肾脏病理学改变

糖尿病肾病的主要形态学改变，包括肾小球肥大、肾小球基底膜增厚、系膜区增宽、基质增多，K-W结节、球囊滴（透明变性）、纤维蛋白帽（即透明变性和脂质沉着）、毛细血管襻微血管瘤、肾小管肥大、肾小管基底膜增厚与分层，以及出、入球小动脉透明变性及动脉硬化。然而这些病变并非仅见于糖尿病肾病，如肾小球表现为弥漫性系膜增生、硬化性病变，同时并发动脉硬化也可见于无糖尿病的高血压患者，若存在弥漫系膜病变和仅见于入球和出球小动脉透明变性，则强烈提示有糖尿病肾病。渗出性病变（球囊滴和纤维蛋白帽）在糖尿病肾病中的发生频率较高，但也可见于其他类型慢性肾小球肾炎患者，同样糖尿病所特有的结节性病变（K-W结节），也需与淀粉样变性，轻/重链沉积病、纤维连接蛋白肾小球病，甚至与膜增生性肾小球肾炎相鉴别。

在糖尿病早期，肾脏体积增大，用超声波或静脉肾盂造影检查显示肾脏体积比正常人大30%左右，肾小球和肾小管均有不同程度的代偿性增大。功能性改变主要为肾小球滤过率增高，比正常人高20%～40%，肾血浆流量和滤过分数也大多增加。在糖尿病控制不良时尿白蛋白排出量增多。在患病2～5年用电镜观察可见到肾小球毛细管基底膜增厚，系膜区有基底膜基质沉积，出现毛细管襻折叠和融合，毛细血管阻塞。在动物实验证明这些早期改变在糖代谢正常后可防止或逆转。在人类已有证据提示，血糖控制不良是发生糖尿病肾脏损害和临床蛋白尿的重要原因。

在晚期，由于肾小球基底膜不断增厚，出现肾小球透明变，肾小球硬化，一部分残余有功能的肾小球代偿性增大，随着肾单位的不断破坏逐渐出现肾功能不全。在显微镜下观察到的特征性病理改变为结节性肾小球硬化（Kimmelstiel-Wilsonsyndrome），结节呈圆形、椭圆形或锥形，直径为20～200μm，内含透明物质，PAS染色阳性。结节可累及数个肾小球。有时在某些肾小球可见到多个结节，肾小球塌陷。弥漫性肾小球硬化程度一般较轻，出现较早，较常见，病程超过10年者，可见于90%以上患者。病变范围广泛，血管系膜以至整个肾小球基底膜增厚，PAS染色阳性。电镜检查可发现血管系膜中有基膜样物质，可以与结节性硬化同时存在，属非特征性改变，亦可见于其他类型肾病。渗出性肾小球硬化有二种表现，一种为囊内小滴，由球蛋白、黏多糖和清蛋白等物质积蓄在肾小球毛细血管外周，形成新月体，同时也可积蓄在球囊内，使囊腔呈纺锤状，毛细血管襻陷闭。另一种为纤维蛋白样帽，发生在肾小球血管襻的外周，染色呈强嗜伊红性，呈半月状或团块状。