与非糖尿病患者相比，糖尿病伴心肌梗死的病情严重而复杂，由于糖尿病患者同时伴有周围神经功能障碍，掩盖了疼痛的症状，所以往往症状较轻。有作者分析了285例糖尿病心肌梗死的病例，有33%无典型心绞痛症状，40%在发作后1个月内死亡。
（一）临床表现
1.心肌梗死
（1）先兆症状：胸闷、气短、心绞痛或者心前区不适感。
（2）胸痛：胸痛为心肌梗死的主要症状，多发生于情绪激动、精神紧张或劳累之后。有时发生在熟睡中。疼痛的性质、部位酷似心绞痛，但是更剧烈，持续时间更长，通常在0.5～24h。有的表现为不典型疼痛如上腹痛、下颌部痛、肩胛痛、牙痛等。有个别患者（尤其是老年人），无任何疼痛，称为无痛性心肌梗死。不典型症状或无疼痛者极易被漏诊误诊，应格外注意。
（3）消化道症状：心肌梗死发病后，约1/3患者出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻。可能与自主神经功能障碍或者缺血累及肠系膜动脉有关。
（4）体征：急性病容，焦虑不安，面色灰白，多汗、呼吸紧迫。发病12h后，可有发热，心率快（超过100/min），血压下降，收缩压在70～100mmHg（9～13kPa），心音微弱，常有第二心音分裂，有时出现奔马律，心尖部收缩期杂音，提示乳头肌功能受损。少数病人可有心包摩擦音，约20%在梗死发生后几天并发心包炎。
（5）心电图：心电图检查对确诊心肌梗死有重要意义。急性心肌梗死的心电图形是缺血型、损害型和坏死型先后出现。①病理性Q波：为坏死型改变，特点：面向心肌坏死区的导联显示出病理性Q波，宽度＜0.04s，呈QR型或QS型，深度＜1/4R波。病理性Q波持续时间最长，常持续数年甚至终身不消失。当结缔组织在病灶收缩时，其面积逐渐缩小，加之良好的侧支循环，Q波逐渐变小，在某些导联完全消失，出现γ波。②S-T段抬高：为损伤型改变，特点：面向损伤部的导联，S-T段异常升高，可高达2～15mm，呈凸形，弓背向上，呈单向曲线。S-T段的升高是心肌梗死早期出现的波型，可持续十几小时或几天。③缺血型T波：又称倒置T波，提示心外膜下缺血。当心电图S-T段呈单向曲线时，出现S-T段与T波融合，不易分清，待数天后，S-T段恢复至等压线时，T波倒置则显露出来而且愈变愈深。经过很长时间，T波才逐渐由变浅而直立。心电图面向梗死区的导联出现上述三种典型图形，背向梗死区的导联则R波增高，S-T段下降与T波高尖，称之为镜影图形。④心内膜下心肌梗死图形：有些心内膜下心肌梗死仅梗死心内膜下一薄层，坏死程度未及心外膜下的1/3厚度，心电图不出现Q波，而是在相应导联上有明显的S-T段下降（3～5mm），伴T波倒置，常有R波变低。
2.心源性休克
3.充血性心力衰竭 心力衰竭是急性心肌梗死的严重并发症。北京地区1971—1975年对急性心肌梗死的分析，心力衰竭的发生率为16.1%～23.8%。急性心肌梗死并发心力衰竭主要为左心衰竭，病情持续发展，会导致全心衰竭。
4.心律失常 心律失常是心肌梗死常见的并发症，发生率为80%左右。80%～100%的心律失常为室性期前收缩。随着监护系统的广泛应用，能够及时发现心律失常，及时处理，大大降低了心肌梗死并发心律失常的病死率。
5.心脏破裂和乳头肌功能失调 心脏破裂是急性心肌梗死的最危急的合并症。根据其破裂情况分成两种：其一为心室壁破裂，穿通于心包腔，引起心脏压塞，心脏猝死；其二是心肌内结构断裂，乳头肌断裂和室间隔穿孔，常常突然发生心力衰竭或休克。
6.心室壁瘤 由于心肌坏死后，病变部位被结缔组织取代形成瘢痕所致。
7.梗死后综合征 在急性心肌梗死的恢复期（心肌梗死后第2～11周），出现发热、胸闷、乏力、咳嗽等症状，称为梗死后综合征。常伴发三联征即心包炎、胸膜炎、肺炎。发生率为1%～4%，目前认为是自身免疫所致。
（二）实验室检查
1.平板运动负荷试验（treadmillexercisestresstesting） 病程较长的老年糖尿病患者，有潜在冠心病和心功能不全，进行平板运动试验应谨慎。有慢性肾功能减退、蛋白尿、增殖性视网膜病变，尤其视网膜玻璃体出血者不宜进行这项检查。
2.动态心电图
3.铊心肌显像 显示心肌有无缺血性改变。
4.电子束计算机断层扫描（EBCT） 计算冠脉壁上钙化斑点数量（calciumscore），钙化计分高则示有动脉粥样硬化斑块增多。
