查房内容：老年性白内障患者的观察与护理
查房地点：眼科病区
参加人员：护士长、责任护士小庞、邓护师、路护师、李护士、付护士、1名实习同学
护士长：今天我们将对1例老年性白内障的患者进行护理查房。老年性白内障又称年龄相关性白内障，此类白内障多见于50岁以上的中老年人，随年龄增长其发病率也升高，通常为双眼先后发病。临床上根据晶状体混浊的部位，将老年性白内障分为三种类型：皮质性白内障，约占70%；核性白内障，约占25%；后囊下白内障，约占5%。
老年性白内障的主要临床表现为患者早期自觉眼前有固定性黑点或黑影，随着晶状体混浊程度的发展出现渐进性、无痛性视力减退。视觉障碍出现的时间因晶状体混浊的部位不同而异，并可有屈光改变和单眼复视。老年性白内障的诊断原则：①40岁以上中老年人，双眼先后发病；②渐进性、无痛性视力减退；③晶状体皮质或（和）核部或（和）后囊下混浊。老年性白内障早期病程发展缓慢且不影响视力时，可试行药物治疗。当白内障发展到足以影响患者正常工作和生活时，视力低于0.1～0.3时，手术是惟一的治疗方法。目前白内障超声乳化（囊外摘除）联合人工晶状体植入术为最佳首选手术方法。及时诊断和治疗十分重要，全面周到的护理也是治疗的关键。运用护理程序对老年性白内障患者实施整体护理，加强老年性白内障患者的健康教育，以预防老年性白内障患者致盲的发生。前天我已让大家查阅病例以及相关资料，下面先请责任护士小庞简述一下患者病史。
责任护士小庞：患者，刘某，女性，83岁，患者于2周前因双眼视物模糊到本院门诊就诊，诊断为“双眼老年性白内障”，收入我科。
眼科检查：右眼裸眼视力0.5，矫正视力为0.8（＋0.75DS/－1.25DC×54°），光定位准确，左眼视力0.4，矫正视力不提高；双眼角膜透明，角膜反射正常，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清，无新生血管、色素外翻、结节，瞳孔圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，晶状体皮质混浊，核硬度栿级，左眼瞳孔区片状囊膜剥脱，后囊下混浊；双眼眼底检查为视盘边界清，色淡红，杯盘比（C/D）约0.3，视网膜动静脉直径比（A/V）约2/3，血管走行正常，未见出血及渗出，黄斑区反光点未见；眼压为右眼13mm Hg，左眼16mm Hg，泪道冲洗通畅无脓。
患者于入院后第3日在局部麻醉下行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术。手术顺利，术后给予二级护理，普通饮食；0.9%生理盐水100ml，头孢唑林钠3.0g静脉滴注，每天2次；典必殊混悬液滴术眼每天6次。典必殊眼膏涂术眼每晚1次，0.25%氯霉素冲洗术眼每天1次，病史汇报完毕。
护士长：通过责任护士的汇报，大家对病情有了大致的了解，那么患者术后最重要的护理问题是什么呢？
责任护士小庞：从患者目前的症状及体征来看，是因手术所致的组织完整性受损。
邓护师：这名患者的首要问题是组织完整性受损，对于这个问题的护理是至关重要的，小庞你能给我们介绍一下你是如何对患者进行术后护理的吗？
责任护士小庞：我们要密切观察术眼局部情况，注意分泌物多少，切口愈合情况，角膜透明度等。遵医嘱应用抗生素及激素，局部护理，协助医师每日进行无菌换药，术眼加盖眼罩，避免术眼受压或碰伤。保持敷料清洁干燥，如患者突然发生眼痛，应及时报告医师。
护士长：好的，小庞做了详细的说明。关于这一点，我来强调一下。由于白内障患者多为老年人，我们应该根据该疾病的特点具体问题具体分析，既要表现出眼科的专科性，又要突出老年患者的护理重点。那么患者的首要问题应该是便秘，为什么呢？
路护师：大家都知道白内障超声乳化联合人工晶状体植入术是治疗白内障的最佳首选方法。预防便秘，以防用力过度而导致人工晶状体移位。
护士长：这里路护师提到手术方法，我概括一下。目前白内障超声乳化联合人工晶状体植入术为最佳首选手术方法。在手术时机选择上，既往认为白内障成熟期为手术最佳时期，由于现代显微手术技术设备的发展，一般认为只要白内障发展到足以影响患者正常工作和生活时，视力低于0.1～0.3即可手术。
超声乳化白内障吸出术是应用超声能量将混浊晶状体核和皮质吸除，保留晶状体后囊的手术方法。该手术将白内障手术切口缩小到3mm左右，术中同时植入折叠式人工晶状体（IOL），具有组织损伤小、切口愈合快、术后散光小、视力恢复迅速等优点，并可在表面麻醉下完成手术。一般来说，各种类型的白内障病例均可行白内障超声乳化手术。下面我们还是接着上一个问题，邓护师你能讲解一下你是如何对患者进行护理的吗？
邓护师：①估计患者排便形态改变时的机体反应；②指导患者正确的排便方法、规律的排便时间、适当的活动、腹部按摩；③指导患者进食纤维素含量高的食物，如带皮的新鲜水果，各种蔬菜等；④在病情允许的情况下，鼓励患者多饮水（1000～1500ml/d）；⑤遵医嘱应用缓泻药，观察用药效果。
