角膜营养不良

查房内容：角膜营养不良患者的观察与护理

查房地点：眼科病区

参加人员：护士长、责任护士小冯、李护师、钟护师、王护士、宁护士、刘护士、1名实习同学

护士长：大家好！今天我们将对1例角膜营养不良的患者进行护理查房。首先我们先来了解一下什么是角膜营养不良。角膜营养不良为一组累及双眼、遗传性、进展性疾病，无炎症或角膜新生血管。除斑状角膜营养不良（常染色体隐性遗传）及栿型格子样角膜营养不良外，通常为常染色体显性遗传。下面我们来看一下角膜营养不良的分型。

1.前部角膜营养不良 分为3型。

（1）前部基底膜营养不良：裂隙灯后照法或宽裂隙光束测照，可见角膜上皮呈弥漫性灰色斑片、奶油样白色囊泡或细折光条纹，可出现疼痛性自发性角膜上皮糜烂，可导致视力下降，单眼复发。

（2）Meesmann角膜营养不良：少见，出生后几年内即可发现，但常无症状至中年。后照法可见分散细小的上皮囊泡弥漫分布于角膜，但是主要集中于睑裂区，通常不需治疗，如出现明显畏光或严重视力下降时，可佩戴绷带式软性角膜接触镜或采用浅层角膜切除术。

（3）Reis-Bucklers角膜营养不良：发病年龄早，角膜中央部位皮下见灰色网状混浊。复发性角膜糜烂伴眼痛较常见，角膜移植术可提高视力，但移植片上可再次出现角膜营养不良。对于某些病例，可行准分子激光治疗性角膜切除术（PTK）或表层角膜切除术。

2.角膜基质营养不良 若导致视力下降，采用角膜移植术或PTK有效。

（1）格子样角膜营养不良：分4型。Ⅰ型为经典型，即Biber-Haab-Dimmer病，常发生在10岁前，早期在裂隙灯下可见角膜上皮下细的格子状条纹，在条纹的边缘有点状混浊，随后可发生角膜中央的浅基层的雾状混浊，可见角膜新生血管。一般格子状混浊条纹不侵犯到角巩膜缘，角膜移植术或PTK术后3～5年易复发。Ⅱ型即Meretoja综合征，一般发病在30岁后，常伴有全身疾病，如皮肤神经系统、泪腺病变及全身动脉炎。格子状线条边界清楚，倾向于放射状排列，在角膜中周部最密集，大部分可达巩膜缘。栿型为发病常在50岁以上，格子条纹更粗、数量更多、更不透明，占据范围为角巩膜缘至角巩膜缘。Ⅳ型发病在40—50岁，没有全身合并症。常发生上皮剥脱，格子条纹在深层的条纹粗，而在浅基层的条纹短而细，占据范围几乎为角巩膜缘至角巩膜缘。

（2）颗粒状角膜营养不良：角膜中央前基质部可见白色颗粒（面包屑样混浊），其间有透明角膜分割，周边角膜不受累。角膜糜烂少见，也可在PTK或角膜移植术后3～5年复发。

（3）斑块状角膜营养不良：角膜基质层可见灰白色混浊斑，边界不清，病变从一侧角膜缘发展到另一侧角膜缘，病灶间基质弥漫性混浊，可波及角膜基质全层，在角膜中央以浅层受累为主，角膜周边深层受累多见，晚期常导致视力下降，有时出现复发性角膜糜烂。角膜移植术后多年可复发。

（4）施奈德结晶状角膜营养不良：角膜中央前部基质可见细小的黄白色结晶，晚期发展为中央角膜全基质层混浊，伴浓密的角膜环。由于本病与全身脂质异常相关，因此，需检测患者空腹血清胆固醇及三酰甘油水平。少数严重病例可有视力下降，需要角膜移植治疗。

3.角膜内皮营养不良

（1）富克斯（Fuchs）角膜内皮营养不良：角膜小滴，角膜基质水肿。双眼发病，但程度可不一致。存在角膜小滴，尚未发生角膜基质水肿，称为角膜内皮营养不良，经过数年可以发展为富克斯角膜内皮营养不良，角膜内皮表面可见色素沉着，上皮中央水肿，大泡形成，后弹力层皱褶；上皮下瘢痕形成。

