角膜白斑化学伤

查房内容：角膜白斑化学伤患者围术期的观察与护理

查房地点：眼科病区

参加人员：护士长、责任护士小张、邓护师、钟护师、白护师，刘护士、单护士、进修护士小果、实习护士小王

护士长：大家好！今天我们将对1例角膜白斑化学伤患者围术期的观察与护理进行护理查房。角膜白斑是炎症、外伤、先天异常、营养不良等角膜病变的严重后遗症，它会使视力下降，以致失明。角膜混浊导致失明的患者大多数可以通过穿透性角膜移植达到提高视力的目的，但仍有部分患者不适合行光学性角膜移植术，或无法达到较长期的视力恢复和保持，如严重化学烧伤、热烧伤引起的严重角膜瘢痕血管化，完全闭锁性睑球粘连、多次角膜移植排斥、严重眼干燥症等。今天我们所要查的患者是1例化学伤后致角膜白斑，针对该患者的治疗进行护理查房。2d前我已请大家查阅病例以及相关资料，下面先请责任护士小张简述一下患者病史。

责任护士小张：王某，男性，43岁。患者于2009年11月8日工作时，因装有碱液的管子破裂溅入双眼内，立即去当地医院进行处理，给予维生素C冲洗等治疗，效果不佳，遂于受伤后1个月于当地某医院行右眼羊膜移植治疗。9个月后于某医院就诊行右眼板层角膜移植治疗。后因角膜穿孔于2011年4月13日于某医院就诊再次行右眼板层角膜移植治疗，术后角膜变白。现为进一步检查及治疗来我院就诊，门诊以“左眼碱烧伤、左眼角膜白斑”收入我科。

眼科检查：视力检查为右眼无光感，左眼视力手动/50cm，光定位准确。双眼角膜白斑，表面结膜化（右眼结膜增厚），见新生血管翳长入。右眼眼压Tn，左眼眼压T＋1。眼球活动自如，无突出、内陷、震颤，结膜混合充血，余眼内结构窥不清。患者入院后完善相关检查，于2013年6月4日在局部麻醉下行左眼人工角膜植入术，术后给予抗炎、降眼压治疗。病史汇报完毕。

护士长：通过责任护士的汇报，大家对病情有了大致的了解；那么，针对该患者的手术方式是人工角膜植入术，下面请邓护师简单为大家讲解人工角膜。

邓护师：人工角膜是用来代替病变角膜，发挥其光学作用的人工装置，为良性黏膜类天疱疮、史蒂芬斯-约翰逊（Stevens-Johnson）综合征、多次角膜移植失败、严重眼干燥症及化学烧伤等传统手术无法治疗的患者提供了复明希望。人工角膜是用医用高分子材料制成的类似人体角膜的产品，人工角膜一般包括光学镜柱和周边支架两部分。光学镜柱是用光学特性优良、物理化学性质稳定的透明材料制成，用以替代病变后阻碍眼球光学通路的混浊角膜；周边支架相当于连接光学镜柱和周边组织的桥梁，故而要求具有良好的组织相容性。目前人工角膜仅适用于各种严重角膜疾病后的双目失明，特别是严重的化学烧伤引起的全部角膜白斑和多次角膜移植术失败无法再做其他手术者。

护士长：好的，通过邓护师的讲解我们初步了解了人工角膜，那么人工角膜的适应证是什么呢？

刘护士：由于人工角膜种类不同，目前尚无统一的人工角膜适应证，公认的适应证应满足下列条件：①双眼盲（手动或更差）；②严重角膜病变，角膜厚、血管多或严重眼干燥，角膜移植无法成功；③视网膜功能好；④眼压正常或青光眼控制；⑤眼部无明显活动炎性反应；⑥最好为成年人，能定期随访；⑦了解人工角膜危险性和并发症。

实习护士小王：通过刘教员的讲解我明白了人工角膜的适应证，那人工角膜的并发症都有哪些呢？

钟护师：我来说说人工角膜的并发症吧。

1.角膜组织溶解 是手术后常见的重要并发症之一，晚期可以导致房水渗漏、植入物移位、眼内炎等。因此，手术后要常规使用抗生素眼液，防止感染。皮质类固醇激素应在医师指导下应用，因为虽然它可以抑制炎症，但长期应用易发生组织溶解和感染等并发症。术后要保持眼部敷料的干燥，每日更换；术后1d开放点眼，妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，每晚涂妥布霉素地塞米松眼膏，注意勿用硬物擦伤镜柱表面；注意眼部分泌物的性质，如分泌物较多且发现分泌物颜色和气味较平时不同应留取标本送检并告知医师。

2.手术后青光眼 房角组织结构的破坏，炎症和不恰当的使用激素类药物，增加了青光眼发生的危险性。术后应定期观察眼压，并记录；另外，经常询问患者的自我症状，如有无头痛、眼胀、眼痛、恶心、呕吐等情况，及时发现并处理。可遵医嘱给予醋氮酰胺口服，也可用20%甘露醇静脉滴注，同时嘱患者每次饮水量不超过400ml，以防血容量突然增加引起眼压升高。

