评鉴委员制度

台湾地区的评鉴委员制度始于2004年。可以说评鉴委员制度的发展与医院评审方法的演进息息相关。2004年前，台湾医院评鉴中还没有采用追踪方法学，仍然沿袭着按照医院专科分组，抽调本专业专家评审医院的方法。每次评审需派10组约20～30位专家。由于各位委员都是该专业领域的专家，所以对委员并没有过多的专业和方法的训练。

从2005年起，台湾试行新制医院评鉴。采用追踪方法学进行实地检查是新制医院评鉴与过去医院评鉴的重要区别之一。由于追踪方法学是从病人的角度了解医院的服务流程，因此在追踪过程中会涉及多个交叉的领域。这种方法的好处是客观真实，工作效率高，对医院正常工作的影响小，但是对委员的素质提出了更高的要求。评鉴委员需要超越自身专业的限制，熟知整套评鉴标准，并将其和审查方法有机结合，融会贯通，才能顺利完成评审任务。为了适应新制医院评鉴的要求，台湾地区从2004年起，对委员的选拔聘任、培训管理等方面都进行了调整，将评鉴委员组数减少到“管理、医疗、护理”3组，并将评鉴委员制度的目标确定为“建立公正、客观之评鉴委员遴选、训练与评核制度;凝聚评鉴委员评量共识，达成评量标准一致性;强化评鉴委员辅导功能，协助改善并提高医院医疗服务品质。”经过近10年的探索，台湾地区的医院评鉴委员制度正在不断地趋于完善。现从以下几个方面对目前的医院评鉴委员制度进行介绍。

(一)选拔

1.选拔流程　评鉴委员的选拔具体由医策会负责，聘任需要报卫生署批准。首先由医策会制定评鉴委员的选拔培训和考核要点草案，草案报卫生署批准后由卫生署发文通知各学协会推荐评鉴委员候选人。除卫生署和医策会之外，有推荐资格的专业团体包括台湾医务管理学会、内科医学会、外科医学会、妇产科医学会、儿科医学会、精神医学会、护理医学会、教育部医学教育委员会以及财团法人高等教育评鉴中心基金会医学院评鉴委员会。医策会对所有候选人材料进行审查之后拟定选聘名单报卫生署批准，批准后由医策会组织培训，并将通过培训人员名单报卫生署核准后由卫生署对评鉴委员进行聘任。评鉴委员的选聘流程见图2-8所示。

图2-8　评鉴委员的选聘流程

2.资格要求　医院评鉴委员需要具备良好的沟通能力、认知能力、观察能力和分析能力，不仅能够与团队合作，还要能够独立作业。此外，委员还需要身体健康、态度谦和、为人正直、善于倾听并懂得尊重。拥有以上特质，并且满足以下四项基本要求，才能够获得候选人资格。①有医药卫生专长或管理实务经验;②具有相关领域工作经验;③具有质量改善的知识及经验;④具有医药卫生法规或医药卫生专业或基准等相关知识。

依据行政院卫生署《医院评鉴教学医院评鉴委员遴聘要点》第六章规定，有下列情形不得担任储备委员:①年龄满七十五岁者;②曾任或现任民意代表者;③违反毒品危害防制条例经判刑确定者;④违反相关法令规定经判刑、惩戒确定者;⑤其他事情(如违反医疗伦理、违背善良风俗)能够确定者。

(二)培训

评鉴委员的培训主要分为基础培训、实务培训以及继续教育三个部分。委员培训旨在通过一系列课程讲解以及实践演练，使新任评鉴委员熟练掌握评鉴所需的观察方法、沟通技巧、指标分析技巧、以病人为中心的审查方式以及追踪检查的技巧。

1.基础培训　即核心课程训练，主要以新被推荐为评鉴委员的人员为对象，目的是使培训对象了解医院评鉴的含义、宗旨、历史沿革以及现行的情况，并针对评鉴制度、标准、要求与流程进行讨论。通过核心课程培训的委员将取得储备委员资格。

2.实务培训　包括分领域共识会议、跨领域共识会议和实地训练或实地观摩。分领域共识会议以当年度受聘委员为主，由各领域委员针对该领域标准的评分说明进行逐条讨论，并对有争议或疑义的部分进行讨论澄清，建立评鉴共识。跨领域共识会议会邀请全体委员共同讨论本年度分领域共识会议提交的跨领域议题，建立全体委员的评鉴共识，并安排专题演讲，再次凝聚委员共识，确保委员评分和提出评鉴建议的一致性。为使新聘任委员清楚了解评鉴过程，将安排新委员到一家医院进行模拟训练或实地观摩评鉴过程。在实地观摩中，观摩委员可以试打成绩，但不列入医院正式的评鉴成绩。为避免对医院造成不必要的干扰，观摩委员不应向院方要求提供额外资料，如有任何疑问，需要由指导委员代为发问。在评鉴进行综合讨论时，观摩委员如有其他意见，需先与指导委员讨论，仍由指导委员负责整体讲评。实务培训结束后会有辅导委员对储备委员进行考核，通过考核者将取得新任评鉴委员资格。

