新生血管性青光眼

查房内容：新生血管性青光眼患者的护理

查房地点：眼科病区

参加人员：护士长、责任护士小付、路护师、庞护师，邓护师、刘护士、王护士、宁护士、单护士、孙护士、1名实习同学

护士长：大家好！今天我们将对1例新生血管性青光眼的患者进行护理查房。新生血管性青光眼（NVG）是破坏性强、失明率高的眼病。本病系虹膜表面及房角有新生血管，同时合并有纤维血管膜形成，导致房角关闭而产生的一种严重闭角型继发性青光眼。患者眼部充血，角膜水肿，剧烈眼痛、头痛，常导致失明。虹膜新生血管常继发于某些引起视网膜缺氧的疾病，如视网膜中央静脉阻塞，糖尿病视网膜病变、视网膜中央动脉阻塞、视网膜静脉周围炎、恶性黑色素瘤、视网膜母细胞瘤、视网膜脱离和颞动脉炎等，尤以前两种病比较多见。由于其破坏性强，失明率高，临床治疗效果差，因此，保持眼球结构的完整和尽可能挽救有用的视功能为眼科医师最大的目标，采取有效的治疗措施是有效控制眼压和保留较好的视功能的关键。2d前我已请大家查阅病例以及相关资料，下面先请责任护士小付简述一下患者病史。

责任护士小付：王某，女性，45岁。患者主诉有严重眼痛，畏光，头痛，伴有角膜水肿，虹膜新生血管，瞳孔缘色素外翻，房角内有不同程度的周边前粘连，到本院门诊就诊，诊断为“双眼新生血管性青光眼”，收入我科。

眼科检查：右眼视力为眼前/数指，左眼视力为手动；眼压可达50mm Hg以上，矫正不提高；光定位准确；双眼虹膜表面布满新生血管；晶状体透明；玻璃体混浊。视网膜血管节段样扩张，周围视网膜表面片状出血。瞳孔散大，对光反应消失，瞳孔缘色素外翻。患者糖尿病10余年，胰岛素治疗，血糖控制尚可，5年前曾行双眼玻璃体视网膜手术，手术方式不详，病史汇报完毕。

护士长：通过责任护士的汇报，大家对此患者的病情有了大致的了解；谁能说一下新生血管性青光眼可以分为几个时期？患者现存主要的护理问题是什么呢？

单护士：①虹膜新生血管形成（NVI）期；②新生血管性青光眼（NVG）；③新生血管性青光眼（NVG）晚期。

责任护士小付：从患者目前的症状及体征来看，现存在以下护理问题。

1.疼痛 与高眼压有关。

2.焦虑 与知识缺乏、担心疾病预后和日常生活质量有关。

3.睡眠形态紊乱 与眼睛疼痛、环境生活方式改变有关。

4.知识缺乏 缺乏术前准备、术中配合、术后注意事项及新生血管性青光眼的预防知识，与信息来源受限有关。

5.潜在并发症 前房积血、浅前房、葡萄膜炎反应、脉络膜脱离、眼球萎缩。

护士长：针对这些护理问题，我们要采取相应的护理措施，才能给予患者更好的护理，才能利于患者的康复。控制高眼压，缓解眼睛胀痛、头痛，首先要对患者的疼痛程度作出评估。付护士你能给我们介绍一下你是如何评价患者王某的疼痛程度的吗？

责任护士小付：目前疼痛评估法的种类繁多，结合梁某的年龄、文化程度以及配合程度等因素综合考虑后，我认为应选用患者最好理解的方法来评估。我所采用的是尺度法。其基础为视觉模拟评分法（VAS），即一把长度为100mm的标尺，一端标为极度疼痛，另一端标为无痛，两端又分别用面部表情表示两种极端的痛感以备不识字的患者使用，应用时患者在刻度上用笔标出疼痛的程度分值。同样的评估尺由护士从旁观察患者表情的紧张程度评分，称为视觉模拟疼痛观察法。根据VAS分值划分疼痛的严重程度标准为1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。通过评估，梁某的疼痛程度属于重度疼痛。

