查房内容：先天性青光眼患者的观察与护理
查房地点：眼科病区
参加人员：护士长、责任护士小冯、李护师、钟护师、王护士、宁护士、1名实习同学
护士长：大家好！今天我们将对1例先天性青光眼的患者进行护理查房。先天性青光眼是在胎儿发育过程中，前房角发育异常，小梁网-Schlemm管系统不能发挥有效的房水引流功能而使眼压升高的一类青光眼。多数出生时异常已存在，但可以到青少年期才发病，出现临床症状和体征。先天性青光眼分为原发性婴幼儿青光眼、青少年型青光眼、合并其他先天异常的青光眼3种类型。本病有一定家族聚集性，新生儿中该病的患病率为1/10000，占先天性眼病失明率的1.3%，双眼累及者约占75%，先天性青光眼患病率国外统计新生儿为1/10000～1/12500，我国患病率为0.002%～0.0038%，在美国大约有5%的视觉障碍患儿患有青光眼，在盲人院中占2%～15%，我国先天性青光眼的致盲率占先天性眼病致盲的1.3%，位于第6位。目前所采用的治疗手段以手术为主。药物治疗仅用于术前准备和术后辅助治疗。及时诊断和治疗十分重要，全面周到的护理也是治疗的关键。在治疗过程中要充分考虑小儿的生理特点。运用护理程序对青光眼患者实施整体护理，加强青光眼患者和高危人群的健康教育，以预防青光眼患者致盲的发生。2d前我已请大家查阅病例以及相关资料，下面先请责任护士小冯简述一下患者病史。
责任护士小冯：王某，2岁。患者家属代诉于1年前发现患儿双眼角膜混浊，右眼球较左眼球大，近期出现早上或晚上眼痛发作。到本院门诊就诊，诊断为“双眼先天性青光眼”“右眼角膜葡萄膜肿”，入院后予以各项检查及专科检查，于入院后第6日在全身麻醉下行房角切开术，手术顺利，予以抗炎药物抗感染治疗。
眼科检查：视力检查患儿不配合，畏光，双眼睑无红肿，无内翻及倒睫，眼球大、突出，无眼球震颤，眼球运动尚可，右眼结膜充血，角膜扩大，呈灰白色混浊，以中央区及下方明显；左眼结膜充血水肿，角膜扩大，较右眼小，巩膜无结节、黄染，虹膜纹理看不清，下方虹膜缺损，瞳孔大，眼底窥不清，晶状体皮质混浊、眼底无法窥入。右眼眼压为10.0k Pa，左眼眼压7.01k Pa。病史汇报完毕。
护士长：通过责任护士的汇报，大家对病情有了大致的了解；目前，患者现存最主要的护理问题是什么呢？
责任护士小冯：从患儿目前的症状及体征来看，是因眼压增高所致的疼痛不耐受。
钟护师：这名患儿的首要问题是疼痛，那么冯护士你能给我们讲一下你针对这个主要护理诊断该如何采取措施呢？
责任护士小冯：好的，我想从以下几点谈一下。
1.因患者为较小儿童不会诉说疼痛，常表现为哭闹、呻吟、食欲减退、不愿独自留下、无法安抚等，易受激惹，家长对患儿疼痛的观察往往较护士准确，我认为此时可以请家长参与对孩子疼痛的评级，向患儿了解什么能使疼痛好转，什么能使疼痛加剧，并密切观察患儿眼痛、头痛、恶心、呕吐情况，估计眼压增高的程度及疼痛的程度。
2.对症处理：给予降眼压药物，用毛果芸香碱滴眼液、马来酸噻吗洛尔滴眼液。
3.和患儿进行公开诚恳的沟通，应对患儿说实话，说明疼痛的性质和持续时间及怎样才能减轻疼痛等，不用恐吓性的语言（如：如果你不听话，就给你打针了！），应向患儿说明操作的必要性，只有这样他才能好起来，眼睛才能看见。
4.在操作进行时尽量减少疼痛，在必须约束才能操作时，应有足够的人员进行约束，保证不得延长操作过程，对较大患儿，可在操作过程中，把正在进行的步骤告诉他，并在结束后给予安慰和表扬，在操作过程中可引导分散注意力，如讲故事、要求患儿数数及看电视等。
