查房内容：原发性开角型青光眼患者的观察与护理
查房地点：眼科病区
参加人员：护士长、责任护士小冯、李护师、孙护士、王护士、宁护士、1名实习同学
护士长：今天我们将对1例原发性开角型青光眼的患者进行护理查房。原发性开角型青光眼（POAG）又称慢性开角型青光眼或慢性单纯性青光眼，是一种可致盲性眼病，在我国发病率为1%～2%，近年来还有发病率增高趋势。原发性开角型青光眼是一种慢性进行性前部视神经病变，伴有典型的视神经凹陷、萎缩及视野缺损。针对POAG，眼局部应用降眼压药物，如眼压不能控制可以选2种或2种以上降眼压药。当最大剂量局部降眼压药物都不能控制眼压正常时，就须手术治疗，最常用的滤过性手术方式是小梁切除术。对于多次滤过性手术失败的患眼，可采用人工导管引流术，常选用青光眼减压阀植入手术。早期诊断和治疗十分重要，全面周到的护理也是治疗的关键。运用护理程序对青光眼患者实施整体护理，加强青光眼患者和高危人群的健康教育，以预防青光眼患者致盲的发生。3天前我已请大家查阅病例以及相关资料，下面先请责任护士小冯简述一下患者病史。
责任护士小冯：杨某女性，76岁。患者于1周前无明显诱因出现右眼疼痛，伴视力下降，有恶心、呕吐等全身症状。到本院急诊科就诊，诊断为“右眼开角型青光眼”，给予局部及全身降眼压药物治疗，症状缓解，眼压降至正常。入院后第6日在局部麻醉下行右眼小梁切除术，手术顺利，术后抗感染治疗。
眼科检查：右眼裸眼视力数指/10cm，光定位准确；右眼结膜充血水肿、角膜内皮水肿、前房浅、虹膜节段性萎缩、瞳孔小、晶状体皮质混浊、眼底窥入模糊、眼压为7.33k Pa（55mm Hg），病史汇报完毕。
护士长：通过责任护士的汇报，大家对病情应该都有所了解。该患者目前主要存在哪些护理问题？先请责任护士小冯讲一讲她提出的护理问题。
责任护士小冯：针对该患者我提出了6个护理问题。
1.疼痛 与眼压增高有关。
2.焦虑 与下列因素有关：①知识缺乏；②担心疾病预后和日常生活质量。
3.睡眠形态紊乱 与下列因素有关：①眼部疼痛；②环境生活方式改变。
4.有跌倒、坠床的危险 与患者视野缺损及视力下降有关。
5.知识缺乏 缺乏有关术前准备、术中配合、术后注意事项及青光眼的预防知识。与信息来源受限有关。
6.潜在并发症 前房延缓形成与浅前房。
护士长：冯护士一共提了6个护理问题，大家有没有补充的或者有不同意见的可以提出来一起讨论一下。
全体护士：没有了。
护士长：那么大家就针对第一个护理问题讨论吧。
孙护士：这名患者的首要问题是疼痛，对于如何评估患者的疼痛程度是至关重要的，冯护士你能给我们介绍一下你是如何评价患者梁某的疼痛程度的吗？
责任护士小冯：好的，疼痛评估法应该选用患者最好理解的方法来评估，同时根据评估结果对患者及家属进行健康教育，使他们了解疼痛评估的重要性，并主动协助报告患者的不适感受。临床上我所采用的是尺度法。其基础为视觉模拟评分法，即一把长度为100mm的标尺，一端标为极度疼痛，另一端标为无痛，两端又分别用面部表情表示两种极端的痛感以备不识字的患者使用，应用时患者在刻度上用笔标出疼痛的程度分值，同样的评估尺由护士从旁观察患者表情的紧张程度评分，称为视觉模拟疼痛观察法（图2-1）。根据视觉模拟评分分值划分疼痛的严重程度标准为1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。通过评估，杨某的疼痛程度属于重度疼痛。
图2-1 疼痛评估
护士长：疼痛评估表大家会用了吗？有什么疑问可以提出来。
全体护士：都会用了，没有疑问了。
护士长：好的，小冯护士把疼痛评估方法做了详细的解释。我们通过病史了解到引起患者疼痛的主要原因是眼压增高，而该患者引起眼压增高的原因又是什么呢？
李护师：由于房角开放，房水排出系统病变，使房水流出增加导致眼压升高。
护士长：此患者目前右眼眼压为52mm Hg，触之坚硬如石，经医师明确诊断为原发性开角型青光眼，应积极治疗，应先用药物控制眼压，使充血现象消退后再行手术。我们科常用的降眼压药物有哪些？对比说明一下各种药物的特点，用药的注意事项有什么区别？
