青光眼眼压高疼痛怎么办

查房内容：急性闭角型青光眼急性发作患者的观察与护理

查房地点：眼科病区

参加人员：护士长、责任护士小冯、李护师、钟护师、王护士、宁护士、1名实习同学

护士长：大家好！今天我们将对1例急性闭角型青光眼急性发作的患者进行护理查房。急性闭角型青光眼是一种以眼压急剧升高，并伴有相应症状和眼前节组织改变为特征的眼病。急性发作表现为剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪、视力严重减退，常降到数指或手动，可伴有恶心、呕吐等全身症状，是一种严重危害患者视力的眼科急症之一。最新流行病学资料表明，青光眼已成为许多发达国家的第二位致盲眼病，针对这种疾病，解除瞳孔阻滞、扩大房水引流途径是主要治疗目标，目前所采用的治疗手段以手术为主。及时诊断和治疗十分重要，全面周到的护理也是治疗的关键，运用护理程序对青光眼患者实施整体护理，加强青光眼患者和高危人群的健康教育，以预防青光眼患者致盲的发生。两天前我已请大家查阅病历以及相关资料，下面请责任护士小冯简述一下患者病史。

责任护士小冯：患者梁某，女性，80岁。于1周前因情绪低落突然出现左眼胀痛，伴头痛、眼红、恶心、呕吐、畏光、流泪、虹视及异物感，到本院急诊科就诊，诊断为“左眼急性青光眼”，给予局部及全身降眼压药物治疗，症状缓解，眼压降至正常，随后给予右眼预防性激光虹膜打孔治疗。昨日夜间上述症状再次出现，自行卡替洛尔滴眼液点眼，口服止痛片1片，症状未缓解，遂到本院门诊就诊，急诊以“左眼急性闭角型青光眼”收入我科。

眼科检查：左眼裸眼视力手动/眼前，矫正不提高，光定位准确；左眼结膜充血、水肿，角膜雾状混浊，前房浅，中央前房约1.5CT，周边前房约1/4CT，房水清，虹膜纹理清，无新生血管、色素外翻、结节，瞳孔呈竖椭圆形，固定散大，直径约5.0mm，对光反应消失，晶状体皮质混浊，核呈黄色混浊，核硬度栿级，后囊下混浊，玻璃体及眼底窥不清，眼压为T＋3。病史汇报完毕。

护士长：小冯，你向大家描述一下急性闭角型青光眼的急性发作期表现。

责任护士小冯：急性闭角型青光眼的急性发作期表现为视力急剧下降，严重者仅留眼前数指或光感；眼压突然升高，眼球坚硬如石，最高可达13.3k Pa（100mm Hg）以上；角膜水肿如毛玻璃状，失去透明而光滑的表现；瞳孔多呈垂直卵圆形扩大，且带绿色反光；眼局部呈现明显的混合充血，严重者合并球结膜及眼睑水肿；伴有剧烈的眼胀痛、头痛及恶心、呕吐，个别患者发生腹泻。

护士长：通过责任护士的汇报，大家对病情有了大致的了解，目前患者最主要的护理问题是什么呢？

责任护士小冯：从患者目前的症状及体征来看，是因眼压增高所致的疼痛不耐受。

钟护师：这位患者的首要问题是疼痛，对于如何评估患者的疼痛程度是至关重要的。冯护士你能给我们介绍一下你是如何评价患者梁某的疼痛程度的吗？

责任护士小冯：目前疼痛评估法的种类繁多，结合梁某的年龄、文化程度以及配合程度等因素综合考虑后，我认为应选用患者最好理解的方法来评估，我所采用的是尺度法。其基础为视觉模拟评分法，即将一把长度为100mm的标尺，一端标为极度疼痛，另一端标为无痛，两端又分别用面部表情表示两种极端的痛感以备不识字的患者使用，应用时患者在刻度上用笔标出疼痛的程度分值。同样的评估法由护士从旁观察患者表情的紧张程度评分，称为视觉模拟疼痛观察法，根据视觉模拟评分分值划分疼痛的严重程度标准：1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。通过评估，梁某的疼痛程度属于重度疼痛。

护士长：小冯护士把疼痛评估方法做了详细的解释。我们通过病史了解到引起患者疼痛的主要原因是眼压增高，而这也是患者目前存在的第二个护理问题：舒适的改变——与眼压增高有关。该患者引起眼压增高的原因又是什么呢？