3.继续教育　医策会还会对储备委员开展评鉴专业知识的继续教育课程，以使储备委员可以持续获取专业知识，从而使储备委员具有跨领域、多元化、宏观的评鉴能力。储备委员通过参加继续教育积累够一定数量的学分才能够继续保持委员资格。评鉴委员的训练示意图见图2-9，培训规划见图2-10。

(三)评鉴委员的管理

1.信息系统　为方便对评鉴委员进行有效管理，以及为委员提供便捷的信息交流和知识更新的平台，台湾地区建立了评鉴委员网络系统和评鉴委员继续教育网站。评鉴委员网络系统记录了全部委员的个人基本资料(包括:学历、经历、职称、服务单位、生日、联系方式等)，并同时具备评鉴行程通知、评鉴委员回避体系以及成绩和意见表录入功能。评鉴委员继续教育网站除定期更新评鉴相关资讯以及继续教育课程相关消息外，另设置了讨论区，目的在于加强委员之间的联系以及专业知识的交流讨论。

图2-9　台湾医院评鉴委员训练示意图

图2-10　评鉴委员培训规划图

2.评鉴委员伦理　评鉴委员在工作中难免会受到来自医院以及其他方面的压力或干扰，同时难免有部分委员为了某些目的而对医院进行不客观评价。为确保评鉴工作的公正和公平，减少人为因素对评鉴结果造成的影响，台湾对评鉴委员的行为进行了以下规定。

·评鉴委员应遵守回避原则，若有与受评医院有利害相关之事(如服务单位与受评医院之地理位置、体系相近或曾任职于该医院等)，应主动告知评鉴机构，不参与该次评鉴。

·实地评鉴时，应秉持公正客观的立场，并依据评鉴共识对于受评医院进行评估，并给予受评医院适当建议，以符合标准的一致性。

·实地评鉴时，不得提出与评鉴无关的要求，如与医师访谈时，网络其至自身医院等不当言行。

·评鉴委员对外代表卫生署及评鉴机构(医策会)，评鉴期间，应以上述单位的立场发言，支持各项卫生政策的推动。

·评鉴委员应依据专业及公平公正的原则评鉴，实地评鉴作业期间，按例不接受医院茶点、饮料以外的赠礼及招待。

·委员应尽量配合评鉴机构的行程安排参与评鉴，不得挑选受评医院。

·依据评鉴时间，实地访查相关单位，过程中以不影响受评医院正常工作为原则进行访查。

·因各领域之委员系针对所有评鉴项目分工进行访查，故请就评鉴项目访谈相关单位陪评人员。

·请避免谈论与评鉴不相关的话题，如批评评鉴或健保制度。

·对于评鉴时所了解的医院情况，请予以保密。

·实地评鉴期间，不宜接受受评医院安排的额外与评鉴无关的参观行程。

·评鉴行程请务必保密，包含住宿饭店、飞机、火车或高铁班次等。

·实地评鉴期间，请将手机调整为无声、震动或关机，并应避免于实地评鉴期间一直接听或讲电话，以维护医院权益及评鉴工作质量。

·保密原则

—评鉴委员应谨守评鉴工作须知及保密原则，并签署保密协定(声明书)。

—参加评定会议的委员需签署保密同意书。

·保密范围

—为维持医院评鉴的公正和客观，到院之前不得揭露或对外提供委员名单、评鉴行程等相关资料。

—勿透露受评机构的成绩、意见表等相关资料。

—代表参加评定会议的委员，对于会中所了解或持有的机密资料，不得以任何形式对外提供或泄露。

3.评鉴委员考评　受评医院和评鉴机构会定期对评鉴委员的工作情况进行考评。考评主要从评鉴前准备、评鉴能力、沟通能力、辅导能力、评鉴态度、团队合作、评量表及意见表的完成情况、各项会议及课程参与率、对安排行程的配合程度、现场评价参与情况这10个方面进行评价。评核结果将对评鉴委员进行反馈，并上报行政院卫生署，作为委员提高自身能力的参照以及卫生署是否续聘的参考。

4.评鉴委员资格取消　当评鉴委员违法下列规定时，将被取消委员资格。取消资格的规定具体包括以下内容。

·违反毒品危害防治条例经判刑确定。

·违反相关法令规定经判刑、惩戒确定。

·经卫生署认定有严重违反评鉴宗旨、目的与精神，或违反评鉴委员工作须知的情况，致使损害评鉴形象或造成重大不良影响。

·因其他事由致不能执行其职务，或无意愿继续担任储备评鉴委员。

·违反医院及教学医院(含精神科)储备评鉴委员继续教育实施要点规定，认定不得担任储备评鉴委员。

·其他情况(如违反医疗伦理、违背善良风俗)有足够认定的依据。