李护师：护士长，我来回答一下吧。目前临床上降眼压主要是采取局部用药和全身用药相结合的方式，常用的降眼压药物如下。
1.交感神经药（缩瞳药） 常用1%毛果芸香碱滴眼液，每5分钟滴眼1次，共6次；然后改为15min滴眼1次，共4次；接着改为30min滴眼1次，共2次；再改为每小时滴眼1次，一般经3～4h后瞳孔能缩小，改为4/d，可根据眼压的具体情况斟酌增减滴眼次数。此药为刺激性药物，因此，滴药后要压迫泪囊部2～3min以减少药物经鼻黏膜吸收中毒，并注意观察询问患者有无眉弓疼痛、视物发暗、近视加深等不适；因频繁滴眼，还可能产生胃肠道反应、眩晕、气喘、脉搏加快、多汗等全身中毒症状。
2.β-肾上腺素能受体阻滞药 常用0.5%噻吗洛尔滴眼液，2/d，眼压降低后停药。此类药物能减少房水生成而降低眼压，但可引起心率减慢，所以有支气管哮喘、肺源性心脏病患者在用药过程中应严密监测心率变化。
3.α2-肾上腺素能受体激动药 常用0.2%溴莫尼定。
4.前列腺素衍生物 常用0.005%拉坦前列腺素，不良反应为滴眼后局部短暂性灼热、刺痛、痒感和结膜充血，长期使用可使虹膜色素增加。此外，毛果芸香碱滴眼液与前列腺素衍生物制剂有一定拮抗作用。
5.碳酸酐酶抑制药 常用乙酰唑胺片，方法：乙酰唑胺0.25g口服，每日2次，首次加倍；联合应用同等剂量的碳酸氢钠，以碱化尿液减少肾损害，注意观察患者有无口唇、面部及指（趾）麻木；并观察询问患者有无腰痛、排尿困难等不适。
6.高渗药 常用20%甘露醇50g须在30min内输注完，用时注意观察液体有无结晶，如有应使其溶解后再使用。患者如有心、脑、肾血管功能不全，应严密观察血压、脉搏及呼吸变化，以防发生意外；用药后患者可能出现颅内压降低，表现头痛、恶心，可嘱患者平卧休息。50%甘油盐水（2～3ml/kg），宜餐前1～2h服用，服药后1h内不宜饮水，可用温水漱口，冬天服用要加温，因参与体内糖代谢，故糖尿病患者慎用。
护士长：很好，李护师对常用药物已经说得很详细了，大家要熟记于心。那么针对患者的疼痛特点，我们有哪些方法措施缓解患者的不适呢？
孙护士：密切观察患者眼痛、头痛、恶心、呕吐情况及视力变化，估计眼压增高的程度和疼痛程度。对患者的疼痛做出反应，给予安慰，保持病房环境安静整洁，解释引起眼压高的诱发因素及有效控制好眼压的方法。指导患者采取头高足低位卧床休息，保证充足睡眠，进低盐饮食，一次饮水量不超过200ml，每日总量控制在1500ml以内，使体液相对减少，房水生成也相对减少，降低眼压，必要时遵医嘱给予静脉滴注20%甘露醇注射液250ml，使组织处于相对脱水状态，或口服乙酰唑胺抑制房水分泌，快速降低眼压。
护士长：孙护士说的已经很全面了，大家在平时工作中要注意细节的观察。那么，我们针对患者的焦虑问题，有哪些好的措施缓解呢？
李护师：首先向患者及家属介绍主管医师、责任护士、热情接待患者，介绍病房环境、设施、规章制度等。了解患者的需求，主动满足、引导患者说出焦虑的心理感受，分析原因并估计焦虑程度，鼓励患者及家属说出疾病相关治疗的问题，介绍相关眼病的知识，治疗方法和治疗效果；了解疾病转归，以减轻对预后的担忧，指导患者掌握自我心理调整方法，如多和病友聊天、散步、听广播、音乐等；说明手术的必要性和安全性，解释术前各项准备的目的和意义，使患者主动配合。
护士长：刚才李护师提到我们要向患者讲解眼科相关疾病知识，谁可以告诉我开角型青光眼的临床表现有哪些呢？
宁护士：我来回答。原发性开角型青光眼早期极易漏诊，很大程度上多靠健康体检时才发现，眼压升高、视盘损害、视野缺损为三大诊断指标，当其中两项为阳性时，房角检查属开角，诊断即可成立。此疾病主要症状为早期几乎不明显，部分患者表现为变性近视，伴视疲劳，随着病情发展，眼压波动较大，眼压特别高时出现视物模糊、眼胀和头痛，出现虹视和雾视；晚期因双眼视野缩小，出现行动不便和夜盲。典型青光眼视神经损害表现为视杯进行性扩大和加深，视野缺损。