5.颈动脉超声 显示内膜中层厚度（intima-medialthicke ning，IMT）或斑块形成，作为冠脉粥样硬化的替代依据。
6.超声心动图 长期心肌缺血或梗死，心肌结构改变，心肌收缩和舒张功能减退，左心室舒张期血流充盈减少，左心室射血分数降低。
对于老年患者，适于选择作非创伤性检查（动态心电图、超声心动图、铊心肌显像等），在非创伤性检查提示阳性结果后，为明确冠状动脉病变的部位和程度，有必要做冠状动脉血管造影，并为安置支架（包括药物洗脱性支架）做好充分准备。
（三）治疗
包括两个方面：血糖的控制，冠状动脉粥样硬化的防治。
1.改变生活方式 合理控制饮食，对于超重、肥胖者，应限制总热量的摄入。低脂肪饮食，饱和脂肪酸小于总热量的7%，以多不饱和及单不饱和脂肪酸为主。低盐、低蛋白质饮食，以优质蛋白质为主。多吃绿叶蔬菜和新鲜水果，忌烟限酒。适当运动，根据心、肺、肾功能和下肢骨骼关节活动等因素制定合理的运动方案，应量力而行，适可而止，持之以恒。
2.抗糖尿病药物治疗
（1）磺脲类。
（2）二甲双胍：在超重肥胖者应用二甲双胍治疗，使心肌梗死危险性降低39%，糖尿病相关死亡降低42%，所有原因病死率降低36%，均达到统计学显著意义。要掌握二甲双胍的禁忌证。
（3）胰岛素增敏剂：可以降低血糖和HbA1c，但作用达峰时间需要4～6周。单独应用或与其他抗糖尿病药联合应用，由于噻唑烷二酮可促使水钠潴留，增加细胞外容量，增加心脏前负荷，忌用于心力衰竭Ⅲ、Ⅳ期患者。
（4）α葡萄糖苷酶抑制剂。
（5）胰岛素：具有明确的降糖效果，在防治动脉粥样硬化中能起积极抗炎症和抗血栓形成的作用。AMI后心肌代谢异常，游离脂肪酸利用增加，影响了葡萄糖酵解，游离脂肪酸及其中间代谢产物加重心肌的损害，胰岛素治疗促使脂肪酸代谢转向葡萄糖代谢，有利于心肌细胞的恢复。胰岛素可刺激PAI-1合成并在血管壁内沉积，抑制PTCA后血管壁重塑和蛋白质分解，减少血管平滑肌细胞迁移和增殖。临床研究证明，急性心肌梗死的糖尿病患者用胰岛素积极控制血糖，可明显减少近期病死率和远期病死率。
3.降脂治疗 降脂药物主要有他汀类和贝特类。
（1）他汀类：抑制胆固醇合成，降低血清总胆固醇、LDL-C、TG，升高HDL-C。常见不良反应：横纹肌溶解、急性肾衰竭、磷酸肌酸激酶（CK）增高。
（2）贝特类：降低血清TG、VLDL、LDL，升高HDL-C。常见不良反应：转氨酶升高。
（3）烟酸：具有调脂降脂的作用，但是具有增加胰岛素抵抗，升高血糖的作用，一般不用于糖尿病患者。
降脂目标：TG＜1.7mmol/L；LDL-C＜2.6mmol/L。
HDL-C（男）＜1.2mmol/L，HDL-C（女）＜1.4mmol/L。
4.降压治疗 循证医学证明降低血压可减少心血管事件和病死率。UKPDS证明降低收缩压10mmHg，舒张压5mmHg，可使糖尿病相关病死率减少32%，脑卒中减低44%，心力衰竭减少56%。
2型糖尿病患者高血压达标标准：收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg。对于有蛋白尿、肾功能减退者，收缩压＜125mmHg，舒张压＜75mmHg。
降压药物：血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体阻滞药、利尿药、钙离子拮抗药、β肾上腺素能受体阻滞药、α受体阻滞药等。建议不同机制的降压药物的联合使用。
5.抗血小板聚集
（1）阿司匹林：75～150mg/d，作为心血管疾病的一级和二级预防的措施之一。
（2）噻氯匹啶和氯吡格雷
作用：抑制血小板聚集。
适用于：冠心病支架置入术后，不稳定心绞痛。
不良反应：粒细胞缺乏和血栓性血小板减少性紫癜。
（3）GpⅡb/Ⅲa受体的抑制药：血栓形成需要纤维蛋白原结合到血小板糖蛋白GpⅡb/Ⅲa受体，GpⅡb/Ⅲa受体的抑制药可以抑制血小板聚集，防止血栓形成，目前的GpⅡb/Ⅲa受体的抑制药有abaxiroab，依替巴肽（eptifibatide），替罗非班（tirofiban）。
适用于：冠状动脉成形术后预防堵塞。开始剂量为250μg/kg体重，随后静脉滴注剂量为每分钟10μg，根据血小板和出血时间确定药物剂量。
主要不良反应：出血倾向。
6.抗心肌缺血药物
（1）硝酸甘油片