护士长：好的，小付护士把疼痛评估方法做了详细的解释。我们通过病史了解到引起患者疼痛的主要原因是眼压增高，而该患者引起眼压增高的原因又是什么呢？

邓护师：虹膜和小梁表面有新生的纤维血管膜，导致周边虹膜前粘连，阻碍房水排出引起的。

护士长：此患者目前眼压＞50mm Hg，触之坚硬如石，经医师明确诊断为双眼新生血管性青光眼，高眼压状态下手术引起暴发性前房、玻璃体腔出血和脉络膜脱离的危险。术前加强降眼压治疗，尽最大可能降低眼压同时联合应用止血药，是利于手术中操作，避免术中新生血管大出血，提高治愈率的关键。为了全面、准确的护理好患者，对于药物的药理作用、不良反应以及用药注意事项等应熟记于心，下面请邓护师为大家详细介绍一下。

邓护师：目前临床上降眼压主要是采取局部用药和全身用药相结合的方式，常用的降眼压药物如下。

1.副交感神经药（缩瞳药） 常用1%毛果芸香碱滴眼液，每5分钟滴眼1次，共6次；后改为15min滴眼1次，共4次；然后改为30min滴眼1次，共2次；再改为每小时滴眼1次，一般经3～4h或以后瞳孔能缩小，改为4/d。可根据眼压的具体情况斟酌增减滴眼次数。此药为刺激性药物，因此，滴药后要压迫泪囊部2～3min以减少药物经鼻黏膜吸收中毒，并注意观察询问患者有无眉弓疼痛、视物发暗、近视加深等不适；因频繁滴眼，还可能产生胃肠道反应、眩晕、气喘、脉搏加快、多汗等全身中毒症状。

2.β-肾上腺素能受体阻滞药 常用0.5%噻吗洛尔滴眼液，2/d，眼压降低后停药。此类药物能减少房水生成而降低眼压，但可引起心率减慢，所以有支气管哮喘、肺源性心脏病患者在用药过程中应严密监测心率变化。

3.α2-肾上腺素能受体激动药 常用0.2%溴莫尼定。

4.前列腺素衍生物 常用0.005%拉坦前列腺素。不良反应为滴眼后局部短暂性灼热、刺痛、痒感和结膜充血，长期使用可使虹膜色素增加。此外，毛果芸香碱滴眼液与前列腺素衍生物制剂有一定拮抗作用。

5.碳酸酐酶抑制药 常用乙酰唑胺片，方法：乙酰唑胺0.25g口服，2/d，首次加倍；联合应用同等剂量的碳酸氢钠，以碱化尿液减少肾损害，注意观察患者有无口唇、面部及指（趾）麻木；并观察询问患者有无腰痛、排尿困难等不适。

6.高渗药 常用20%甘露醇50g须在30min内输注完，用时注意观察液体有无结晶，如有应使其溶解后再使用。患者如有心、脑、肾血管功能不全，应严密观察血压、脉搏及呼吸变化，以防发生意外；用药后患者可能出现颅内压降低，表现头痛、恶心，可嘱患者平卧休息。50%甘油盐水（2～3ml/kg），宜餐前1～2h服用，服药后1h内不宜饮水，可用温水漱口，冬天服用要加温，因参与体内糖代谢，故糖尿病患者慎用。

护士长：现在我们谈一下患者的护理措施。

责任护士：我来说说疼痛和焦虑的具体护理措施吧。疼痛的患者，我们要密切观察患者的疼痛情况，评估疼痛的程度。控制眼压，按时点眼药。指导患者采用平卧位，可适当抬高头部平卧休息，也可采用音乐放松治疗，以转移注意力。患者存在焦虑，我们应向患者及家属介绍负责医师、护士、同室病友，介绍病房环境、设施及有关规章制度。主动了解患者和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需要。指导患者掌握自我心理调整方法，如同病友谈心，外出散步，听广播、音乐等。说明手术的安全性和必要性，解释术前各项准备的目的和意义，使患者能主动和医师配合。