（2）后部多形性角膜营养不良：后弹力层发生异常改变，可见线状排列或簇集小泡，灰色混浊或边缘不规则的扇贝形宽带状混浊。虹膜异常包括虹膜角膜粘连、瞳孔异位，可伴发角膜水肿，可发生青光眼。如发生角膜水肿，对症治疗角膜水肿，严重者可行角膜移植术。

（3）先天性遗传性角膜内皮营养不良：双眼角膜水肿，角膜直径正常，眼压正常，无角膜小滴。根据临床表现和遗传学可分为两类，①常染色体隐性遗传，出生时即发生，非进展性，伴眼球震颤，少见眼痛或畏光；②常染色体显性遗传，在儿童期发生，缓慢进展，无眼球震颤，常见眼痛、流泪、畏光等。

今天我们要查的是1位颗粒状角膜营养不良的患者。2d前我已请大家查阅病例以及相关资料，下面先请责任护士小冯简述一下患者病史。

责任护士小冯：宋某，男性，24岁。患者于2010年无明显诱因突然双眼视力下降、视物模糊，就诊于青岛眼科医院，予以滴眼液治疗（具体用药不详），治疗后未见明显好转。于威海海军404医院行PTK治疗，自述术后双眼视力曾有1.0，术后1年逐渐出现视物模糊，未予继续治疗。为进一步检查及治疗来我院就诊，门诊以双眼颗粒状角膜营养不良收入我科。

眼科检查：视力检查为右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4；左眼裸眼视力0.15，矫正视力0.4；双眼眼睑无水肿、下垂及闭合不全；眼球活动自如，无突出、内陷、震颤；结膜无充血水肿，无瘢痕、滤泡；巩膜无黄染，无结节；角膜浅层基质可见面包屑样混浊；前房常深，房水清，纹理清；无新生血管、色素外翻、结节；瞳孔圆，直径约3.0mm，直接对光反应灵敏，间接对光反应灵敏；隐约可见晶状体透明；隐约可见玻璃体透明；眼压为右眼11mm Hg，左眼10mm Hg。遵医嘱给予三级护理，普食，加替沙星眼用凝胶0.2g点左眼，3/d。病史汇报完毕。

护士长：通过责任护士的汇报，大家对病情有了大致的了解。这名患者属于颗粒状角膜营养不良，目前患者现存最主要的护理问题是什么呢？

责任护士小冯：从患者目前的症状及体征来看，是因视物模糊所致的视力下降，也因行PTK治疗为能提高视力而引起的患者焦虑。

钟护师：这名患者的首要问题是焦虑，因患者行PTK治疗，术后双眼视力曾有1.0，术后1年逐渐出现视物模糊，继而视力下降明显，在与患者进行交流的过程中，发现患者出现不同程度的焦虑现象。许多患者担心自己的视力不能恢复，产生自卑、疑虑的心理，对自己的前途丧失信心。若患者长期处于此状态，可引起机体的神经内分泌功能失调，进而影响免疫系统的功能，最终干扰疾病的恢复。

护士长：好，我们找到患者的问题所在，那么我们该如何解决患者的焦虑情绪呢？

责任护士小冯：①向患者介绍负责医师、护士、同室病友，介绍病房环境、设施及有关规章制度。②主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足及需要给他们以良好的精神支持。③引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计其焦虑的程度，对患者进行心理指导，使患者确信通过治疗视力能得到一定的恢复，应积极配合治疗。④鼓励患者提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，介绍有关该疾病的基本知识、治疗方法和治疗效果，使患者了解疾病的转归，以减轻对预后的担忧，并列举一些成功的病例，激励患者增强战胜疾病的信心。术前由医师向患者解释有关手术的性质、手术方式、麻醉方式及在康复阶段的预期恢复时间和可能出现的受限情况等，让患者消除恐惧、紧张情绪和顾虑，使患者在最佳心理状态下接受手术，配合治疗。