3.人工角膜前膜形成 是常见并发症之一，其对视力的影响多为暂时性，经治疗后多可好转。形成原因主要是周围组织对人工角膜镜柱的异物性刺激发生反应性增生，另一个原因是镜柱露出眼表高度较低。对反应性增生程度轻者用抗生素眼液冲洗，或用棉签蘸食用醋轻轻擦拭。告知患者人工角膜前膜的形成是术后常见现象，对于人工角膜稳定性反而是有利的，且经治疗后多可好转，不会影响视力。对于反应性增生程度较重者，告诉患者通过眼前节激光或手术治疗可恢复视功能。医护人员向患者讲解手术剥离的方法、过程及必要性。对术后患者密切观察术眼有无干燥、胀痛、异物感，遵医嘱滴人工泪液。保持眼部湿润状态，促进角膜上皮修复，稳定人工角膜。

4.感染性眼内炎 是一种非常严重的并发症，炎症反应迅速累及眼内组织和液体，主要由细菌或真菌感染所致。术后严密观察术眼敷料有无污染、渗血、渗液，有无眼部红肿疼痛、分泌物增多等异常情况。

护士长：钟护师对人工角膜的并发症进行了详细讲解，那么针对这些并发症的问题，我们如何给患者做健康宣教呢？

单护士：首先告知并指导患者及家属采取正确的滴眼液方法，不可用力揉眼，若有眼胀及视力下降要及时就诊。其次注意避免眼部碰伤，教会患者行走方式，可将前臂先伸出，低头，或戴有檐的帽子，以免碰撞术眼。精神上保持良好的心态。饮食上给予高蛋白、高维生素食物，嘱患者多进食新鲜蔬菜、水果，勿食辛辣等刺激性强的食物，保持大便通畅。术后建立随访登记卡，出院后1周要到医院复查视力、眼压。1个月复查视力、眼压，注意有无角膜溶解、漏水等并发症发生；3个月复查视力、眼压、视野；以后每隔6个月随访观察1次，如眼部有不适，随时就诊。

护士长：我们了解了人工角膜的相关知识，那么针对该患者最主要的护理问题是什么呢？

责任护士小张：我认为目前该患者最主要的护理问题是焦虑。

白护师：这名患者的首要问题是焦虑，对于如何评估患者的焦虑程度是很有必要的，张护士你能给我们介绍一下你是如何评价患者王某的焦虑程度的吗？

责任护士小张：我用的是一种分析患者主观症状相当简便的临床工具，即由华裔教授Zung编制（1971年）的焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）。SAS含有20个项目，SAS采用4级评分，主要评定症状出现的频度。其标准为：“1”表示没有或很少时间有；“2”表示有时有；“3”表示大部分时间有；“4”表示绝大部分或全部时间都有。按照我中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。结合王某的年龄、文化程度以及配合程度等因素综合考虑后，我认为王某的焦虑程度为重度焦虑。

护士长：好的，小张护士把焦虑评估方法做了详细的解释。我们通过了解，知道患者双目失明，多次手术，且该患者失明前是家里主要经济支柱，心理压力及负担都比较重，对手术的预后非常担忧，那么针对这些问题，我们该如何缓解患者的焦虑？

钟护师：针对患者的焦虑我们护理上应在接诊患者时要热心，尽可能了解患者的一般情况，针对患者的性格特点采取相应的交流方式，与患者加强沟通，消除患者陌生感，主动了解和观察患者的各种生活需求，及时给予帮助，满足其需要。了解患者的家庭成员情况，鼓励家属及朋友多与患者沟通交流，消除患者焦虑不安的情绪，帮助患者共渡难关。鼓励患者提出相关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明。介绍有关疾病的基本知识、治疗方法和治疗效果，使患者了解疾病的转归，以减轻对预后的担忧，并列举一些成功的病例，激励患者增强战胜疾病的信心。术前由医师向患者解释有关手术的性质、手术方式、麻醉方式及在康复阶段的预期恢复时间和可能出现的受限情况等，让患者消除恐惧、紧张情绪和顾虑，使患者在最佳心理状态下接受手术，配合治疗。

实习护士小王：护士长，该患者是眼部化学伤，那眼部化学伤我们该如何急救呢？

护士长：这个问题提得很好，下面请我们的进修护士给大家讲讲如何急救。

进修护士小果：及早彻底冲洗是减少眼部组织损伤最重要的急救措施。眼化学烧伤后立即用清水或生理盐水反复冲洗，必须争分夺秒，可就地取材，如井水、自来水、河水等，冲洗时间不少于15min。冲洗时要打开眼睑，指导患者眼球向各个方向转动，尽量减少致伤物残留，最好将整个面部浸泡在清洁的水盆中，指导患者将眼睑分开，充分暴露上下穹窿部，上下左右转动眼球，进行彻底冲洗。仔细检查穹窿部有无残留化学物质，保证结膜囊内残留致伤物彻底清除干净。冲洗时严格无菌操作，动作要轻柔、准确。若为双眼伤，患者取仰卧位或坐位，棉球堵塞耳道，以防止冲洗液流入耳内；若为单眼伤，患者可将头部偏向患侧，防止冲洗液流入健侧眼内。冲洗后立即送往医院做进一步处理。

护士长：非常好，今天通过结合王某病例的讨论，让我们认识到人工角膜给各种严重角膜疾病后的双目失明，特别是严重的化学伤引起的全部角膜白斑和多次角膜移植术失败无法再做其他手术患者带来最后一线希望与光明，使患者重新回归社会和家庭。同时恰当选择手术适应证，正确施行手术，术后密切观察与护理，及时处理并发症，是获得良好手术效果的重要保证。另外，通过大家的讨论，我们也学到了如何在第一现场对眼化学伤的急救常识。希望通过大家的讨论，让我们更好地理解该病的相关知识，能最大限度服务临床，使更多的患者能够早日康复，重见光明。今天的查房到此结束，谢谢大家！

参考文献

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