护士长：好的，谁来说说患者存在睡眠形态紊乱的话，如何护理？

庞护师：术前做好患者的解释工作，使他们了解到该病的治疗及愈合过程。强调术后1周内可能出现的并发症及眼部不适，解除患者及家属不必要的惊慌和疑虑，以利于协调医护人员的治疗工作。护士要理解、关心患者，多与其做近距离的接触，取得患者的信任。经过耐心的沟通，细心的护理，消除患者紧张、恐惧心理并积极配合治疗。患者眼压升高时伴有恶心、呕吐、不愿进食，随之易出现眩晕、气喘、多汗等症状，应鼓励患者少量多餐，饮食注意钾与电解质的补充。提供安静舒适的睡眠环境，避免声音和光线的刺激，减少干扰。

刘护士：知识缺乏，我们是这样护理的。引导患者及家属提出围术期的护理问题，估计患者接受知识的能力及影响学习的因素，根据患者的身体情况和心理状态制定合适的教育计划，根据患者的顾虑给予解释和教育，讲解术后的注意事项和健康教育。

实习同学小王：请问患者存在潜在并发症，我们护理过程中该如何预防呢？

冯护师：观察眼部情况，有无分泌物及疼痛，观察充血及切口愈合情况。加强预防性保护措施，如限制头部剧烈活动，避免突然翻身和坐起，保持大便通畅。换药、点眼药时动作轻柔，避免按压眼球。加强术后1周内眼压的密切观察，观察角膜的变化，若出现一过性眼压升高，应加用甘露醇等降眼压药对症处理，否则易引起角膜大泡、浅前房、前房出血等并发症。经加强降眼压药和对症处理后均能恢复正常。术后有眼球萎缩的可能，应加强随访，做好心理准备。

护士长：很好，NVG及时诊断和治疗固然十分重要，但防患于未然才是我们护理的最终目的；因此，向患者加强健康宣教就显得尤为重要。首先，需要掌握NVG的发作诱因，谁能解答？

王护士：成年人双眼新生血管性青光眼或虹膜新生血管化几乎均为糖尿病视网膜病变所致，但发生视网膜病变与出现虹膜新生血管或青光眼的时间间隔不清楚。白内障手术、玻璃体视网膜手术后更易发生新生血管性青光眼，主要是与原先糖尿病视网膜病变及视网膜缺氧有关。

护士长：针对上述诱因，我们该告知患者如何预防？宁护士你来说说。

宁护士：①控制饮食，少食多餐。忌食血糖生成指数高的食物，比如白糖、红糖、葡萄糖、糖制品、甜食、果糖、蜂蜜等；宜食粗杂粮，多食粗纤维食物以促进肠蠕动，保持大便通畅。②坚持锻炼，保持合适体重，不要参加剧烈运动，减轻胰腺的负担。③定期监测血糖，遵照医嘱，合理用药。④养成良好生活习惯，保持良好心态，避免情绪过度波动。生活、饮食起居规律，劳逸结合，每日要有足够的休息和睡眠，每晚睡前用温水泡足；衣领不宜过紧，不长时间低头工作；忌烟限酒、忌浓茶咖啡。⑤适当控制饮水量，过量的饮水可造成血液稀释，血浆渗透压降低，使房水产生相对增多，而导致眼压升高。⑥注意用眼卫生，保护用眼，不要长时间阅读书报和在暗室及弱光条件下工作或逗留过久；看电视时要有一个弱光照明等。

护士长：很好，还有补充吗？

路护师：新生血管性青光眼常规手术效果差，预后不良，因此，早期的疾病诊断和病情评估尤为重要，对于糖尿病发病期在5年以上的患者，我们希望患者到眼科做眼底荧光造影，了解眼底病变程度，以决定是否激光进行干预。对于眼底静脉阻塞患者荧光眼底造影可以区分缺血型和非缺血型，对于缺血型的眼底静脉阻塞，我们也需要早期行眼底激光光凝，以阻止新生血管的产生。

护士长：非常好，大家今天结合王某的病例，对新生血管性青光眼的观察与护理进行了积极的讨论，通过深入浅出的分析，使我们对此病有了更加全面系统的认知，最后，我再说一下，新生血管性青光眼发病不同时期的治疗方法。

