证　在早期调查中，被评机构符合选定标准。

2.认证　被评机构在现场调查中符合全部适用标准，或在45天/60天内提交的标准符合证明报告中证明其采纳了所有认证发现报告中提出的改进要求，且没有达到其他认证决定所规定的情况。

3.随访调查认证　对于不符合标准要求的部分，医疗机构需在30天到6个月内接受随访调查，并需在标准符合证明报告中证明其被成功改进。

4.条件认证　医疗机构通过直接观察或其他方法成功解决了即刻威胁患者生命的情况，但没有解决所有在随访调查决定中提出的问题;有证据证明医疗机构存在欺骗和滥用的现象;在初步调查中证明医疗机构有不符合标准的模式和趋势;和或在经过首次JC对Medicare(残疾人和老年人的医疗护理计划)认证的检查后，没有被医保中心(centers for medicare&medicaid services，CMS)推荐通过认证。通常情况下，医院会被要求在30天之内进行的随访调查中证明已解决了导致该认证决定的事件。如果一家医院因为没有得到CMS的认证推荐或者在初步调查中表现出不符合认证标准的系统性的模式或趋势，这家医院将一直处于条件认证状态，直到获得CMS的认证推荐或者达到初步拒绝认证或拒绝认证的要求。

5.初步拒绝认证　有如下情况之一则会被评定为初步拒绝认证。①一项对患者或者公众健康或安全带来即刻威胁的事件;②篡改文件或虚假陈述;③在调查时缺少执照或类似事件;④未解决条件认证的要求;⑤严重违反标准。

在拒绝认证之前，医院享有对认证决定进行回顾和上诉的权利。

6.拒绝认证　当所有的回顾和上诉的机会被用尽后，医疗机构会被评定为拒绝认证。

最终的认证决定与现场调查时的打分结果、违反标准的类别、医疗机构对调查结果的反馈相关。评审员会对所有1分和0分项目给出改进意见，医疗机构需要在规定的日期内(45天或60天)内提交符合标准证据的报告。如果不符合ITHS的要求，则会被认定为初步拒绝认证。当该项目在随访调查中进行有效改进之后，则认证决定会转变为条件认证。如果医疗机构不符合SDR的要求，则会被给出认定为初步拒绝认证、条件认证和随访调查认证的建议。医疗机构不仅要在符合标准证据的报告中提交该项目，还要接受再次的现场调查，以确认该项目得到改进。如果1个标准中有1个以上项目的属于DIS的衡量要素被评为1分或0分，则该医疗机构需要在45天之内提交符合标准证据的报告。不符合标准的情况未被纠正，则会被认定为随访调查认证、条件认证或初步拒绝认证。如果被评为1分或0分的衡量要素属于IIR，则需要在60天内提交符合标准的证据的报告。如果该项目未能得到纠正，则会产生和违反DIR相同点的认证决定。

图2-1　调查活动结果的序贯图

(三)JCI的评分方法及结果

1.评分方法　JCI将每项标准的评价结果按照四个等级进行划分，分别为“完全达到”“部分达到”“未达到”“不适用”。

(1)完全达到。某可测元素的达标情况为“是”或“大部分”:90%以上观察结果为达标，单个观测结果的否定不影响整体结果;过去连续有4个月(初次认证)或12个月(再次认证)都遵从了认证标准。

(2)部分达到。某可测元素的达标情况为“通常”或“有时”:50%～89%的观察结果认为达标或某一观察指标不是在所有部门均达标或可测元素有多项要求时50%以上达标或某些政策指标在实施但未持续实施或持续实施时部分不达标;过去连续有1～3个月(初次认证)或5～11个月(再次认证)都遵从了认证标准。

(3)未达到。某可测元素的达标情况为“很少”或“从不”:低于49%的观察结果认为达标或上次调查为“未达到”本次调查有小于等于67%达标或可测元素有多项要求时49%以下达标或某些政策指标未实施;过去仅有少于1个月(初次认证)或少于5个月(再次认证)遵从了认证标准;另外如果一个可测元素“未达到”，其他基于这个可测元素的元素均为“未达到”，无论之前评分时是否已达标。

(4)不适用。某可测元素基于服务、患者人数等方面的要求不可用，如未开展科研。

2.结果认证　最终的认证决议是要综合衡量医院在各方面遵从JCI标准的情况。JCI给医院的决议不是一系列评分情况，而是根据医院整体达标情况给出最终结果获得认证。JCI的评审委员会根据检查发现作出通过或未通过评审的结论。

(1)通过评审的医院需要满足下列条件:①遵从标准情况每个标准得分不低于5;②每章的综合得分不低于8;③所有标准综合得分不低于9;④所有测量要素中“未达到”和“部分达到”不能高于平均分。

(2)未通过评审的医院则存在以下情况:①一项或多项标准的得分低于5;②一章或多章标准的汇总得分低于8;③所有标准的汇总得分低于9;④所有测量要素中“未达到”和“部分达到”高于平均分;⑤必需的后续专项结果仍未达到标准的基本要求;⑥医疗机构在后续的专项调查中并没有解决初次检查的问题。