护士长：宁护士说得很好，我们在给患者做宣教的时候，多讲解一下此病的疾病知识，让患者了解疾病相关内容。那么，该患者睡眠不好，有哪些好的办法吗？
实习护士：护士长，我来说一下吧。首先评估一下失眠的程度和原因，给予心理护理，关心体贴患者，耐心开导，保持稳定情绪。配合治疗，睡前用温水泡足或温水浴，饮200ml鲜牛奶，充分放松身体，促进睡眠，保证病室环境安静，避免声音和光的刺激，如果还是不能入睡，可以遵医嘱给予镇静药物治疗。
护士长：说得不错，很全面。那么，我们如何预防患者跌倒、坠床的危险发生呢？
王护士：我们眼科患者大部分都存在视野缺损、视力下降，观察患者的生活自理程度、视力情况，必要时留家属陪护，病房内光线充足，地面防水、防滑，防止障碍物阻挡患者活动区域，呼叫器放在能够触及的地方，穿防滑鞋，床边加床挡保护。
护士长：好，我们平时在安全方面要加强意识，防止意外发生，关于术后潜在并发症，我来说几句。浅前房是由于结膜伤口渗漏或滤过过强，主要表现为低眼压、结膜伤口渗漏、滤过泡扁平、滤过过强、滤过泡较大而隆起，应遵医嘱给予充分散瞳，协助医师给予外加压绷带包扎；睫状体和脉络膜脱离，如脱离范围小，用阿托品散瞳，静脉注射高渗药，双眼包扎，卧床休息，如果症状还不能缓解，就必须行手术放液，前房注气。
全体护士：明白了。
护士长：请大家共同讨论如何做好健康宣教，让患者了解青光眼的预防呢？
宁护士：保持心情舒畅，避免情绪过度波动；生活、饮食起居规律，劳逸结合，每日要有足够的休息和睡眠，每晚睡前用温水泡足；适量体育锻炼，不要参加剧烈运动；衣领不宜过紧，不宜长时间低头工作；饮食清淡丰富，禁烟限酒、浓茶、咖啡，适当控制进水量，以防房水分泌增多，导致眼压升高；应慎重用药，并注意避免季节变换时的冷或热的刺激。妇女闭经期、绝经期以及痛经可使眼压升高，应高度重视，经期如出现青光眼表现者，应及时就诊专科。青光眼家族及危险因素者，必须定期复查，一旦有发病征象者，必须积极配合治疗，防止视功能突然丧失。
冯护师：还要做好饮食宣教，饮食要规律，量要适当，忌暴饮暴食；饮食要清淡，避免高脂肪、高糖食物，不要吃容易导致口干的油炸食物，多吃易消化富含维生素、粗纤维的食物，如蔬菜、水果等；保持大便通畅，避免过度的进补，尽量不吃或少吃辣椒、生葱、胡椒等刺激性食物；注意饮水量，过量的饮水可造成血液稀释，血浆渗透压降低，使房水产生相对增多，而导致眼压升高；戒烟限酒、忌喝浓茶。
护士长：大家还有补充吗？
李护师：所有青光眼术后患者一定要定期随访，必须定期门诊复查。定期监测眼压、视盘损害和视功能损害的变化，并做好相应处理。
护士长：非常好，今天大家结合杨某的病例，对原发性开角型青光眼的观察与护理进行了积极的讨论，通过深入浅出的分析，使我们对此病有了更加全面系统的认知。下面我来做一下总结：开角型青光眼发病年龄越来越年轻化，提示应该重视对可疑病例的早期发现、早期确诊和早期治疗。对青少年近视度数加深且伴有大而浅的视杯者应注意排除开角型青光眼可能。早期诊断应根据所得各项参数进行综合分析，开角型青光眼是一种慢性终身性疾病，如果治疗不及时或治疗方法不当，可以导致视神经功能的进行性损害，最终失明。对早期轻症患者大部分采用药物保守治疗，根据患者的具体情况，制定眼压标准和总结治疗方案，定期随访，随时调整治疗措施。过去对开角型青光眼的治疗原则一般是先采用药物治疗，无效时再考虑手术，这样会延误病情，使其加重。随着眼显微手术的广泛开展，手术器械的不断完善，手术技巧和手术方法的改进，青光眼滤过性手术的疗效大大提高，一些学者主张只要诊断明确，主张积极的手术治疗。希望通过大家的科学护理，使更多的患者能够早日康复。今天的查房到此结束，谢谢大家！
参考文献
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[2] 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学.2版.北京：人民卫生出版社，1999.
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