1.虹膜新生血管形成（NVI）的治疗

（1）全视网膜光凝（PRP）：作用机制尚不明了。由于视网膜缺血是发生NVI的关键因素，PRP必然在某种程度上消除了血管形成因子的来源或拮抗了其效应。视网膜缺氧引起视网膜血管慢性扩张，进而引起视网膜新生血管形成。视网膜血管供养内层视网膜，视网膜氧消耗总量的2/3却在外层和色素上皮层。光凝可以选择性地破坏高氧耗的外层，使脉络膜的氧成分向视网膜内层扩散，从而缓解内层视网膜的缺氧。视网膜血管的自动调节机制表现为在周围环境低氧水平时扩张，高氧水平时收缩。各种激光的有效作用主要取决于所治疗的视网膜数量，而不是所使用的激光类型。对于NVI，早期施行充分的PRP治疗，视网膜中心静脉阻塞（CRVO）和增殖性糖尿病性视网膜病变的NVI可以回退，NVG的发生率随之降低。但效果并不如在单纯性CRVO和糖尿病中理想。

（2）全视网膜冷冻：在指征适于PRP治疗时，但因为角膜、晶状体或玻璃体混浊明显影响眼底可见度，可以考虑施行全视网膜冷冻。全视网膜冷冻作为一项主要的治疗措施，比PRP造成更明显的炎症和血-视网膜屏障破坏，其潜在性并发症包括牵引性和渗出性视网膜脱离以及玻璃体积血。已经失去有用视功能的患眼，同时应用全视网膜冷冻和睫状体冷冻，可以同时控制NVI和眼压，但术后炎症和疼痛比较严重。因此，只有在其他治疗失败或不可能进行时，作为最后一项措施，采用冷冻治疗。

（3）前房角光凝：房角光凝最早提出于1977年，当时正在评估PRP在治疗NVG中的作用和有效性。某些情况下，在PRP治疗前，先行房角光凝可以提供“一段暂缓期”以延迟迫在眉睫的粘连性房角关闭。然而，此后如果不能进行PRP，房角光凝本身不能有效地防止房角粘连关闭的发生，反而时常加重炎症和加快房角新生血管形成的进展。

（4）药物：在发生房角粘连关闭以前，开角型青光眼是由于小梁网受到纤维血管膜的阻塞。另外，糖尿病视网膜病变或CRVO的患者可能同时存在着开角型青光眼。在房角开放的情况下，常规的抗青光眼药物还可有效地降低眼压，然而除非予以PRP治疗防止房角关闭，药物治疗的效果仅有暂时缓解的作用。在此期间，局部应用1%阿托品，2/d以缓解眼部充血，糖皮质激素4/d以缓解眼部炎症。

2.新生血管性青光眼（NVG）的治疗

（1）全视网膜光凝（PRP）：NVG进入晚期，存在着粘连性房角关闭。但只要可能，仍须进行PRP或周边视网膜冷冻治疗，以消除新生血管形成的刺激因素，防止进一步的房角关闭，改善滤过手术的成功机会。新生血管形成的刺激因素如果不消除，将会降低滤过手术的成功机会。PRP治疗以后，重要的是为NVI的回退和炎症的消退提供充分的时间。PRP与滤过手术间隔至少1周，最好3～4周。一般说来，NVG患眼视盘损伤的严重程度不如晚期慢性开角青光眼，其间能够承受50mm Hg以下的眼压。如有可能，应当观察视网膜中央动脉有无搏动以确定视盘灌注是否充分。

（2）药物治疗：毛果芸香碱类禁止使用，一是因广泛的粘连性房角关闭而对房水外流无效，二是反可引起炎症和充血。同理，肾上腺素类和前列腺素类也不能使用。其他减少房水生成的药物，例如局部α受体阻滞药、局部或全身碳酸酐酶抑制药尚有效果，但在这些房角关闭的患眼中，通常难以把眼压降低到正常范围内。局部肾上腺素能激动药可以短期应用（数天到数周），高渗药也可以间断使用。最重要的药物依然是局部阿托品和局部糖皮质激素，用以缓解充血和炎症，为最后手术准备条件。

