感觉神经病变怎么查

由于糖尿病外周神经病变受累的范围广，严重程度又非常不均一，且不具备特征性改变，因此诊断糖尿病周围神经病变需要仔细地临床和仪器检查，根据检查结果做综合分析。

（一）一般检查

临床除仔细询问病史和了解糖尿病病情外，针对糖尿病患者外周神经容易受到损伤并导致许多潜在危险，相当一部分2型糖尿病患者诊断时临床上就已经存在周围神经病变，因此多数国家糖尿病诊疗指南均明确提出对初诊的2型糖尿病患者以及病史5年以上的1型糖尿病患者，每年均应做周围神经病变检查。检查的内容主要包括以下方面。1.末梢对称性多神经病变

图7-1 10g尼龙丝压力觉检查

检查项目包括：浅感觉、振动觉、10g尼龙丝压力觉（图7-1）及踝反

射。1种以上的检测项目结合可检

测出超过87%的糖尿病周围神经

病变。10g尼龙丝压力觉丧失及

振动觉减退提示足部溃疡可能性。2.糖尿病自主神经病变 心

血管系统自主神经病变检查方法

主要沿用Ewing方法，包括立卧位

30/15比值（≥1.04正常1.01～1.03临界≤1.00异常），深呼吸心率差（≥15正常，11～14临界，≤10异常），Val.salva动作反应指数（≥1.21正常，1.11～1.20临界，≤1.10异常），立卧位收缩压差（mmHg）（≥10正常11～29临界，≥30异常）。

（二）特殊检查

在临床症状不典型，或临床体格检查有提示时，为进一步明确是否存在外周神经病变，需要借助一些仪器检查。

1.神经电生理 在早期患者仅表现为以小纤维损害为主的症状时，周围神经传导检查基本正常。最早出现的异常是H反射潜伏期延长或消失，继之出现腓肠神经和腓浅神经感觉神经电位波幅降低或消失。随着病情加重，可出现腓总神经和胫神经运动神经传导动作电位波幅降低，传导速度减慢，F波潜伏期延长。由于传导速度的减慢是由于代谢因素导致快传导纤维的轴索损害，而非脱髓鞘改变，所以，传导速度减慢程度不会达到脱髓病变那样严重。当病情进展到一定程度时，很多患者会出现上肢嵌压性病变，可以合并有一侧或双侧腕管综合征，以及一侧或双侧尺神经在肘部的损害。上述神经电生理改变多表现为对称性。由于糖尿病引起神经的改变主要是轴索变性，而且运动和感觉神经纤维同样都会受到影响，只是影响的程度和早晚不同。所以，即使患者在临床上只有感觉症状，但神经传导检查却几乎没有纯感觉性损害的表现，而运动神经也已经受累；尤其是严重周围神经损害的患者，腓总神经和胫神经的运动神经动作电位波幅可以很低或者消失；上肢正中神经和尺神经运动传导动作电位波幅很低或消失；感觉神经电位也会消失。此时，肌电图检查主要在肢体远端肌肉上出现慢性神经源性损害，但需要注意的是有时糖尿病合并神经根病变时可以出现近端肌肉异常。

2.末梢感觉定量检查 10g尼龙丝、开-关或定时方法的振动测试是一种感觉量化的检查，对触觉和振动觉检查较好。对温度觉、痛觉检查，现在多用计算机辅助评价（computerassi-stedsensoryevaluation，CASE），已经发展到第4代，带有温度觉探头和振动觉探头。温度觉检查（thermotest）中冷感觉，机器由32℃起，以每秒1℃下降，最先有温度差别感觉，即感觉探头变冷的机器温度为冷感觉温度值，数值越高越好；热感觉，机器由32℃起，以每秒1℃上升，最先有温度差别感觉即感觉探头变热的机器温度为热感觉温度值，数值越低越好；冷痛觉和热痛觉方法类似温度觉测定，差别是温度上升或下降速度为1.5℃；振动觉检查（vibrationtest）机器从0振幅开始，固定振动频率100Hz，从0开始，每秒上升0.3ym，患者感觉有变化时做记录。四肢的这些感觉定量检查，全部完成耗时过长，除科研外难以在临床实际操作，可根据糖尿病周围神经病变特点，选择足部仅做冷感觉、热感觉和振动觉，经比对分析后与全面检查结果一致。

3.神经活检 主要活检部位在腓肠神经，糖尿病神经干的损伤表现为脱髓鞘病变、轴索变性和神经纤维数量的减少，主要用于科研。

4.表皮内神经末梢检查 利用皮肤打孔器，取得直径3mm深达真皮层的组织，对神经纤维进行免疫组织化学染色，利用荧光显微镜，计算表皮神经纤维数量变化。糖尿病患者皮肤内神经纤维数量较正常对照人群同部位皮肤内的数量显著减少。由于皮肤内神经纤维数量个体差异较大，判断正常范围困难，但前后随访对照则有显著意义。

5.放射性核素显像 放射性核素显像可直接显示受损的自主神经部位，利用交感神经释放去甲肾上腺素与心脏的肾上腺素能受体结合的原理，显像剂去甲肾上腺素假性递质与心脏肾上腺素能受体结合，放射性核素标记前者，用单光子发射断层成像（SPECT）及正电子发射型断层成像（PET）技术，可获得心脏肾上腺能神经分布图像，确定交感神经损伤部位。

（三）糖尿病神经病变的诊断

有临床观察和仪器配合检查，糖尿病神经病变的诊断仍需要分析。一般认为以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断神经病变：①NCV有2项或2项以上减慢；②振动觉异常；③温度觉异常；④踝反射消失；⑤足部感觉减退（取足部触觉，采用10gS-W尼龙单丝8分法）。排除其他骨科和神经科疾病，如颈腰椎病变、吉兰-巴雷综合征等。

TCSS评分分3个部分：①症状（下肢的疼痛、麻木、针刺感、乏力、走路不平衡及上肢症状），每个症状有记1分，无症状则记0分，共6分；②深腱反射（双侧膝反射及踝反射）消失记2分，减弱记1分，存在记0分，共8分；③足趾的感觉检查（针刺觉、温度觉、轻触觉、振动觉、关节位置觉），消失记1分，存在记0分，共5分；总分为19分。还有症状综合积分（totalsymptomscore，TSS）、神经病变损害评分与下肢神经病变损害评分（NIS-LL）等。

心血管自主神经病变Ewing法检查积分：按标准心血管反射试验方法进行深呼吸时心率变化、瓦氏比值、立卧位心率改变、立卧位血压差4项测定。正常为0分，临界为1分，异常为2分，再据四个试验评分之和诊断心血管自主神经功能，正常为0～1分，早期病变为2～3分，确诊为4～6分，严重为7～8分。