李护师：由于虹膜周边部机械性地堵塞了房角，阻断了房水的出路而使眼压升高。

护士长：钟护师你来向大家介绍两种目前临床上常用的监测眼压方法。

钟护师：好的。

1.第一种为指触眼压测量法 又称指压法，指触眼压测量检查能粗略估计眼压高低，但对轻微的眼压改变则难以判断，故不够精准可靠。检查方法是在检查前嘱患者放松眼睑并向下方注视，检查者将两手的中指、环指及小指支撑在患者的额部，以两手示指尖端放于一眼球的正对睑板上缘的睑皮上，用一示指向后下方（眼球中心方向）轻力触压眼球，使巩膜产生压陷现象，眼球的张力则反映在固定不动的示指上，以感触到眼球波动的软硬程度为适宜。如此两示指交替反复触压眼球数次，以此感觉眼球软硬程度以估计眼压的高低度，注意绝对不能用力猛压眼球。指触眼压测量的记录方法：一般采用Bowman记录法，Tn表示正常眼压，T＋1、T＋2、T＋3表示不同程度的眼压增高；T-1、T-2、T-3表示不同程度的眼压降低。指触眼压测量检查眼压虽不十分精准可靠，但如能熟练应用，则能在临床上有一定实用价值。如患有严重的结膜炎、角膜溃疡、角膜弯曲度有明显改变的圆锥角膜或扁平角膜或明显眼球震颤以及患者不能合作而不宜用眼压计检查眼压者，均适宜使用此法检查眼压。但当患者眼睑充血、水肿、痉挛或瘢痕形成时，则可影响检查结果的准确性而不宜用此法进行检查。对于青光眼的早期诊断以及研究某些治疗效果，也不宜使用指触眼压测量。如眼球角膜破裂或巩膜破裂，切忌用指触眼压测量触压眼球。

2.第二种方法为眼压计 也是目前临床上应用最为广泛的方法，利用眼压计测定眼压的基本原理是不同类型的眼压计置于眼球之上，由于其本身的重量致使眼球产生不等程度的变形，必然引起一定程度的眼球张力改变，利用所施压力的大小和眼球变形程度之间的关系推算出眼压的数值。眼压计检查法是一种间接检查法，分为压陷式、压平式和非接触式三类。

护士长：此患者目前左眼眼压为T＋3，触之坚硬如石，经医师明确诊断为急性闭角型青光眼的急性发作期，应积极抢救，尽快使房角开放，以免发生永久性周边前粘连。在高眼压情况下手术不但合并症较多，手术效果也差，应先用药物控制眼压，使充血现象消退后再行手术。为了全面、准确地护理好患者，对于药物的药理作用、不良反应以及用药注意事项等应熟记于心，下面请李护师为大家详细介绍一下。

李护师：目前临床上降眼压主要是采取局部用药和全身用药相结合的方式，常用的降眼压药物如下。

1.拟副交感神经药（缩瞳药） 常用1%毛果芸香碱滴眼液，每5min滴眼1次，共6次；然后改为15min滴眼1次，共4次；然后改为30min滴眼1次，共2次；再改为每小时滴眼1次，一般经3～4h后瞳孔能缩小，改为4/d，可根据眼压的具体情况斟酌增减滴眼次数。此药为刺激性药物，因此滴药后要压迫泪囊部2～3min以减少药物经鼻黏膜吸收中毒，并注意观察询问患者有无眉弓疼痛、视物发暗、近视加深等不适；若用2%以上浓度的毛果芸香碱滴眼液频繁滴眼，还可能产生胃肠道反应、眩晕、气喘、脉搏加快、多汗等全身中毒症状，要警惕中毒的危险。

2.β-肾上腺素能受体阻滞药 常用0.5%噻吗洛尔滴眼液，2/d，眼压降低后停药。此类药物能减少房水生成而降低眼压，但可引起心率减慢，所以有支气管哮喘、肺源性心脏病患者在用药过程中应严密监测心率变化。

3.α2-肾上腺素能受体激动药 常用0.2%溴莫尼定。

4.前列腺素衍生物 常用0.005%拉坦前列腺素，不良反应为滴眼后局部短暂性灼热、刺痛、痒感和结膜充血，长期使用可使虹膜色素增加。此外，毛果芸香碱滴眼液与前列腺素衍生物制剂有一定拮抗作用。

