1.糖尿病成人硬肿病（scleredemaadultorumofdiabetes）
糖尿病成人硬肿病的特点是中年时背部及项部皮肤真皮明显增厚，见图10-1。组织病理学特征为大量胶原束间有腔隙形成，肥大细胞数目增加，受累皮肤的黏多糖可以正常、增多或减少。糖尿病硬肿病的病史及临床特点与糖尿病成人硬肿病相似，但通常皮损更为广泛，患者多为肥胖的中年人，常伴有微血管和大血管病变。表现为后颈部和上背部皮肤增厚、变硬，自觉颈后和上背皮肤紧张、僵硬如佩戴盔甲的感觉，表面皮肤紧张无法捏起，无疼痛和压痛，皮损呈对称性，血糖控制不良时病变进行性发展。
图10-1 糖尿病硬肿病，颈部和上背皮肤紧张、僵硬，触诊如橡皮质地，难以捏起
治疗：糖尿病硬肿病的治疗主要在于控制血糖，血糖控制后硬肿病可消退，不留痕迹，但可复发。局部可以给予对症处理：尿素软膏外涂，也可局部注射糖皮质激素、透明质酸，局部进行按摩、热疗、蜡疗等有助于缓解僵硬症状
2.胡萝卜素沉着症 又称黄变症，多见于DM伴高脂血症患者，皮肤为橘黄色，常见于掌跖及鼻唇沟等部位，无自觉症状，似黄疸，但巩膜无黄染，易与黄疸鉴别，预后良好。患者血清胡萝卜素水平常增高，病因不明，可能和部分糖尿病患者选择性地过多进食富含胡萝卜素的木瓜、南瓜等导致，也有学者认为可能由蛋白质糖基化异常导致。
治疗：本病无需治疗，皮肤黄染严重时注意饮食结构，少进食富含胡萝卜素的木瓜、南瓜等食物即可。
3.皮肤黄瘤病 见于部分血糖控制不良且伴有高脂血症的中老年患者，在肘、膝伸面、臀部和躯干处有橘黄色丘疹或结节，直径0.5～1.0cm，质地较硬，大小不等，结节周围可有慢性炎症，病情得到良好控制时皮疹可减轻或消失。如发生在眼睑内侧，呈对称性圆形黄色斑块，也称睑黄瘤，见图10-2。无自觉症状，一般认为与脂肪代谢障碍有关。
4.黑棘皮病 是糖尿病患者的常见症状，其特点为对称性、疣状天鹅绒样过度角化的斑片伴色素沉着，好发于腋窝、颈侧及身体其他部位的屈侧，受累程度轻重不一，可从个别部位的轻度色素沉着和乳头状增厚，到整个体表包括黏膜、掌
图10-2 睑黄瘤，眼睑处见黄色斑块，一般对称发生
治疗：黄瘤主要造成美观障碍，一旦形成，很难自然消退，治疗首先要积极控制血糖、低脂饮食、伴有高脂血症的需要使用降脂药物治疗。已经形成的黄瘤可以使用高频电针、二氧化碳激光或者YAG激光灼除，较大的黄瘤需要采用外科手术切除以改善外观跖重度色素沉着和疣状改变，见图10-3。黑棘皮病的发生主要是由于血浆胰岛素水平升高所致的胰岛素受体相对缺乏所致。黑棘皮病也见于健康肥胖者，在中老年发生的黑棘皮病除了糖尿病因素外还应警惕体内其他系统肿瘤的发生。
5.播散性环状肉芽肿 只有少数中老年糖尿病患者发生环状肉芽肿，在多数情况下环状肉芽肿是一种独立的原因不明的皮肤病。表现为质地较硬排成环形的小丘疹、结节及斑块，红或紫红色，中央可凹陷，见图10-4。多发生于前臂、手足背、耳郭、颈、胸背上部等暴露日光处，对称分部，可伴手、足小关节挛缩畸形，无自觉症状，为一种良性、自限倾向的环状皮肤病，多数2～5年自愈，7%～10%患者表现为泛发型，很难自愈。
6.类脂质渐进性坏死（NLD）
图10-4 发生在颈部的环状肉芽肿
治疗：皮损边缘注射糖皮质激素是常用的治疗手段，他克莫司软膏外用也有一定效果。大面积发生的环状肉芽肿可以尝试PUVA光疗，口服环孢菌素或者氯喹亦可用于大面积患者的系统治疗