护士长：好的，综上所述，可以了解到围术期的护理非常重要。那么，术后潜在的并发症，除了有人工晶状体移位还有哪些？
路护师：容易发生潜在的并发症有术后感染、角膜水肿以及内皮失代偿；虹膜睫状体炎；前房积血；玻璃体脱出；术后高眼压；眼内炎等。
实习同学：这么多潜在的并发症，那我们该如何通过护理来预防呢？
庞护师：为了全面、正确地护理好患者，对于术后潜在的并发症如何护理，我为大家详细讲述一下。
1.观察眼部情况，有无分泌物及疼痛，充血及切口愈合情况。
2.加强下列预防性保护措施：①限制头部用力活动；②避免突然翻身和坐起；③避免剧烈咳嗽及用力闭眼；④保持大便通畅。
3.换药、点眼药时动作轻柔，避免按压眼球。
4.避免眼外伤：术眼加盖眼罩，避免受压或碰伤。
5.术后单眼或双眼包扎一天，打开以后用抗生素、皮质类固醇眼药水点眼。
护士长：很好，及时的诊断和治疗固然重要，但是向患者加强健康宣教也是非常重要的。首先，谁能告诉我引起老年性白内障的诱因有哪些？
李护士：该病发病原因较为复杂，可能是环境、营养、代谢和遗传等多种因素对晶状体长期综合作用的结果。流行病学研究，紫外线照射、过量饮酒、吸烟，妇女生育多，某种全身性疾病，如糖尿病、高血压、动脉硬化、精神病以及机体外伤等与白内障的形成有关。付护士，你是如何进行健康宣教的呢？
付护士：①出院带药者，向患者讲明用药剂量、方法及不良反应；②人工晶状体植入术后，3个月内避免低头动作和重体力劳动；③出院后2～3个月内，应有3次回院复查，告知患者复查地点及联系方式；④白内障囊外摘除后3个月复查及验光配镜；⑤保持心情舒畅。
护士长：大家对这次的查房做了充分准备，特别是在护理问题及护理措施方面进行了深入浅出的分析，各项护理措施具体有效。那么，谁知道人工晶状体分哪几种？又如何选择呢？
邓护师：大致分为折叠人工晶状体（软晶状体）和非折叠人工晶状体（硬晶状体），一般选择折叠晶状体。
护士长：很好，那我补充说明一下。白内障人工晶状体的种类有多种，通常可以分为折叠人工晶状体和非折叠人工晶状体。目前，使用较广泛的是折叠晶状体。
1.非折叠人工晶状体 晶状体材料是硬性的，手术中不能将其折叠缩小，手术时需要一个与晶状体光学部大小相同的切口（6mm左右）才能将晶状体植入眼内。故手术切口较大，手术后短期内反应较大，术后散光相对较大，恢复的时间长。
2.折叠人工晶状体 晶状体材料是软性的，故手术中用显微器械将其折叠以缩小其面积后，可以通过更小的手术切口植入眼内。手术切口小，手术的损伤相对小，恢复快，术后的反应也更轻，术后术源性散光少。
3.特殊处理过的人工晶状体 有些患有特定眼病的患者需要这种晶状体，如肝素表面处理过的人工晶状体，这种晶状体术后的炎症反应会小很多。
4.非球面人工晶状体 是折叠式晶状体，可以减少像差，有效提高成像质量，明显提高夜间视力，接近于正常眼，但费用较高。
5.多焦点人工晶状体 这类晶状体既是折叠型人工晶状体又是非球面晶状体，其设计是为了同时满足看远和看近的要求，但费用较高。
对于普通的老年性白内障患者来说，基本上所有的人工晶状体都是适用的。患者可以根据自己的经济状况选择合适价位的人工晶状体。可折叠的软性人工晶状体术后效果一般好于硬性晶状体，所以有条件的患者还是应该尽量选择软性人工晶状体。同时，还有很多特殊设计的人工晶状体也可以考虑，具体情况要具体分析。针对一些特殊的患者，人工晶状体的选择也有讲究，如果是已有视网膜病变的患者，因为糖尿病视网膜病变，将来有进一步眼底手术的可能性，为了眼底手术的方便，选择经过肝素处理过的人工晶状体比较好；而对于第二只眼的人工晶状体选择，最好双眼都使用同一种人工晶状体。总的来说，每一种特殊设计的人工晶状体都有其独到之处，都是为了给患者提供更好的术后视力。
实习同学：原来晶状体的分类和选择也是有讲究的。
护士长：非常好！今天大家结合老年性白内障患者的病例进行了认真的讨论。通过这次讨论，大家对老年性白内障的观察与护理有了更全面地、深入的认识，了解到围术期的护理也是非常重要的。对晶状体的分类和选择也有了深刻的认识。老年性白内障的患者多数为老年人，常因视觉障碍而变得性格沉闷、孤独或急躁，因此，我们对患者进行整体护理的过程中，在对患者进行评估、作出护理诊断、制定护理目标并实施及进行效果评价时，要根据该疾病的特点具体情况具体分析，既要体现出眼科的专科性，又要突出老年患者的护理重点，具体问题要具体解决。今天查房到此结束，谢谢大家！
参考文献
[1] 王瑛.眼科护理教学查房.北京：人民军医出版社，2010.
[2] 何守志.晶状体病学.北京：人民卫生出版社，2004：2.
[3] 李筱荣.白内障与人工晶状体.北京：人民卫生出版社，2011.
[4] 徐亮.同仁眼科手册.北京：科学出版社，2005：87-88.
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