5.碳酸酐酶抑制药 属磺胺类药物，常用乙酰唑胺片。方法：乙酰唑胺0.25g口服，2/d，首次加倍；联合应用同等剂量的碳酸氢钠，以碱化尿液减少肾损害，注意观察患者有无口唇、面部及指（趾）麻木；并观察询问患者有无腰痛、排尿困难等不适。

6.高渗药 常用20%甘露醇50g须在30min内输注完，注射后15～20min眼压开始下降，1～2h内眼压最低，4～6h逐渐恢复至治疗前水平。用时注意观察液体有无结晶，如有应使其溶解后再使用。患者如有心、脑、肾血管功能不全，应严密观察血压、脉搏及呼吸变化，以防发生意外；用药后患者可能出现颅内压降低，表现头痛、恶心，可嘱患者平卧休息。50%甘油盐水，每千克体重1.5g，成年人每天120～180g，分2～3次口服，口服后10分钟以内即开始降眼压，下降最低时间是用药后1～5h。眼压下降范围1.33～8.78kPa（10～66mm Hg）。有效时间为3～6h，因其降眼压作用迅速，所以是治疗急性闭角型青光眼的有效药物。宜餐前1～2h服用，服药后1h内不宜饮水，可用温水漱口，冬天服用要加温，因参与体内糖代谢，故糖尿病患者慎用。

7.缓泻药 如果患者便秘，可以硫酸镁30g溶于60ml水中口服，也有降眼压作用。

8.镇静药 如果患者因烦躁不安而失眠时，可以给予苯巴比妥或氯丙嗪使其充分休息，以利于青光眼的治疗。

护士长：很好，闭角型青光眼（ACG）及时诊断和治疗固然十分重要，但防患于未然才是我们护理的最终目的，因此，向患者加强健康宣教就显得尤为重要。首先，需要掌握ACG的发作诱因，谁能解答？

王护士：此类患者通常多见于情绪波动、失眠、过度劳累、在暗处停留时间过长等诱因后发作。

护士长：该名患者为老年女性，文化程度不高，对本病的知识了解甚少，这也是患者目前存在的第三个护理问题：知识缺乏。与缺乏相关常识有关。那么针对上述诱因，我们该如何告知患者预防呢？

宁护士：指导患者保持心情舒畅，避免情绪过度波动；生活、饮食起居规律，劳逸结合，每日要有足够的休息和睡眠，每晚睡前用温水泡足，饮用适量温热牛奶，可使精神放松，利于入睡；适量体育锻炼，不要参加剧烈运动；衣领不宜过紧；不要长时间低头工作；饮食要规律，量要适当，忌暴饮暴食，不要吃容易导致口干的油炸食物，要清淡丰富，多吃易消化富含维生素、粗纤维的食物，如蔬菜、水果等以促进肠蠕动，保持大便通畅；忌烟限酒、忌浓茶咖啡；适当控制饮水量，每次饮水量不大于300ml。过量的饮水可造成血液稀释，血浆渗透压降低，使房水产生相对增多，而导致眼压升高；注意用眼卫生；保护用眼，不要长时间做针线活和在暗室及弱光条件下工作或逗留过久，看电视时要有一个弱光照明等。

护士长：除了上面提到的，还有补充吗？

李护师：有青光眼家族史及高危险因素者，必须定期门诊复查。主要包括检查视力、眼压、视野、房角的情况以及视神经的形状和颜色等。一旦有发病征象者，必须积极配合治疗，防止视功能突然丧失。

护士长：今天大家结合梁某的病例，对急性闭角型青光眼急性发作的观察与护理进行了积极的讨论，通过深入浅出的分析，使我们对此病有了更加全面系统的认知，希望通过大家的科学护理，使更多的患者能够早日康复。今天的查房到此结束，谢谢大家！

参考文献

[1] 毛文书，孙信孚.眼科学.3版.北京：人民卫生出版社，1990.

[2] 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学.2版.北京：人民卫生出版社，1999.

[3] 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996.

[4] MELZACK M.The mecill questionnaire raren press.New York，1983.44-47.

[5] 李漓，刘雪琴.选择适合患者的疼痛评估工具.实用护理杂志，2003，1（6）：50.

[6] 侯丽柯.中国实用医药，2012，7（2）.