大量报道显示糖尿病胆石症发病率高于一般人群。Ruhl等发现糖尿病患者胆囊结石发生率是非糖尿病患者的2倍,另外,胆石症的发生还与性别、年龄、肥胖和种族等有关;但也有报道称糖尿病与胆石症无明显关联。
(一)发病机制
1.胆汁中各种成分的含量和比例失调
(1)胆汁酸的含量变化:糖尿病患者胆汁内胆汁酸含量低,活性差,溶胆固醇能力下降,易析出胆固醇和胆盐结晶。
(2)胆汁中磷脂与胆固醇比例失调:糖尿病患者胆汁中卵磷脂含量下降,在胆汁酸含量不足时,其溶存胆固醇能力差,使胆固醇含量增加,是胆结石形成的有利条件。
(3)胆色素和胆汁成核因子:糖尿病胆色素的游离型增加,其亲水性差,易与钙沉积,成为结石形成的核心,成核因子使增加的胆固醇和胆色素进一步黏聚成核,最终形成结石。
2.自主神经病变和激素分泌异常 糖尿病引起内脏神经病变,损伤迷走神经和交感神经,并引起分泌胆囊收缩素的神经变性,造成胆囊收缩不良。
3.血脂异常 洪天配等发现糖尿病胆石症患者血TG、ApoAI、胆固醇酶等明显高于无胆石症患者,并存在胰岛素抵抗现象。
4.胆汁引流障碍和细菌异常增生 糖尿病患者常出现Oddis括约肌功能失调,胆汁排泄异常,细菌异常繁殖,容易导致胆囊结石形成和并发感染。
(二)临床表现
胆囊结石分为有症状和无症状两种。有症状者常表现为右上腹不适,并发急性胆囊炎时,则出现右上腹疼痛,向右肩背部放射,并伴有恶心、呕吐等,一般无黄疸。当炎症波及胆总管或结石引起胆总管梗阻时,则出现寒战、高热和黄疸,甚至发展为胆囊坏疽、穿孔或梗阻化脓性胆管炎,引起急性腹膜炎,发生感染性休克。
(三)诊断与鉴别诊断
根据糖尿病病史,典型胆石症临床表现和B超、CT等影像学检查,一般不难做出诊断。但当出现急腹症时,应注意排除以下几种可能。①急性心肌梗死:根据患者心血管病史,伴有心力衰竭和呼吸困难表现,心电图和心肌酶谱发生改变可排除;②胃、十二指肠穿孔:有胃、十二指肠溃疡病史,起病迅速出现急腹症,腹部站立位X线平片可见膈下游离气体;③急性胰腺炎:血、尿淀粉酶升高,腹部CT有胰腺炎表现;④急性阑尾炎:患者右下腹压痛和反跳痛,B超可发现右下腹病变,有时异位阑尾需手术后才能确诊。
(四)治疗
1.积极控制血糖,防止并发症 若糖尿病患者血糖控制不佳,抗感染效果也差,并且容易出现酮症酸中毒等并发症,预后不良。
2.抗感染 选用针对革兰阴性菌和厌氧菌药物(如青霉素类、头孢类、硝基咪唑类等),急性期应用静脉给药,待病情稳定后改为口服,体征消失后停药。
3.解痉利胆 可选用胆道平滑肌解痉类药物(异可利定、阿托品等)和利胆类药(熊去氧胆酸片等)。
4.抗休克治疗 病情严重合并感染性休克者,在积极抗感染和纠正水、电解质酸碱平衡紊乱同时,应注意补充血容量,加用血管活性药。
5.手术治疗 胆囊结石并发急性胆囊炎内科治疗无效或出现并发症者,宜早请外科会诊,根据患者具体病情,选择不同的手术方式(腹腔镜、内镜下乳头括约肌切开减压或取石术等);对无手术指征者,应积极抗感染,控制血糖,防止并发症,有条件者择期手术。
无症状的胆囊结石患者无需手术治疗,一般非手术处理有效且安全。
(五)预防
低脂高纤维饮食,控制血糖和血脂,进行适当体育锻炼,控制体重。对有症状胆石症患者,内科治疗欠佳,为防止胆道并发症的发生,可考虑行预防性胆囊切除。
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