护士长：好的，小冯护士把针对疼痛的护理诊断做了很全面的护理措施。我们通过病史了解到引起患者疼痛的主要原因是眼压增高，那么我们说疼痛是患者的主要护理诊断，那么其他的护理诊断又有哪些呢？我们应该怎样进行护理计划和实施呢？
王护士：护士长，我总结了几个其他的护理诊断，和大家分享。
1.家庭应对无效，这与家庭主要成员对该病缺乏防治知识有关。我们应该向患儿家属介绍负责医师、护士、同室病友，介绍病房环境、设施及有关规章制度。主动了解和观察患儿的各种需求，及时给予帮助，满足其需要，避免感冒、腹泻等常见病的发生。鼓励患儿家属提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，介绍有关眼病的基本知识、治疗方法和治疗效果，使患儿了解疾病的转归，以减轻对预后的担忧。为家属讲解此病的治疗方法和预后，帮助家属树立战胜疾病的信心，说明手术的必要性及安全性，解释术前各项准备的目的和意义，使患儿家属能主动和医师配合。
2.潜在并发症：前房积血、眼球破裂与眼球扩大、组织变薄易受伤有关。那么我们应该首先观察眼部情况，有无分泌物及疼痛，观察充血及切口愈合情况；加强预防性保护措施，限制头部用力活动，避免突然翻身和坐起，避免剧烈咳嗽及用力闭眼，保持大便通畅，换药、点眼药时动作应轻柔，避免按压眼球，避免眼外伤，术眼加盖眼罩，避免受压或碰伤。遵医嘱应用抗生素。
护士长：很好，我们已经将此患者的护理诊断和计划实施讲完了，接下来我们来说一下该患儿引起眼压增高的原因又是什么呢？
李护师：由于覆盖在巩膜小梁和葡萄膜小梁到虹膜根部的半透明无渗透性的鲨鱼皮样薄膜，阻断了房水的流出而使眼压升高。
护士长：此患儿目前左眼眼压7.01k Pa，右眼眼压10.0k Pa，由于术前的准备及术后辅助治疗的需要，须用降眼压药物治疗，为了全面、准确的护理好患者，下面请李护师为大家详细介绍一下用药的护理。
李护师：目前临床上降眼压主要是采取局部用药和全身用药相结合的方式，常用的降眼压药物如下。
1.胆碱能药物 代表药物1%毛果芸香碱滴眼液。
（1）眼部不良反应：①调节痉挛，点眼后可持续2～3h，表现为暂时性近视、头痛和眼眶痛；②滤泡性结膜炎，通常发生于长期用药者；③角膜带状变性，发生于长期使用者，是钙质和铁质的沉着，只发生于长期滴用含有硝酸苯汞作为防腐剂的制剂，表现为角膜上皮下出现灰色、棕灰色的点状混浊；④过敏性结膜炎，多因眼药中含有氯化苯烃胺防腐剂有关；⑤视网膜脱离，尤其在近视眼、无晶状体眼或人工晶状体眼，点用缩瞳药后引起视网膜脱离的危险性增大。
（2）全身不良反应：因滥用或频繁点高浓度的药物时会发生严重的毒性反应。其全身的中毒反应表现为毒蕈碱样反应，主要有胃肠道功能紊乱，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等；呼吸系统表现为支气管痉挛、肺水肿；腺体分泌增加表现为流涎、流泪和大量出汗等；心血管方面包括心动过速、血管扩张、血压下降、心肌收缩力减弱和传导阻滞等。
2.β-肾上腺素能受体阻滞药 常用0.5%噻吗洛尔滴眼液。
（1）眼部不良反应：过敏性结膜炎，眼睑皮肤水肿和红斑，泪液分泌减少，眼干燥症状等。