（3）手术治疗：活动性新生血管通过滤过部位，引起结膜瘢痕形成，导致滤泡失败。在广泛应用PRP前，电灼虹膜切开术、透热虹膜切开术、双极微灼烙术、非穿透性睫状体透热术，甚至于为消除出血源而做上半部虹膜切除等各种手术治疗，目的在于控制术中出血。二氧化碳激光在切割的同时具有烧灼作用，可在基本不出血的情况下进行小梁切除术。为避开充血的眼前节，也可施行睫状体扁平部的滤过手术。PRP可以消除新生血管形成的刺激因素，NVG的手术治疗进入一个新时代。为降低术后滤泡的瘢痕形成，小梁切除手术中应用丝裂霉素（MMC）或氟尿嘧啶（5-FU）或术后结膜下注射5-FU，也曾试用β-射线照射。现在普遍接受的观点是无论何时，只要可能，就应进行手术，术前PRP，周边冷冻治疗或2种方法的联合使用。

3.晚期NVG的治疗 晚期NVG患眼，房角完全粘连关闭、眼压不可控制并且视力完全丧失，此时主要的治疗目标是控制患眼的疼痛。

（1）药物治疗：局部联合应用1%阿托品，2/d；糖皮质激素，4/d，即使眼压高达60mm Hg，大多数患者能够充分缓解症状。如果角膜出现微囊样水肿，上述药物配合软性角膜接触镜通常可以奏效。但应注意，这种治疗措施长期使用不是没有并发症，即使晚期青光眼，也应考虑降低眼压和预防慢性角膜失代偿的问题。

（2）睫状体破坏性手术

①睫状体冷冻治疗：如果药物治疗不能缓解症状，而且此时不再考虑挽救视功能，解除疼痛成为主要问题，应当考虑睫状体破坏性手术。睫状体冷冻是一有效措施，其主要效果之一是缓解疼痛，机制在于冷冻具有破坏睫状上皮分泌和降低睫状体血流的双重作用，从而降低眼压。有时持续性角膜水肿和高眼压一如既往没有改善，但睫状体冷冻治疗以后疼痛缓解。疼痛的缓解是由于冷冻效应部分地破坏了角膜的感觉神经。但睫状体冷冻治疗可引起强烈的前节反应，在糖尿病患眼中更加严重，其主要并发症为低眼压。

②经瞳孔的直接激光睫状体光凝：直视下进行睫状体破坏性手术有许多优点，可以更好地控制和确定所要破坏的睫状突而避免损伤小梁网，由此提出经瞳孔的氩激光睫状突光凝术。这一技术的可行性仅在于因葡萄膜外翻而瞳孔明显放大，或已有较大的扇形虹膜切除，借助房角镜可以看到睫状突，当然，角膜也必须充分透明。这一方法的主要问题是仅有睫状突前面得到治疗，而这通常并不足以充分控制眼压。治疗终结的精确指征是所有可见睫状突的变白区达到相互融合。这是一个相对没有不良后果的治疗方法。

③经巩膜的Nd：YAG激光睫状体光凝：目前已有非接触式经巩膜的Nd：YAG激光睫状体光凝（NCYC）和接触式经巩膜的Nd：YAG激光睫状体光凝（CYC）2种方式。高强度超声和眼内二氧化碳光凝也已用于破坏睫状突。超声治疗的成功率和并发症相似于睫状体冷冻治疗。现在尚无前瞻性、随机化和对比性的研究，比较不同睫状体破坏性治疗方法的治疗效果，似乎还没有一种技术相对于另外一种技术显出明显的优越性。一般认为，所有睫状体破坏性的治疗措施均应留作挽救患眼的最后一个尝试手段。根据有限的经验，CYC似乎是NVG睫状体破坏性治疗的首选措施。

（3）乙醇注射：对于晚期NVG的疼痛，局部联合使用阿托品和糖皮质激素，或采用睫状体冷冻治疗予以控制。另外，球后注射乙醇可以长期缓解疼痛，其主要并发症是暂时性的上睑下垂或眼外肌麻痹。在个别情况下，为解除顽固性疼痛而须做眼球摘除术。

希望通过大家的科学护理，使更多的患者能够早日康复。今天的查房到此结束，谢谢大家！

参考文献

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