护士长：说得很详细，在做心理护理过程中，要注意说话的方式和表情，这类患者自尊心极强，不恰当的语言表达会失去说服力和患者的信任，我们除了给予患者心理护理，采取一些措施建立良好的护患关系，减轻环境陌生和医源性因素使患者愉快接受治疗和护理，也有利于我们的工作开展，那还与哪些因素有关呢？

李护师：知识缺乏，患者缺乏角膜营养不良的相关知识。

护士长：那好，你再说一下都向患者讲解哪些有关疾病方面的知识？

李护师：向患者讲解角膜营养不良的疾病知识及发病原因、手术方式、术前准备、术中配合以及术后早期和晚期的注意事项，解释各项治疗和护理的意义，耐心解答患者的疑问，使其熟练掌握相关知识。

护士长：那这个患者术后我们应该注意哪些？

王护士：密切观察术眼情况，包括：①敷料的分泌物；②眼睑肿胀、充血的程度；③角膜上皮的情况，有无缺损；④角膜水肿的情况；⑤点眼药时要严格无菌操作，动作轻柔，避免按压眼球。

护士长：很好，其他人还有补充吗？比如如何向患者交代出院后注意事项？

宁护士：嘱患者按医师交代的时间来院复查，如出现眼胀、眼痛、发痒等症状或伴头痛时，须及时就诊；坚持遵医嘱用药，交代用药注意事项，尤其是激素用药一定严格按照医嘱的时间点药，同时教会患者家属正确的点眼药方法，不可用力揉眼，若有眼胀及视力下降要及时就诊。其次注意避免眼部碰伤，教会患者行走方式，可将前臂先伸出，低头或戴有沿的帽子，以免碰撞术眼。精神上保持良好的心态，饮食上给予高蛋白、高维生素食物，嘱患者多进食新鲜蔬菜、水果，勿食辛辣等刺激性强的食物，保持大便通畅。术后建立随访登记卡，出院后1周要到医院复查视力、眼压；1个月复查视力、眼压，注意有无角膜溶解、漏水等并发症发生；3个月复查视力、眼压、视野；以后每隔6个月随访观察1次，如眼部有不适，随时就诊。

护士长：非常好，大家今天结合宋某的病例，对角膜营养不良的观察与护理进行了积极的讨论，谁再来说一下角膜营养不良的术后并发症呢？

李护师：我来说吧。

1.角膜组织溶解 是手术后常见的重要并发症之一，晚期可以导致房水渗漏、植入物移位、眼内炎等。因此，手术后要常规使用抗生素眼液，防止感染。皮质类固醇激素应在医师指导下应用，因为虽然它可以抑制炎症，但长期应用易发生组织溶解和感染的并发症。术后要保持眼部敷料的干燥，每日更换；术后1d开放点眼，妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，每晚涂妥布霉素地塞米松眼膏，注意勿用硬物擦伤镜柱表面；注意眼部分泌物的性质，如分泌物较多且发现分泌物颜色和气味较平时不同应留取标本送检并告知医师。

2.手术后青光眼 房角组织结构的破坏、炎症和不恰当的使用激素类药物，增加了青光眼发生的危险性，术后应定期观察眼压，并记录。另外，经常询问患者的自我症状，如有无头痛、眼胀、眼痛、恶心、呕吐等情况，及时发现并处理。可遵医嘱给予醋氮酰胺口服，也可用20%甘露醇静脉滴注，同时嘱患者每次饮水量不超过400ml，以防血容量突然增加引起眼压升高。

护士长：通过对角膜营养的护理查房，使我们对此病有了更加全面系统的认知，护理的重点放在心理支持和针对患者知识缺乏所相应的健康宣教上，希望通过大家的科学护理，使更多的患者能够早日康复。今天的查房到此结束，谢谢大家！

参考文献

[1] 毛文书，孙信孚.眼科学.3版.北京：人民卫生出版社，1990.

[2] 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学.2版.北京：人民卫生出版社，1999.

[3] 郑一宁，吴欣娟，丁炎明.实用眼科护理及技术.北京：科学出版社，2008.

[4] 王瑛.眼科护理教学查房.北京：人民军医出版社，2010.

[5] 徐亮.同仁眼科手册.北京：科学出版社，2012.