作用：硝酸甘油直接作用于血管平滑肌细胞，使冠状动脉舒张，增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛。
用法：0.25～0.50mg/次，舌下含服，不可吞服。每5min重复一次，直至心绞痛缓解。活动前5～10min舌下含可预防心绞痛发生。
禁忌证：青光眼、颅内高压、使用西地那非者。
注意事项：预防直立性低血压。加重肥厚性心肌病引起的心绞痛。
（2）硝酸异山梨酯片
适用于：心绞痛的预防和长期治疗；心肌梗死后持续心绞痛；与洋地黄和（或）利尿药合用治疗慢性心力衰竭。
用法：普通片5～10mg/次，2～3/d，舌下给药5mg/次。缓释片20～40mg/次，2/d，可根据个体反应，调整剂量。
不良反应：面颊潮红，头痛眩晕，直立性低血压，心动过速（过缓）。
禁忌证：休克、虚脱、肥厚梗阻型心肌病、青光眼、颅内高压。
注意事项：与其他血管扩张药、钙拮抗药、β受体阻滞药、降压药等合用，可增强其降压效果。
（3）单硝酸异山梨酯片
作用：同硝酸异山梨酯。
用法：普通片10～20mg/次，2～3/d；缓释片50～100mg/d。
不良反应和禁忌证同硝酸异山梨酯。
7.血管重建治疗
（1）血管重建的方法：血管成形术、支架安置和血管搭桥。根据病变性质、部位、范围、数量及技术、材料等拟定血管重建方案。
（2）冠状动脉搭桥手术：糖尿病患者冠状动脉病变范围较广（大血管和小血管病变），多支病变，近端、远端冠状动脉均有病变，宜在开胸条件下进行多支冠状动脉搭桥手术（coronaryartery bypassgraftsurgery，简称CABG，搭桥），通过移植的血管将来自心脏的血液输注到病变远处的心肌，保证心肌代谢和工作的需要。搭桥手术在糖尿病患者是比较适用的，但总体评估糖尿病患者的远期效果和生存时间不如非糖尿病患者好，预后与糖尿病基本状态，尤其有无脑卒中、高血压、心力衰竭、蛋白尿、肾功能减退、冠状动脉病变自然进展速度等有关。
经皮冠状动脉腔内成形术：对于病变范围不大，不涉及远端小血管，可考虑做经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneoustransluminal coronaryangioplasty，PTCA），用球囊在狭窄处进行扩张。放置支架防止再狭窄，在支架上涂上一层缓慢释放的药物，防止局部再狭窄。随着技术的日趋成熟，支架质量的改进以及对再狭窄机制的认识，PTCA和支架置入在糖尿病多支冠状动脉病变得到广泛应用。糖尿病患者对PTCA的忍受较好，支架安置有一定效果，安全性高，病死率为0.47%～1%，心肌梗死风险率为3%～5%。对于存在多支冠状动脉病变、心力衰竭、蛋白尿者，风险较大，PTCA后再狭窄概率增加，PTCA失败后可考虑做CABG。
（四）急性心肌梗死（AMI）的治疗
斑块不稳定是造成急性冠状动脉堵塞和心肌梗死的原因。
1.心导管介入技术
2.溶栓治疗 在6h内，愈早愈好。用纤溶药物如组织纤溶酶原活化物（tPA）/链激酶（SK）可改善糖尿病患者的生存率。
3.其他辅助药物
（1）β肾上腺素能阻滞药：减轻胸痛，减轻心肌梗死的损伤程度，改善预后，降低病死率。禁用于心动过缓、低血压、房室传导阻滞、中重度心力衰竭、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病。
（2）血管紧张素转化酶抑制药：抑制血管紧张素Ⅱ的产生，促进缓激肽的作用，降低心脏后负荷，减低心肌梗死后心肌重塑，减轻心力衰竭。
4.并发症的治疗 心力衰竭、心源性休克、梗死后心绞痛、心律失常、心脏传导阻滞、反复发作性心肌梗死。
（五）预后
急性心肌梗死在糖尿病患者发展迅猛，预后差，早期病死率可达10%。近年来采用阿司匹林、β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药、降脂调脂药及冠状动脉血管重建等积极治疗措施后，显著改善了糖尿病心肌梗死的生存率，特别是早期病死率有所减少。糖尿病患者AMI后病死率增加主要与充血性心力衰竭发生率增加有关，显然也与再梗死、梗死面积扩大、反复发生缺血、心肌坏死相关。
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