（2）全身不良反应：①心血管系统，心率减慢、心动过缓、心律失常、充血性心力衰竭和房室传导阻滞等；②呼吸系统，可收缩支气管平滑肌，引起支气管痉挛、哮喘、呼吸困难等。③神经系统，表现为抑郁、头痛、乏力、失眠等；④其他，胃肠道不适，皮肤疾病，如脱发、荨麻疹等。
3.拟肾上腺素药物
（1）眼部不良反应：可引起结膜充血、过敏性结膜炎、瞳孔扩大等。
（2）全身不良反应：可引起头痛、心悸、焦虑等不适。
护士长：很好，由于婴幼儿及儿童期的青光眼患者，其发病机制及身体情况与成年人相比，有许多不同之处，我们除了应该掌握青光眼的专业知识，小儿的生理特点和青光眼药物知识之外，还必须取得患儿家属的配合，那么谁能就这一方面来解答一下家长都需要哪些配合呢？
王护士：我的观点想从以下几方面来同大家分享。
1.向家属成员介绍本病的有关知识，婴幼儿出现畏光、流泪和不愿睁眼者，应尽早就诊。
2.眼球明显增大的患儿，应特别注意保护眼睛，避免受到意外伤害而出现眼球破裂。
3.对于年龄较大的患儿多给予家庭支持，消除自卑情绪，恢复小朋友间的正常交往。
4.青光眼术后，眼压虽控制，但不代表疾病痊愈，此病须终身随访，仍应注意眼压和视野的变化。
5.教会患儿及家属正确的按摩眼球的方法。
6.教会患儿及家属正确用降眼压药的方法，特别是正确的点眼方法。
7.告知家属术后按时用药的目的、方法及注意事项。
护士长：好的，很具体全面，那么我们该如何早期发现并预防此病呢？
宁护士：应注意以下几方面。
1.妊娠妇女应注意妊娠期卫生保健，防止病毒感染，以免诱发本病。
2.家长注意对儿童的观察，发现眼球异常增大，伴有畏光、流泪等，应立即去医院检查原因。
（1）对于较大儿童主诉视物不清，诊断为屈光不正但视力矫正不佳者，除考虑弱视外，应注意检查眼底排除本病。
（2）对于近视儿童，近视度数加深速度异常者，也应注意检查眼底、眼压及视野，以尽早发现早期先天性青光眼。
护士长：好的，讲得很好。我们把此病概括的很具体，那么我来最后总结，对此病有一个最后的评价。先天性青光眼发病早，胎儿期已经开始，对视神经损伤严重，并且视神经损伤早期是可逆的，晚期就不可逆转了，因为先天性青光眼的药物疗效多不满意，所以，本病一旦确诊，往往须尽早接受手术治疗，接受手术治疗后，并不表示青光眼就彻底治愈，应定期在全身麻醉或局部麻醉下复查眼压、眼底并测量角膜直径及眼球轴长（A超检查）。只有在眼压正常、眼底乳头凹陷未再扩大、角膜直径稳定不变及轴长稳定或减少才表示治疗达到要求。由于婴幼儿及儿童期的青光眼患者，其发病机制及身体情况与成年人相比，有许多不同之处，所以，在选用药物的种类、剂量、浓度和用药的途径方面，既有共同之处又有区别，我们除了了解丰富的青光眼专业知识，掌握小儿的生理特点和青光眼药物的知识之外，还必须取得患儿家属的积极配合。大家今天结合王某患儿的病例，对先天性青光眼这种疾病的观察与护理进行了积极的讨论，通过深入浅出的分析，使我们对此病有了更加全面系统的认知，希望通过大家的科学护理，使更多的患者能够早日康复。今天的查房到此结束，谢谢大家！
参考文献
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[2] 何守志.临床眼科.天津：科学技术出版社，2002：630.
[3] 王瑛.眼科护理教学查房.北京：人民军医出版社，2010：45-57.
[4] 侯丽柯.中国实用医药，2012，7（2）.
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