1929年初次报道此病时称为“糖尿病性萎缩性皮炎”，1932年改为“糖尿病性类脂质渐进性坏死（NLD）”，1935年报道1例不伴有糖尿病的NLD，由此改为更广义病名“类脂质渐进性坏死”。NLD可发生于任何年龄，好发于20—50岁，80%为女性患者。NLD患者最终60%～65%确诊为糖尿病（以1型为主），其余患者中约50%表现为糖耐量试验及其他常规检查异常，另外25%的患者有明确的糖尿病家族史，仅10%患者与糖尿病无明确相关性。NLD可先于糖尿病发生，因此凡有NLD者均应排除糖尿病，虽然NLD和糖尿病发生关系密切，但大样本的观察表明糖尿病患者发生NLD的比例很少约为0.03%。原发性NLD损害表现为境界清楚的、小而坚实的、暗红色丘疹，被覆细小的鳞屑，缓慢扩大、融合，形成圆形或椭圆形的坚硬斑块，扩大后可呈不规则形状，边缘有时可轻度隆起，其周围皮肤呈红蓝色，中心呈黄色，可见扩张的毛细血管（图10-5和图10-6）。少部分NLD皮损可自然缓解，其发生及持续与血糖水平的控制无相关性。NLD在病理学上具有特征性，诊断需要皮肤组织病理支持，其组织病理学特点为：病变位于真皮内，在变性坏死的边缘组织细胞呈栅栏状排列，可见少量的淋巴细胞、浆细胞和异物巨细胞。NLD皮损好发于下肢胫骨周围及踝部，偶见于大腿、膝内侧及足部。15%的患者可累及下肢以外的部位，包括腹部、上肢（特别是手部和前臂）、头皮（可引起萎缩和脱发）和面部（包括眼睑和鼻部），足跟及阴茎罕见。瘢痕、硬皮病和卡介苗（BCG）接种部位也可发生NLD。身体其他部位出现皮损时，通常腿部也被累及。除溃疡外，丘疹和斑块通常无症状，偶感瘙痒、灼热和触痛，疼痛通常是溃疡的伴随症状，部分患者皮损处感觉可部分或完全缺失，提示其局部神经功能障碍，微血管病变可能与其发病有关。约1/5的皮损可在3～4年自然缓解。
图10-5 糖尿病性类脂质渐进性坏死（1）
图10-6 糖尿病性类脂质渐进性坏死（2）
治疗：约有20%的NLD在患病10年后有自行消退现象。一线治疗包括外用糖皮质激素软膏、皮损边缘注射糖皮质激素；其他可选的治疗方法有烟酰胺、沙利度胺口服；外用PUVA或者UVA1光疗等。局部溃疡严重且药物治疗不理想时可以手术切除后做皮瓣移植。
7.获得性穿通性皮肤病 穿通性疾病是一大类独立的皮肤病，在皮肤病理学上表现为真皮结缔组织穿透表皮排出，并因而得名。少数糖尿病患者特别是伴肾病者可发生获得性穿通性皮肤病（APD），表现为具有穿通表皮的变性胶原和弹性蛋白的过度角化性丘疹，皮损直径为2～10mm，常有一角栓，可发生同形反应，伴剧烈的瘙痒。皮损主要发生于腿部，也可见于躯干和面部，见图10-7。组织病理学表现为表皮过度增生，有明显的海绵水肿，部分表皮呈杯形凹陷，内有大的柱状角质栓，这种角质栓由含胶原和弹性纤维的颗粒状物质及核碎片组成。本病原因不明，排出的结缔组织是Ⅳ型胶原纤维，可能和糖尿病患者纤维连接蛋白异常有关。
图10-7 发生在右侧臀外侧的获得性穿通性皮肤病，注意中央红斑周围的因为搔抓导致的同形反应丘疹
治疗：局部冷冻、电灼、PUVA可以促使皮损消退，顽固的病变可以采用皮质类固醇激素皮损内封闭注射的方法治疗，内服和外用维甲酸制剂也可以缓解病情
8.糖尿病性水疱病 糖尿病水疱的发生原因不明，可能与外伤和糖尿病微血管病变有关，有学者发现糖尿病患者负压吸疱的阈值降低，可能是此病发生的病理基础。糖尿病性水疱发生率约为0.5%，多见于病程较长和伴肾病的成年男性患者，平均发生年龄是55岁，男女比例为2∶1。患者可在无炎症皮肤上突然发生无痛性形状不规则水疱，直径为0.5～10cm，好发于小腿伸侧和足背，也可同时见于手部和前臂，或单独发生于手部，见图10-8。根据裂隙发生部位，水疱分为3种类型：①表皮（自发产生的非瘢痕）性水疱：最常见，表现为指（趾）端无菌性水疱，发生于手足部、下肢和前臂，2～5周自愈，不留瘢痕和萎缩，可反复发生；②真皮下水疱：较少见，其裂隙发生在真、表皮交界处，可为出血性，愈后留有瘢痕和萎缩，患者往往病程长且并发周围神经病变；③日光浴后水疱：发生在日晒后曝光处皮肤的无瘢痕性大疱，裂隙位于透明层，亦有认为这种水疱不一定与糖尿病有关。糖尿病性水疱一般在2～6周可以自愈，造成生活不便时可以抽吸疱液。
治疗：糖尿病性水疱一般在2～6周可以自愈，造成生活不便时可以抽吸疱液
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